精巣捻転・卵巣捻転

🧠 全体像：精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）と卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）は、どちらも「精索・卵巣支持組織の捻れ→静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）・浮腫→動脈血流の圧迫→虚血→壊死」という同じ因果の連鎖をたどる外科的緊急症である。違うのは解剖（精索1本の単純な軸 vs 卵巣・卵管という二重血管支配dual blood supply二重血管支配（dual blood supply）dual blood supply（二重血管支配）の複雑な茎）と好発年齢・臨床対応の細部だけで、学習の幹は共通している。両者に共通する最大の原則は「疑ったら、確定診断のための画像検査に時間を浪費せず、外科（泌尿器科／婦人科）へ直行させる」ことであり、精巣は虚血が進めば壊死・摘除に、卵巣は虚血が進めば機能廃絶に至る「時間との勝負」である。もう一つの対比軸は治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）：精巣は温存不能なら摘除するが、卵巣は外観が黒色・壊死様でも脱捻転detorsion脱捻転（detorsion）detorsion（脱捻転）を優先し温存を試みるという非対称性を持つ。

概要

精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）は精索が捻れて精巣への血流が絞扼される泌尿器科的緊急症、卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）は卵巣・卵管が支持靭帯と血管茎vascular pedicle血管茎（vascular pedicle）vascular pedicle（血管茎）を軸に捻れる婦人科的緊急症である。両者とも急性陰嚢痛acute scrotal pain急性陰嚢痛（acute scrotal pain）acute scrotal pain（急性陰嚢痛）・急性下腹部痛の鑑別の最上位upper上位（upper）upper（上位）に置くべき疾患であり、確定診断（画像検査）を待たずに外科的評価へつなぐことが予後を決める。

• 精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）：新生児期neonatal period新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期）と思春期（10〜14歳）に二峰性に好発する。
• 卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）：小児から思春期・生殖年齢まで幅広く起こり、卵巣腫瘤（特に成熟嚢胞性奇形腫mature cystic teratoma (dermoid cyst)成熟嚢胞性奇形腫（mature cystic teratoma (dermoid cyst)）mature cystic teratoma (dermoid cyst)（成熟嚢胞性奇形腫）など）を伴うことが多いが、小児では正常卵巣の捻転も少なくない。

⚠️ どちらも「画像検査で確定してから専門科へ紹介する」という順序を踏むと、待機elective待機（elective）elective（待機）している間に虚血が進行し温存の機会を失う。臨床的疑いが十分に高ければ、画像検査の結果を待たずに直ちに専門科（泌尿器科／婦人科）へコンサルトするのが両疾患に共通する最重要原則である。

精巣捻転

病態

陰嚢内で精索が捻れ、まず静脈還流が障害されてうっ血・浮腫が生じ、浮腫の増悪がやがて動脈血流を圧迫して虚血に至る。捻転の型は年齢層で異なる。

flowchart TD
    A["精索の捻転（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tunica vaginalis'>鞘膜</span>外型：周産期／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tunica vaginalis'>鞘膜</span>内型：bell-clapper変形を背景に思春期）"] --> B["精索内静脈の還流障害"]
    B --> C["精巣のうっ血・浮腫が進行"]
    C --> D["浮腫増悪により精索内動脈が圧迫される"]
    D --> E["精巣実質の虚血"]
    E --> F{"発症からの時間"}
    F -->|"6時間以内"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='testicular salvage rate'>精巣温存率</span>が最も高い（目安90%以上）：golden window"]
    F -->|"12〜24時間"| H["温存率が急速に低下（目安で数十%程度まで）"]
    F -->|"24時間超"| I["温存率はさらに低下するが、ゼロではない（症例により10〜20%程度の温存例も報告される）"]
    I --> J["虚血非可逆化・精巣壊死"]

💡 「6時間」「24時間」という数字は覚えやすい目安として重要だが、実際の温存率は連続的に低下していくのであって、24時間を境に急に「治療してもムダ」になるわけではない。24時間を超えても一定割合で温存例が報告されており、時間が経過していることを理由に手術適応そのものを諦めてはならない。

