敗血症

🧠 全体像：敗血症は、感染に対する宿主反応 host reaction 宿主反応（host reaction） host reaction（宿主反応） の調節不全 dysregulation 調節不全（dysregulation） dysregulation（調節不全） によって生命を脅かす臓器障害が生じた救急症候群である。感染源の検索・培養・抗菌薬、循環と呼吸の蘇生、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） を順番待ちにせず同時進行し、反応を分単位で再評価する。

定義

旧来の「感染によるSIRS」「重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）」という段階分類は歴史的であり、現在は用いない。敗血症は病原体が血液培養で証明されなくても成立し、単一の確定検査はない。

⚠️ 薬剤の側から見ると、敗血症そのものが投与の禁忌になる。 エタネルセプトetanerceptエタネルセプト（etanercept）etanercept（エタネルセプト）は日本の電子添文の禁忌の筆頭が「敗血症の患者又はそのリスクを有する患者」で、根拠として敗血症患者を対象とした臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） で投与群の死亡率が用量の増加に伴い上昇したことが挙げられている²。EUEU（European Union）のSmPCも4.3に「敗血症またはそのリスク」を置き（同項は慢性・限局性を含む活動性感染 active infection 活動性感染（active infection） active infection（活動性感染） のある患者では投与を開始しないとも添える）³、米国の添付文書にいたっては禁忌欄が「敗血症の患者」の1項目だけである⁴。免疫抑制下の患者で敗血症を疑ったら、感染源の検索と並行して原因となりうる生物学的製剤の継続可否を確認する。

病態

病原体関連分子pathogen-associated molecule 病原体関連分子（pathogen-associated molecule）pathogen-associated molecule（病原体関連分子） と組織傷害由来分子 damage-associated molecule 組織傷害由来分子（damage-associated molecule） damage-associated molecule（組織傷害由来分子） が自然免疫を活性化し、炎症促進反応と免疫抑制が同時に進む。内皮の抗炎症・抗凝固作用が失われ、血管拡張、毛細血管漏出capillary leak毛細血管漏出（capillary leak）capillary leak（毛細血管漏出）、凝固活性化、線溶抑制fibrinolysis inhibition 線溶抑制（fibrinolysis inhibition）fibrinolysis inhibition（線溶抑制） が微小循環を障害する。

flowchart TD
    A["感染"] --> B["PAMP・DAMPによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune activation'>免疫活性化</span>"]
    B --> C["炎症促進反応＋免疫抑制"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>・血管拡張・透過性亢進"]
    C --> E["凝固活性化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrinolysis inhibition'>線溶抑制</span>"]
    D --> F["相対的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量低下</span>・低血圧"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcirculatory dysfunction'>微小循環障害</span>"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue perfusion'>組織灌流</span>低下"]
    G --> H
    H --> I["肺・腎・脳・肝・心の機能障害"]
    I --> J["細胞傷害が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host reaction'>宿主反応</span>をさらに増幅"]
    J --> B

乳酸上昇には低灌流だけでなく、ストレス性解糖、ミトコンドリア機能異常mitochondrial dysfunctionミトコンドリア機能異常（mitochondrial dysfunction）mitochondrial dysfunction（ミトコンドリア機能異常）、肝クリアランスhepatic clearance 肝クリアランス（hepatic clearance）hepatic clearance（肝クリアランス） 低下も関与する。正常乳酸だけで敗血症を除外せず、高値を輸液量の自動的な指示にも使わない。

⚠️ 腹腔内圧intra-abdominal pressure 腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧） の上昇そのものが敗血症の入口になりうる。腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）では腸管の灌流が落ち、粘膜バリアmucosal barrier 粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア） が破綻して細菌が転位する経路が想定されている——総説の逐語は Malperfusion of the gut as a result of elevated IAP has been speculated as a possible mechanism for loss of the mucosal barrier and subsequent development of bacterial translocation, sepsis, and multiple system organ failure で、腸間膜血流の低下は腹腔内圧 intra-abdominal pressure 腹腔内圧（intra-abdominal pressure） intra-abdominal pressure（腹腔内圧） 10 mmHg程度でも現れうるとされる⁵。💡 ただしこれは「推定された機序」として書かれている段階であって、確立した因果ではない。⚠️ 向きは一方通行でもない——敗血症・毛細血管漏出capillary leak毛細血管漏出（capillary leak）capillary leak（毛細血管漏出）・大量輸液を要する病態は、腹腔外を原因とする続発性の腹腔内圧上昇 intra-abdominal hypertension 腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension） intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇） そのものの成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） として挙げられている⁵。大量輸液を受けた重症患者で感染源が絞れないときは、腹部を「もう一つの臓器不全の源」として測りにいく余地がある（測定法と閾値は腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）を参照）。

