悪心

🧠 全体像：悪心は「吐きそうな不快感」で、嘔吐と連続した現象だが同じではない。悪心だけで嘔吐しないことも、嘔吐が先行することもある。臨床的に重要なのは、悪心が消化管の問題とは限らない点である。入力経路は4つ（化学受容器引金帯chemoreceptor trigger zone (CTZ)化学受容器引金帯（chemoreceptor trigger zone (CTZ)）chemoreceptor trigger zone (CTZ)（化学受容器引金帯）・消化管迷走神経gastrointestinal vagal afferent消化管迷走神経（gastrointestinal vagal afferent）gastrointestinal vagal afferent（消化管迷走神経）・前庭・大脳皮質）あり、どの経路から来ているかで効く制吐薬 antiemetics 制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬） が変わる。だから悪心の評価は「胃腸を診る」ではなく「どの経路が刺激されているか」を問うところから始まる。

悪心と嘔吐の関係

⭐ 悪心を伴わない突然の嘔吐は、消化管より頭蓋内圧亢進を疑う所見である。悪心という前駆がないことが手掛かりになる。

4つの入力経路

⭐ どの経路から来ているかで、選ぶ制吐薬 antiemetics 制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬） が決まる。悪心の評価はこの4分類が骨格になる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemoreceptor trigger zone (CTZ)'>化学受容器引金帯</span><br>血中の薬物・毒素・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolite'>代謝産物</span>"] --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vomiting center'>嘔吐中枢</span>"]
    B["消化管の迷走神経<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal irritation'>粘膜刺激</span>・伸展・炎症"] --> E
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vestibular system'>前庭系</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='swaying (postural instability)'>動揺</span>・回転・内耳障害"] --> E
    D["大脳皮質<br>不安・疼痛・視覚嗅覚・記憶"] --> E
    E --> F["悪心の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='awareness (subjective)'>自覚</span>"]
    E --> G["嘔吐運動"]

💡 制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） が受容体別に分類されているのは、この経路の違いに対応するためである。前庭由来の悪心に5-HT3拮抗薬 5-HT3 antagonist 5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist） 5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） が効きにくく、抗ヒスタミン薬・抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） が効くのは、経路と受容体が対応しているからである。

見逃してはいけない悪心

⚠️ 悪心は非特異的な症状で、緊急疾患の初期症状としてしばしば現れる。「胃腸炎だろう」と決めるのは他を除外してからにする。

⚠️ 下壁心筋梗塞inferior myocardial infarction 下壁心筋梗塞（inferior myocardial infarction）inferior myocardial infarction（下壁心筋梗塞） の悪心・嘔吐を胃腸症状と誤らない。 悪心が主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） の高齢者では、心電図を撮る閾値を下げる。

💡 薬剤性の悪心は「開始・増量の時期に集中する」ものが多く、投与を止めずに対処できる。 プロスタサイクリン類似薬prostacyclin analogue プロスタサイクリン類似薬（prostacyclin analogue）prostacyclin analogue（プロスタサイクリン類似薬） の静注イロプロストiloprostイロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト）では、英国の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） が悪心・嘔吐を頭痛・顔面紅潮facial flushing顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮）・多汗とともに発現率10%以上 very common以上（very common） very common（以上）に置き、これらが治療開始時に忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） 量を決める増量の過程で起こりやすく通常は減量で消失するとして、悪心が出たら注入速度を落とすよう定めている¹。MC4R作動薬MC4R agonist MC4R作動薬（MC4R agonist）MC4R agonist（MC4R作動薬） のセトメラノチドsetmelanotideセトメラノチド（setmelanotide）setmelanotide（セトメラノチド）でも、EUEU（European Union）の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） が悪心を36%（very common）とし、治療開始時（最初の1か月以内）に生じ、軽度で投与中止には至らず一過性であったと述べている²。⭐ 薬剤歴を聞くときは「何を飲んでいるか」だけでなく「いつ始めた・いつ増やしたか」まで聞く——この2剤はどちらも、開始・増量との時間的一致が薬剤性を疑う最大の手掛かりになる。

評価の進め方

flowchart TD
    A["悪心の訴え"] --> B{"緊急疾患の徴候があるか"}
    B -->|"あり"| C["その病態の評価を優先"]
    B -->|"なし"| D["経過：急性か慢性か・反復性か"]
    D --> E["随伴症状：腹痛・頭痛・めまい<br>胸痛・発熱・下痢"]
    E --> F["薬剤歴と開始時期・妊娠の可能性"]
    F --> G{"どの入力経路が疑われるか"}
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemoreceptor trigger zone (CTZ)'>化学受容器引金帯</span>"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='causative agent'>原因物質</span>の除去<br>D2・5-HT3・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='NK1 receptor antagonist'>NK1拮抗薬</span>"]
    G -->|"消化管"| I["閉塞・炎症の評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='5-HT3 antagonist'>5-HT3拮抗薬</span>・運動促進薬"]
    G -->|"前庭"| J["H1・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anticholinergics'>抗コリン薬</span>"]
    G -->|"大脳"| K["不安・疼痛への対応"]

制吐薬を使うときの注意

⚠️ 制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） で症状を消す前に、原因の評価を終える。 腸閉塞に運動促進薬を使うと穿孔リスクがあり、頭蓋内圧亢進を制吐薬 antiemetics 制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬） で覆い隠すと診断が遅れる。

⚠️ D2受容体拮抗薬（メトクロプラミドmetoclopramide メトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド） など）は錐体外路症状 extrapyramidal symptoms (EPS) 錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)） extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状） を起こす。若年者と高齢者で特に注意し、漫然と続けない。5-HT3拮抗薬5-HT3 antagonist 5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist）5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） はQT延長と便秘を起こす。

まとめ

• 悪心は主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な不快感で、嘔吐とは連続するが同一ではない。
• 入力経路は化学受容器引金帯 chemoreceptor trigger zone (CTZ)化学受容器引金帯（chemoreceptor trigger zone (CTZ)） chemoreceptor trigger zone (CTZ)（化学受容器引金帯）・消化管迷走神経gastrointestinal vagal afferent消化管迷走神経（gastrointestinal vagal afferent）gastrointestinal vagal afferent（消化管迷走神経）・前庭・大脳皮質の4つで、経路により効く制吐薬 antiemetics 制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬） が異なる。
• 悪心を伴わない嘔吐は頭蓋内圧亢進を示唆する。
• 下壁心筋梗塞inferior myocardial infarction下壁心筋梗塞（inferior myocardial infarction）inferior myocardial infarction（下壁心筋梗塞）、DKA、頭蓋内圧亢進、高Ca血症、妊娠は悪心が前面に出ることがある。
• 制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） で症状を消す前に原因評価を終える。腸閉塞への運動促進薬は禁忌となりうる。