小児の外性器・内性器救急

🧠 全体像：急性陰嚢痛 acute scrotal pain急性陰嚢痛（acute scrotal pain） acute scrotal pain（急性陰嚢痛）・片側下腹部痛では捻転による虚血を最優先し、ドプラ血流Doppler flow ドプラ血流（Doppler flow）Doppler flow（ドプラ血流） が見えても臨床疑いが高ければ外科診察を遅らせない。

精巣捻転

精索が捻れ、まず静脈還流、次いで動脈血流が障害される。新生児（生後1年以内）と思春期（12〜18歳）に多い二峰性の年齢分布 bimodal age distribution 二峰性の年齢分布（bimodal age distribution） bimodal age distribution（二峰性の年齢分布） を示す¹。

• 突然の強い片側陰嚢痛 scrotal pain陰嚢痛（scrotal pain） scrotal pain（陰嚢痛）、悪心・嘔吐、高位high高位（high）high（高位）・横位transverse lie 横位（transverse lie）transverse lie（横位） 精巣、挙睾筋反射cremaster reflex 挙睾筋反射（cremaster reflex）cremaster reflex（挙睾筋反射） 消失を認める。
• Prehn徴候Prehn sign Prehn徴候（Prehn sign）Prehn sign（Prehn徴候） は感度・特異度が不十分で、除外に使わない。TWISTスコアTesticular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score TWISTスコア（Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score）Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score（TWISTスコア） （精巣腫脹・硬結induration硬結（induration）induration（硬結）・挙睾筋反射cremaster reflex 挙睾筋反射（cremaster reflex）cremaster reflex（挙睾筋反射） 消失・悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）・高位精巣high-riding testis 高位精巣（high-riding testis）high-riding testis（高位精巣） の組合せ）などの臨床予測ルール clinical prediction rule 臨床予測ルール（clinical prediction rule） clinical prediction rule（臨床予測ルール） は低リスク例の絞り込みに有用だが、単独では確定・除外に使わない²。
• 精巣付属器・精巣上体付属器の捻転は鑑別に挙がるが、教科書的な「blue dot sign」は診察で必ずしも見られない（19例の小児コホートでは1例も認めなかった）。血流が保たれ圧痛が限局していても、確信が持てなければ精巣捻転 testicular torsion 精巣捻転（testicular torsion） testicular torsion（精巣捻転） として扱う³。
• 診断は臨床が中心。ドプラ超音波Doppler ultrasonography ドプラ超音波（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラ超音波） は血流低下、精索の渦巻 whirl / whorl 渦巻（whirl / whorl） whirl / whorl（渦巻） き、精巣腫大を示すが、感度・特異度は完全でなく、手術を遅らせてはならない⁴。
• 直ちに捻転解除・両側精巣固定を行い、壊死精巣のみ摘除する。徒手整復closed reduction 徒手整復（closed reduction）closed reduction（徒手整復） は手術までの橋渡しで、成功しても固定術が必要である。

⚠️ 救済率は時間とともに急低下する。「6〜12時間後に不可逆」と待つのではなく、疑った時点で緊急手術経路へ乗せる。小児114例の解析では全体の精巣温存率 testicular salvage rate 精巣温存率（testicular salvage rate） testicular salvage rate（精巣温存率） 55.3%で、症状発現から6時間未満での治療開始が精巣温存を予測する唯一の独立因子だった（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 22.5）⁵。

卵巣・付属器捻転

卵巣・卵管が支持組織 supporting tissue 支持組織（supporting tissue） supporting tissue（支持組織） 周囲に捻れ、片側下腹部・骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）、悪心・嘔吐を起こす。卵巣嚢胞・腫瘤、既往、排卵誘発ovulation induction 排卵誘発（ovulation induction）ovulation induction（排卵誘発） がリスクだが、小児・思春期では正常卵巣にも生じる⁶。

• 超音波で腫大・浮腫卵巣、周辺化margination 周辺化（margination）margination（周辺化） した卵胞、捻れた血管茎 vascular pedicle 血管茎（vascular pedicle） vascular pedicle（血管茎） を認める。
• 動脈血流が保たれていても二重血流支配のため否定できない。
• 腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） に捻転解除し、外観が暗色でも卵巣温存 ovarian preservation 卵巣温存（ovarian preservation） ovarian preservation（卵巣温存） を原則とする。固定術は再発リスクに応じ個別化する⁶。

異所性妊娠

思春期患者の無月経、片側痛、性器出血、失神では妊娠可能性を本人の安全とプライバシーに配慮して評価する。血清β-hCGhCG（human chorionic gonadotropin）と経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） を経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に解釈し、破裂・循環不安定なら緊急手術、安定・未破裂の適格例ではメトトレキサートを検討する。

嵌頓包茎

翻転eversion 翻転（eversion）eversion（翻転） した包皮が亀頭冠 corona of glans 亀頭冠（corona of glans） corona of glans（亀頭冠） 状溝で締まり、疼痛・浮腫・うっ血を起こす。

1. 鎮痛・局所麻酔local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔） を行い浮腫を減らす。
2. 亀頭を圧迫しながら包皮を前方へ戻す。
3. 失敗または虚血があれば背面切開・包皮環状切除circumcision 包皮環状切除（circumcision）circumcision（包皮環状切除） を行う。

Fournier壊疽

会陰の多菌種性壊死性軟部組織感染 necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection） necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染） で、免疫不全、糖尿病、外傷・手術がリスクとなる。疼痛が見た目より強い、急速な紅斑・腫脹・壊死、捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、敗血症を認める。

flowchart TD
    A["会陰<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing infection'>壊死性感染</span>を疑う"] --> B["敗血症蘇生・血液培養"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>を直ちに開始"]
    C --> D["画像で手術を遅らせず緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>"]
    D --> E["反復手術・創管理・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>"]

メトロニダゾール＋アンピシリン＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）などの固定処方ではなく、MRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）、グラム陰性菌、嫌気性菌を含む地域プロトコル local protocol 地域プロトコル（local protocol） local protocol（地域プロトコル） に従う。

その他

まとめ

• 精巣・卵巣捻転ovarian torsion 卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転） は時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） の臓器虚血 organ ischemia 臓器虚血（organ ischemia） organ ischemia（臓器虚血） で、画像待ちによる遅延を避ける。
• 卵巣は外観不良でも温存を基本とする。
• 会陰壊死性感染 necrotizing infection 壊死性感染（necrotizing infection） necrotizing infection（壊死性感染） は抗菌薬と緊急デブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） を同時並行で行う。