臨床像

• 突然発症の激しい片側陰嚢痛・下腹部への放散痛radiating pain放散痛（radiating pain）radiating pain（放散痛）。悪心・嘔吐を伴うことが多い。
• 発熱は伴わないことが多い（発熱があれば精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）・精巣炎Orchitis精巣炎（Orchitis）Orchitis（精巣炎）など他疾患をより疑わせる）。
• 高位high高位（high）high（高位）・横位transverse lie横位（transverse lie）transverse lie（横位）精巣（精索短縮spermatic cord shortening精索短縮（spermatic cord shortening）spermatic cord shortening（精索短縮）により精巣が挙上し横向きになる）。
• 精巣挙筋反射の消失absent cremasteric reflex精巣挙筋反射の消失（absent cremasteric reflex）absent cremasteric reflex（精巣挙筋反射の消失）：感度は高いが特異度は限定的で、これ単独で確定・除外はできない。
• Prehn徴候Prehn signPrehn徴候（Prehn sign）Prehn sign（Prehn徴候）（精巣を持ち上げて疼痛が軽減するか＝精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）を示唆する所見とされる）は感度・特異度がともに不十分であり、陽性・陰性いずれでも捻転を除外する根拠にしてはならない。
• 新生児では疼痛を訴えられず、無痛性の硬い陰嚢腫瘤scrotal mass陰嚢腫瘤（scrotal mass）scrotal mass（陰嚢腫瘤）や陰嚢皮膚の変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）として偶然chance偶然（chance）chance（偶然）発見されることがある（分娩前後に発症している例が多い）。

⚠️ Prehn徴候Prehn signPrehn徴候（Prehn sign）Prehn sign（Prehn徴候）や精巣挙筋反射cremasteric reflex精巣挙筋反射（cremasteric reflex）cremasteric reflex（精巣挙筋反射）は、教科書的には精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）と精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）の鑑別に使われるが、いずれも精度が不十分である。これらの所見だけで捻転を除外し帰宅させることは危険であり、臨床的疑いが残れば画像・専門科評価を進める。

診断

• 臨床診断が中心。身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）で高位high高位（high）high（高位）・横位transverse lie横位（transverse lie）transverse lie（横位）精巣、腫脹・圧痛、精巣挙筋反射cremasteric reflex精巣挙筋反射（cremasteric reflex）cremasteric reflex（精巣挙筋反射）消失を確認する。
• TWISTスコアTesticular Workup for Ischemia and Suspected Torsion scoreTWISTスコア（Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score）Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score（TWISTスコア）（Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion）：身体所見のみで捻転の可能性を層別化する7点満点のスコアで、画像検査前のトリアージtriageトリアージ（triage）triage（トリアージ）に用いる。

代表的な層別化（Barbosa分類Barbosa classificationBarbosa分類（Barbosa classification）Barbosa classification（Barbosa分類））は0〜2点：低リスク、3〜4点：中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）、5〜7点：高リスクで、検証研究によって用いるカットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）には多少のばらつきがある（例：0点未満／6点以上で三分する報告もある）が、原則は共通している。低リスク群は捻転の陰性的中率negative predictive value, NPV陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率）がほぼ100%に近く、高リスク群（5〜7点）は陽性的中率positive predictive value陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率）が90〜100%に達するため、高リスクと判定されればドプラUSDoppler ultrasonographyドプラUS（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラUS）の結果を待たずに直ちに外科的評価へ進めるという運用が検証研究の蓄積によって支持されている。EAU/ESPU（欧州泌尿器科学会・欧州小児泌尿器科学会）小児泌尿器科ガイドラインもTWISTスコアTesticular Workup for Ischemia and Suspected Torsion scoreTWISTスコア（Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score）Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score（TWISTスコア）を診断を効率化する補助ツールとして位置づけているが、スコア単独で捻転を確定・除外できるものではないと明記しており、臨床的疑いが強い場合は画像結果を待たずに緊急手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）評価へ進むべきという原則そのものが優先される。中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）群は緊急でドプラUSDoppler ultrasonographyドプラUS（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラUS）を追加して判断する。