臨床像

高齢者、免疫抑制患者では発熱や白血球増加 leukocytosis 白血球増加（leukocytosis） leukocytosis（白血球増加） が目立たないことがある。肺、尿路、腹腔内、胆道、皮膚軟部組織、骨・関節、血管内デバイス、中枢神経、口腔・歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） など感染源を系統的に探す。市中発症community-onset 市中発症（community-onset）community-onset（市中発症） では腸内細菌科のEscherichia coli・Klebsiella pneumoniaeやグラム陽性球菌 Gram-positive cocci グラム陽性球菌（Gram-positive cocci） Gram-positive cocci（グラム陽性球菌） のStaphylococcus aureusが代表的で、院内発症・医療関連や免疫不全ではPseudomonas aeruginosaなど耐性グラム陰性桿菌や真菌の関与も増える。

見落としやすい感染源：歯性感染

💡 歯や歯周組織 periodontium 歯周組織（periodontium） periodontium（歯周組織） の感染が全身に及ぶ経路は3つある。①隣接する筋膜間隙 fascial space 筋膜間隙（fascial space） fascial space（筋膜間隙） への連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） の波及——下顎大臼歯 mandibular molar 下顎大臼歯（mandibular molar） mandibular molar（下顎大臼歯） の根尖膿瘍 Periapical abscess 根尖膿瘍（Periapical abscess） Periapical abscess（根尖膿瘍） は舌下・顎下submandibular顎下（submandibular）submandibular（顎下）・オトガイ下間隙submental space オトガイ下間隙（submental space）submental space（オトガイ下間隙） へ広がり、深頸部間隙 cervical space 頸部間隙（cervical space） cervical space（頸部間隙） の膿瘍から縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）へ達しうる。②顎骨への連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） 進展による骨髄炎。③抜歯 tooth extraction 抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯） や感染に伴う菌血症としての血行性播種 Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種） で、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の原因にもなる⁶。起点になるのは齲蝕 dental caries 齲蝕（dental caries） dental caries（齲蝕） から歯髄壊死 Pulp necrosis歯髄壊死（Pulp necrosis） Pulp necrosis（歯髄壊死）・根尖性歯周炎apical periodontitis根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎）・根尖膿瘍Periapical abscess 根尖膿瘍（Periapical abscess）Periapical abscess（根尖膿瘍） へ進んだ歯や、部分萌出 tooth eruption 萌出（tooth eruption） tooth eruption（萌出） した下顎の智歯周囲炎である⁶。

歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） が敗血症に至ることそのものはまれである。入院を要した歯性感染 odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection） odontogenic infection（歯性感染） 483例を後ろ向きに調べたドイツ単施設の報告では、5年半で16例（3.3%）が敗血症の経過をたどり、その16例では全例が下顎の大臼歯 molars 大臼歯（molars） molars（大臼歯） または小臼歯 premolars 小臼歯（premolars） premolars（小臼歯） の齲蝕 dental caries 齲蝕（dental caries） dental caries（齲蝕） 歯を感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） とし、全例が集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） と気管切開 tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開） を要した（平均在院27.8日、3例が多臓器障害（MODS）と心停止を来した）⁷。これは入院例を分母とした単施設の数字であり、歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） 全体の敗血症化率ではない。

⚠️ 感染源が同定できない敗血症で口腔内の診察を省かない。深部間隙への波及を疑うときは造影CTが標準的な評価法であり、パノラマX線panoramic radiograph パノラマX線（panoramic radiograph）panoramic radiograph（パノラマX線） が原因歯の同定に役立つ⁶。

認識と診断

SOFAとスクリーニング

感染に伴う総SOFAの急性2点以上上昇が臓器障害の実務的指標となる¹。既存臓器障害がなければ基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） を0と仮定するが、慢性障害があれば急性変化を評価する。

qSOFAは呼吸数22/分以上、意識変容、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 100 mmHg以下の3項目である。転帰不良リスクを素早く示すが、敗血症の定義Definition of sepsis 敗血症の定義（Definition of sepsis）Definition of sepsis（敗血症の定義） でも単独の除外・スクリーニング法でもない¹。入院中の急性期患者のスクリーニングでは、qSOFAqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）を単独のツールとして使うよりNEWS、NEWS2、MEWSMEWS（Modified Early Warning Score）、SIRSを用いることが2026年SSCで強く推奨されている（エビデンスの確実性は中等度）⁸。なお敗血症は臨床診断であり、単一のバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） や検査で確定も除外もしないことが good practice statement として掲げられている⁸。

