悪心

🧠 全体像：悪心は「吐きそうな不快感」で、嘔吐と連続した現象だが同じではない。悪心だけで嘔吐しないことも、嘔吐が先行することもある。臨床的に重要なのは、悪心が消化管の問題とは限らない点である。入力経路は4つ（化学受容器引金帯chemoreceptor trigger zone (CTZ)化学受容器引金帯（chemoreceptor trigger zone (CTZ)）chemoreceptor trigger zone (CTZ)（化学受容器引金帯）・消化管迷走神経gastrointestinal vagal afferent消化管迷走神経（gastrointestinal vagal afferent）gastrointestinal vagal afferent（消化管迷走神経）・前庭・大脳皮質）あり、どの経路から来ているかで効く制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）が変わる。だから悪心の評価は「胃腸を診る」ではなく「どの経路が刺激されているか」を問うところから始まる。

悪心と嘔吐の関係

⭐ 悪心を伴わない突然の嘔吐は、消化管より頭蓋内圧亢進を疑う所見である。悪心という前駆がないことが手掛かりになる。

4つの入力経路

⭐ どの経路から来ているかで、選ぶ制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）が決まる。悪心の評価はこの4分類が骨格になる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemoreceptor trigger zone (CTZ)'>化学受容器引金帯</span><br>血中の薬物・毒素・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolite'>代謝産物</span>"] --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vomiting center'>嘔吐中枢</span>"]
    B["消化管の迷走神経<br>粘膜刺激・伸展・炎症"] --> E
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vestibular system'>前庭系</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='swaying (postural instability)'>動揺</span>・回転・内耳障害"] --> E
    D["大脳皮質<br>不安・疼痛・視覚嗅覚・記憶"] --> E
    E --> F["悪心の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='awareness (subjective)'>自覚</span>"]
    E --> G["嘔吐運動"]

💡 制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）が受容体別に分類されているのは、この経路の違いに対応するためである。前庭由来の悪心に5-HT3拮抗薬5-HT3 antagonist5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist）5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬）が効きにくく、抗ヒスタミン薬・抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）が効くのは、経路と受容体が対応しているからである。

見逃してはいけない悪心

⚠️ 悪心は非特異的な症状で、緊急疾患の初期症状としてしばしば現れる。「胃腸炎だろう」と決めるのは他を除外してからにする。

⚠️ 下壁心筋梗塞inferior myocardial infarction下壁心筋梗塞（inferior myocardial infarction）inferior myocardial infarction（下壁心筋梗塞）の悪心・嘔吐を胃腸症状と誤らない。 悪心が主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）の高齢者では、心電図を撮る閾値を下げる。

評価の進め方

flowchart TD
    A["悪心の訴え"] --> B{"緊急疾患の徴候があるか"}
    B -->|"あり"| C["その病態の評価を優先"]
    B -->|"なし"| D["経過：急性か慢性か・反復性か"]
    D --> E["随伴症状：腹痛・頭痛・めまい<br>胸痛・発熱・下痢"]
    E --> F["薬剤歴と開始時期・妊娠の可能性"]
    F --> G{"どの入力経路が疑われるか"}
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemoreceptor trigger zone (CTZ)'>化学受容器引金帯</span>"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='causative agent'>原因物質</span>の除去<br>D2・5-HT3・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='NK1 receptor antagonist'>NK1拮抗薬</span>"]
    G -->|"消化管"| I["閉塞・炎症の評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='5-HT3 antagonist'>5-HT3拮抗薬</span>・運動促進薬"]
    G -->|"前庭"| J["H1・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anticholinergics'>抗コリン薬</span>"]
    G -->|"大脳"| K["不安・疼痛への対応"]

制吐薬を使うときの注意

⚠️ 制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）で症状を消す前に、原因の評価を終える。 腸閉塞に運動促進薬を使うと穿孔リスクがあり、頭蓋内圧亢進を制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）で覆い隠すと診断が遅れる。

⚠️ D2受容体拮抗薬（メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）など）は錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS)錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状）を起こす。若年者と高齢者で特に注意し、漫然と続けない。5-HT3拮抗薬5-HT3 antagonist5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist）5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬）はQT延長と便秘を起こす。

まとめ

• 悪心は主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）な不快感で、嘔吐とは連続するが同一ではない。
• 入力経路は化学受容器引金帯chemoreceptor trigger zone (CTZ)化学受容器引金帯（chemoreceptor trigger zone (CTZ)）chemoreceptor trigger zone (CTZ)（化学受容器引金帯）・消化管迷走神経gastrointestinal vagal afferent消化管迷走神経（gastrointestinal vagal afferent）gastrointestinal vagal afferent（消化管迷走神経）・前庭・大脳皮質の4つで、経路により効く制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）が異なる。
• 悪心を伴わない嘔吐は頭蓋内圧亢進を示唆する。
• 下壁心筋梗塞inferior myocardial infarction下壁心筋梗塞（inferior myocardial infarction）inferior myocardial infarction（下壁心筋梗塞）、DKA、頭蓋内圧亢進、高Ca血症、妊娠は悪心が前面に出ることがある。
• 制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）で症状を消す前に原因評価を終える。腸閉塞への運動促進薬は禁忌となりうる。