• ドプラUSDoppler ultrasonographyドプラUS（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラUS）（超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査））：現行ガイドラインで推奨される第一選択の画像検査。動脈血流の低下・消失、精索の渦巻き徴候whirlpool sign渦巻き徴候（whirlpool sign）whirlpool sign（渦巻き徴候）、精巣腫大・不均一化を評価する。血流が残存していても捻転（特に不完全捻転・間欠的捻転intermittent torsion間欠的捻転（intermittent torsion）intermittent torsion（間欠的捻転））を否定できない。
• 精巣シンチグラフィtesticular scintigraphy精巣シンチグラフィ（testicular scintigraphy）testicular scintigraphy（精巣シンチグラフィ）：灌注の有無を評価できるが施行に時間を要し、現在ではドプラUSDoppler ultrasonographyドプラUS（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラUS）が広く利用可能なため第一選択ではなく、限られた施設・非典型例に限られる二次的な検査という位置づけである。
• 血液検査（白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）を伴うことがある）は診断の補助にとどまり、除外には使えない。

⭐ 精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）の診断は、画像検査で「確定」してから動くものではない。TWISTスコアTesticular Workup for Ischemia and Suspected Torsion scoreTWISTスコア（Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score）Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score（TWISTスコア）で高リスクと判定される、あるいは臨床的疑いが強い時点で、画像結果を待たずに泌尿器科へ直ちにコンサルトすることが最優先される。「疑ったら画像より先に電話する」という順序を徹底する。

治療

• 診察・搬送を待つ間の除痛pain relief (analgesia)除痛（pain relief (analgesia)）pain relief (analgesia)（除痛）として、フェンタニルfentanylフェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル）などの短時間作用性オピオイドやケトロラクketorolacケトロラク（ketorolac）ketorolac（ケトロラク）などのNSAIDsを用いてよい。十分な除痛pain relief (analgesia)除痛（pain relief (analgesia)）pain relief (analgesia)（除痛）を優先し、鎮痛が診察所見を隠すことを過度に恐れて治療を遅らせない。
• 用手的整復manual detorsion用手的整復（manual detorsion）manual detorsion（用手的整復）：手術までの橋渡し（除痛pain relief (analgesia)除痛（pain relief (analgesia)）pain relief (analgesia)（除痛）・虚血時間の短縮目的）として試みてよいが、成功しても精索固定術orchiopexy精索固定術（orchiopexy）orchiopexy（精索固定術）という定型手術が別途必要であり、手術そのものを遅らせる理由にしてはならない。
• 陰嚢探索術scrotal exploration陰嚢探索術（scrotal exploration）scrotal exploration（陰嚢探索術）（緊急外科的整復）：直ちに脱捻転detorsion脱捻転（detorsion）detorsion（脱捻転）し、精巣の生存性を確認する。
  • 生存性が保たれていれば患側を精巣固定術orchiopexy精巣固定術（orchiopexy）orchiopexy（精巣固定術）で固定し、通常は対側精巣も予防的に固定する（対側にも同じ解剖学的素因＝bell-clapper変形を持つ可能性が高いため）。
  • 明らかに壊死・温存不能と判断された精巣のみ摘除する。
• 新生児期neonatal period新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期）の精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）では、患側精巣の温存率自体が低いことに加え、対側精巣固定術orchiopexy精巣固定術（orchiopexy）orchiopexy（精巣固定術）の適応（同時に行うか、対側の解剖学的リスクを見て個別に判断するか）については議論が続いているが、現行のEAU/ESPUガイドラインは新生児例でも対側精巣固定術orchiopexy精巣固定術（orchiopexy）orchiopexy（精巣固定術）を行う方針を示している。

⚠️ 「発症から○時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）したから手術しても意味がない」という自己判断で搬送・手術を見送ってはならない。時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）とともに温存の可能性は下がるが、ゼロにはならず、摘除の判断は必ず術中の精巣の見え方（色調・出血の有無）で行う。