初期評価

flowchart TD
    A["感染疑い＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute organ damage'>急性臓器障害</span>"] --> B["ABCDE・乳酸・血算・生化学・凝固・血液ガス"]
    B --> C["血液培養＋感染部位の良質な検体"]
    C --> D["抗菌薬と循環・呼吸蘇生を開始"]
    D --> E["画像・診察で感染源を特定"]
    E --> F["ドレナージ・手術・デバイス除去"]
    F --> G["培養・臨床反応で狭域化"]
    G --> H["臓器支持と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload'>過剰輸液</span>の解除"]

血液培養は可能なら抗菌薬前に、別部位から好気・嫌気ボトルへ適切量を採取するが、治療を遅らせない。尿、喀痰、髄液、排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）、組織など感染源に応じた検体を得る。画像も感染源の特定に役立つ：胸部X線・CTCT（computed tomography）での肺炎のコンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）、腹部CTでの消化管穿孔を示す腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス）、閉塞性の感染性水腎症などを、疑う感染源に応じて選択する。

CRPやプロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）は補助であり、単独で敗血症を確定・除外しない。開始を決める場面と中止を決める場面で扱いが逆になる点に注意する——抗菌薬を開始するかどうかは、プロカルシトニンprocalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） を足すより臨床評価だけで判断することが提案されるが、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） が十分で最適な投与期間が不明な例では、中止時期をプロカルシトニン procalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT） procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） と臨床評価の組み合わせで決めることが提案されている（いずれも条件付き推奨）⁸。

初期治療

抗菌薬

上の4行は「敗血症の確からしさ×ショックの有無」で切った主要な分岐であって、抗菌薬開始に関する推奨のすべてではない。院内での診療開始まで60分を超えると見込まれる敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） （確定または可能性の高い敗血症＋低血圧）では、救急車内・搬送機内での抗菌薬投与が提案されている（条件付き推奨・きわめて低い。ただし車内・機内で敗血症をスクリーニングする構造化された手順を整えたうえで実施する）⁸。またショックのない「可能性のある」敗血症では、感染性か非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） かを迅速に評価すること自体が good practice statement として置かれている⁸。

⚠️ 上の4行は推奨の強さが同じではない。ショックがある場合とショックなしで敗血症が確実・可能性が高い場合の1時間は強い推奨であり、残る2行は条件付き推奨である。いずれもエビデンスの確実性は「きわめて低い」と評価されている⁸。

経験的薬は感染源、重症度、過去の培養・耐性菌、直近抗菌薬、医療曝露、局所感受性、臓器機能から選ぶ。耐性菌、嫌気性菌、真菌を全例一律にカバーせず、個別リスクが高い場合に追加する。

病原体と感受性が判明したら不要薬を中止・狭域化し、培養陰性でも毎日中止可能性を見直す。十分な感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） 後は、病態に応じて不要な長期治療を避ける。

感染源制御

膿瘍・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）のドレナージ、閉塞性の胆管炎・感染性水腎症infected hydronephrosis 感染性水腎症（infected hydronephrosis）infected hydronephrosis（感染性水腎症） の減圧、壊死組織のデブリードマン debridementデブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン）、穿孔への手術、感染デバイス除去を早期に行う。緊急の感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） を要する解剖学的診断・感染源がないかを速やかに評価することが good practice statement として掲げられ、処置を要する感染源では遅い制御より早い制御が提案される（診断から理想的に6時間以内。条件付き推奨・エビデンスの確実性はきわめて低い）⁸。

循環蘇生

• 敗血症性低灌流またはショックでは、最初の3時間に少なくとも30 mL/kgの静注晶質液が提案される（条件付き推奨・エビデンスの確実性は低い）⁸。
• これは全員への再評価なしの固定投与ではない。ガイドライン自身が付記のなかで、初期輸液量は個々の患者背景と状況を考慮して決めること、投与中は頻回に再評価し過少・過剰蘇生の害を避けることを求めている。体重は実体重 actual body weight 実体重（actual body weight） actual body weight（実体重） で計算し、BMIBMI（body mass index） 30 kg/m²超では補正体重または理想体重 ideal body weight 理想体重（ideal body weight） ideal body weight（理想体重） を用いる⁸。
• 初期液は晶質液とし、通常は0.9%食塩液より平衡晶質液 balanced crystalloid 平衡晶質液（balanced crystalloid） balanced crystalloid（平衡晶質液） を選ぶ（条件付き推奨）。ただし外傷性脳損傷 traumatic brain injury 外傷性脳損傷（traumatic brain injury） traumatic brain injury（外傷性脳損傷） を合併する敗血症では0.9%食塩液が提案される⁸。
• 受動的下肢挙上passive leg raising, PLR 受動的下肢挙上（passive leg raising, PLR）passive leg raising, PLR（受動的下肢挙上） や少量負荷に対する一回拍出量 stroke volume一回拍出量（stroke volume） stroke volume（一回拍出量）・脈圧変化pulse pressure variation 脈圧変化（pulse pressure variation）pulse pressure variation（脈圧変化） など、動的指標で追加輸液を判断する。
• 毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、意識、尿量、皮膚、乳酸推移、肺うっ血を反復し、輸液反応性fluid responsiveness 輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性） がなければ追加を止める。乳酸高値または敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） では連続測定で蘇生を導くことが提案され（条件付き推奨・確実性は低い）、毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）も他の灌流指標に対する補助として使ってよい。ただし乳酸が正常化するまで輸液を続けるのではなく、初回ボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） 後は乳酸の低下幅を見ながら個別化する⁸。
• 30 mL/kgを投与しても低灌流が続く場合、その後を制限的にするか寛容にするかは患者と医療体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） の条件で決めてよい（条件付き推奨）⁸。

不安定なショックでは輸液と昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を同時に開始し得る。中心静脈路central venous line 中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路） を待たず、監視下で適切な末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） から昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を始める。

ノルアドレナリンを第一選択とする（ドパミン・アドレナリン・セレプレシンに対して強い推奨。確実性はドパミンに対して高く、アドレナリン・セレプレシンに対しては低い）。初期MAP目標は65 mmHgで、より高い目標より優れるとして強く推奨される（確実性は中等度）。実務上MAPを65 mmHgちょうどに保つことはできないので、ガイドラインは前後5 mmHg程度の幅を目標域として滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） するよう付記している。65歳以上では初期目標域を60〜65 mmHgとすることが提案される（条件付き推奨・確実性は低い）⁸。

ノルアドレナリンを増量している段階でバソプレシン vasopressin バソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン） を追加し（条件付き推奨）、ノルアドレナリンとバソプレシン vasopressin バソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン） でもMAPが不足すればアドレナリンを加える（条件付き推奨。バソプレシンvasopressin バソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン） が使えない環境ではノルアドレナリンにアドレナリンを足してよい）。心機能低下を併存する敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） では、第一選択をノルアドレナリンとアドレナリンのどちらにしてもよい（頻脈性不整脈tachyarrhythmia頻脈性不整脈（tachyarrhythmia）tachyarrhythmia（頻脈性不整脈）・洞性頻脈sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈） が目立つならノルアドレナリン、徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）・洞性徐脈sinus bradycardia 洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈） が目立つならアドレナリンが好まれうる）。十分な輸液と血圧にもかかわらず心機能低下・低灌流が続く場合は、ノルアドレナリンにドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）を追加するかアドレナリン単独に切り替える⁸。

臓器支持と再評価

急性蘇生を過ぎて水分過剰が残れば、利尿薬や適応に応じた体外除水 extracorporeal ultrafiltration 体外除水（extracorporeal ultrafiltration） extracorporeal ultrafiltration（体外除水） で能動的に水分を除く。退院後も筋力低下、認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）、不安・抑うつ、睡眠障害、再入院readmission 再入院（readmission）readmission（再入院） リスクを評価し、リハビリと服薬・感染予防計画につなぐ。

まとめ

• 敗血症は感染に伴う生命を脅かす臓器障害で、菌血症やSIRSと同義ではない。
• qSOFAは予後指標であり、単独で診断・除外・院内スクリーニングに使わない。院内スクリーニングにNEWS/NEWS2NEWS/NEWS2（National Early Warning Score / NEWS2）・MEWS・SIRSを用いることは強い推奨である。
• 抗菌薬の時間枠は状況ごとに推奨の強さが違う。ショックまたは確実・可能性の高い敗血症での1時間は強い推奨、可能性にとどまる敗血症での3時間と、感染らしくない例での差し控えは条件付き推奨である。
• 肺・尿路・腹腔内などの定番に加え、歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） も感染源として探す。齲蝕dental caries 齲蝕（dental caries）dental caries（齲蝕） から根尖性歯周炎 apical periodontitis根尖性歯周炎（apical periodontitis） apical periodontitis（根尖性歯周炎）・根尖膿瘍Periapical abscess 根尖膿瘍（Periapical abscess）Periapical abscess（根尖膿瘍） へ進んだ下顎大臼歯 mandibular molar 下顎大臼歯（mandibular molar） mandibular molar（下顎大臼歯） が、筋膜間隙fascial space筋膜間隙（fascial space）fascial space（筋膜間隙）・顎骨・血流の3経路で全身へ及ぶ。
• 培養、適時の抗菌薬、循環・呼吸蘇生、早期感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） を並行する。
• 初期晶質液30 mL/kgは条件付きの目安であり、動的反応と過剰負荷を反復評価する。
• ノルアドレナリンとMAP 65 mmHgを基本に、臓器支持から回復期 recovery phase 回復期（recovery phase） recovery phase（回復期） の除水 fluid removal除水（fluid removal） fluid removal（除水）・リハビリまで連続して管理する。