卵巣捻転

病態

卵巣・卵管が支持靭帯（卵巣固有靭帯proper ovarian ligament卵巣固有靭帯（proper ovarian ligament）proper ovarian ligament（卵巣固有靭帯）・骨盤漏斗靭帯infundibulopelvic ligament骨盤漏斗靭帯（infundibulopelvic ligament）infundibulopelvic ligament（骨盤漏斗靭帯））と血管茎vascular pedicle血管茎（vascular pedicle）vascular pedicle（血管茎）を軸にねじれる病態。卵巣は卵巣動脈ovarian artery卵巣動脈（ovarian artery）ovarian artery（卵巣動脈）（大動脈直接分枝）と子宮動脈卵巣枝ovarian branch of the uterine artery子宮動脈卵巣枝（ovarian branch of the uterine artery）ovarian branch of the uterine artery（子宮動脈卵巣枝）という二重の血管支配を受けているため、精巣よりも虚血に対する耐性がやや高いが、捻転が進行すればいずれの経路も圧迫され虚血に陥る。

flowchart TD
    A["卵巣・卵管が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular pedicle'>血管茎</span>を軸に捻転"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>"]
    B --> C["卵巣間質の浮腫"]
    C --> D["浮腫増悪により動脈血流も圧迫される（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ovarian artery'>卵巣動脈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ovarian branch of the uterine artery'>子宮動脈卵巣枝</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dual circulation'>二重支配</span>のため精巣より進行は緩やかな傾向）"]
    D --> E["卵巣実質の虚血"]
    E --> F["未治療のまま進行すると卵巣壊死・機能廃絶"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detorsion'>脱捻転</span>により血流再開"| G["虚血が可逆的であれば卵巣機能は回復し得る"]

• 危険因子：卵巣腫大、機能性嚢胞functional ovarian cyst機能性嚢胞（functional ovarian cyst）functional ovarian cyst（機能性嚢胞）、良性腫瘍（特に成熟嚢胞性奇形腫mature cystic teratoma (dermoid cyst)成熟嚢胞性奇形腫（mature cystic teratoma (dermoid cyst)）mature cystic teratoma (dermoid cyst)（成熟嚢胞性奇形腫））、妊娠、排卵誘発ovulation induction排卵誘発（ovulation induction）ovulation induction（排卵誘発）治療など、付属器のサイズ・可動性を増す病態全般。
• 小児・思春期では、腫瘤を伴わない正常卵巣そのものが捻転することも少なくない（卵巣支持靭帯が相対的に長い、あるいは過可動性Hypercompliance過可動性（Hypercompliance）Hypercompliance（過可動性）のため）。

💡 「大きな腫瘤がなければ捻転は考えにくい」という思い込みは危険である。特に小児では正常卵巣の捻転が起こり得るため、腫瘤の有無だけで捻転を除外しない。

臨床像

• 突然発症の片側性下腹部・骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）。悪心・嘔吐を伴うことが多い。
• 触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）な付属器腫瘤adnexal mass付属器腫瘤（adnexal mass）adnexal mass（付属器腫瘤）と圧痛。
• 部分捻転・間欠的な捻転‐自然復位を繰り返す例では、疼痛が波のように増悪・軽快を繰り返すことがあり、これが診断を遅らせる一因になる。

診断

• 骨盤超音波（経腟または経腹）：片側性の卵巣腫大、間質の浮腫、周辺化margination周辺化（margination）margination（周辺化）した卵胞、捻れた血管茎vascular pedicle血管茎（vascular pedicle）vascular pedicle（血管茎）（whirlpool sign）などを評価する。
• ⚠️ 動脈・静脈血流が超音波上保たれていても捻転は否定できない。卵巣は二重血管支配dual blood supply二重血管支配（dual blood supply）dual blood supply（二重血管支配）であるため、片方の経路が保たれているだけで血流ありと判定されることがあり、偽陰性が生じやすい。
• 妊娠可能年齢では尿・血中β-hCGを必ず確認し、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）など他の急性下腹部痛の原因を並行して評価する。
• 確定診断は腹腔鏡による外科的診断である。画像はあくまで補助であり、画像所見が非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）でも臨床的疑いが強ければ手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）評価を進める。

⭐ 卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）は「ドプラ血流Doppler flowドプラ血流（Doppler flow）Doppler flow（ドプラ血流）が保たれているから否定的」という誤った安心につながりやすい疾患である。臨床像（突然発症の片側痛＋付属器腫瘤adnexal mass付属器腫瘤（adnexal mass）adnexal mass（付属器腫瘤）・圧痛）が典型的であれば、血流所見だけで除外せず、迅速に婦人科へ紹介するのが原則である。

治療

• 疑えば速やかに診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡）を行う。
• 脱捻転detorsion脱捻転（detorsion）detorsion（脱捻転）を最優先し、卵巣を温存する：肉眼的に暗赤色・黒色を呈していても、脱捻転detorsion脱捻転（detorsion）detorsion（脱捻転）により血流が再開すれば卵巣機能が回復することが知られている。外観の変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）だけを理由に卵巣摘除を選んではならない。
• 嚢胞摘出cystectomy嚢胞摘出（cystectomy）cystectomy（嚢胞摘出）は脱捻転detorsion脱捻転（detorsion）detorsion（脱捻転）と同時に行う必要はなく、追加の組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）を避けるため、後日あらためて判断してもよい。
• 卵巣摘除は、組織が崩壊して物理的に温存できない、あるいは悪性が強く疑われる場合など、選択的な状況に限る。
• 再発性の捻転や、捻転しやすい解剖学的素因（過可動性Hypercompliance過可動性（Hypercompliance）Hypercompliance（過可動性）の卵巣など）が確認された例では、卵巣固定術oophoropexy卵巣固定術（oophoropexy）oophoropexy（卵巣固定術）を個別に検討する。

⚠️ 卵巣摘除は不可逆的な処置であり、いったん切除すれば温存の機会は失われる。「壊死様に見えるから摘除する」という短絡的な判断を避け、脱捻転detorsion脱捻転（detorsion）detorsion（脱捻転）を試みたうえで卵巣の生存性を評価するというACOG（米国産科婦人科学会）の推奨に沿った方針が現行の標準治療である。

精巣捻転と卵巣捻転の比較

まとめ

• 精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）・卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）はいずれも「捻転→静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）・浮腫→動脈血流圧迫→虚血・壊死」という共通の病態をたどる外科的緊急症であり、確定診断としての画像検査を待たず臨床的疑いの時点で専門科へ直ちにコンサルトすることが予後を決める。
• 精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）はTWISTスコアTesticular Workup for Ischemia and Suspected Torsion scoreTWISTスコア（Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score）Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score（TWISTスコア）で高リスクと判定されれば画像結果を待たずに手術評価へ進む。ドプラUSDoppler ultrasonographyドプラUS（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラUS）が現行の第一選択画像検査であり、精巣シンチグラフィtesticular scintigraphy精巣シンチグラフィ（testicular scintigraphy）testicular scintigraphy（精巣シンチグラフィ）は緊急対応には適さない二次的な検査に位置づけが変わっている。
• 発症からの時間が経つほど精巣温存率testicular salvage rate精巣温存率（testicular salvage rate）testicular salvage rate（精巣温存率）は低下するが、24時間を超えても一定の温存例が報告されており、時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）だけを理由に手術適応を諦めてはならない。
• 卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）は二重血管支配dual blood supply二重血管支配（dual blood supply）dual blood supply（二重血管支配）のため画像上の血流残存が偽陰性を生みやすく、確定診断は腹腔鏡による外科的評価である。
• 治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）の非対称性が重要：精巣は温存不能なら摘除するが、卵巣は外観が不良でも脱捻転detorsion脱捻転（detorsion）detorsion（脱捻転）を優先し温存を試みる（ACOGの推奨）。この違いを混同しないことが、両疾患を対比学習するうえでの最大のポイントである。