敗血症

🧠 全体像：敗血症は、感染に対する宿主反応host reaction宿主反応（host reaction）host reaction（宿主反応）の調節不全によって生命を脅かす臓器障害が生じた救急症候群である。感染源の検索・培養・抗菌薬、循環と呼吸の蘇生、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）を順番待ちにせず同時進行し、反応を分単位で再評価する。

定義

旧来の「感染によるSIRS」「重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）」という段階分類は歴史的であり、現在は用いない。敗血症は病原体が血液培養で証明されなくても成立し、単一の確定検査はない。

病態

病原体関連分子pathogen-associated molecule病原体関連分子（pathogen-associated molecule）pathogen-associated molecule（病原体関連分子）と組織傷害由来分子damage-associated molecule組織傷害由来分子（damage-associated molecule）damage-associated molecule（組織傷害由来分子）が自然免疫を活性化し、炎症促進反応と免疫抑制が同時に進む。内皮の抗炎症・抗凝固作用が失われ、血管拡張、毛細血管漏出capillary leak毛細血管漏出（capillary leak）capillary leak（毛細血管漏出）、凝固活性化、線溶抑制fibrinolysis inhibition線溶抑制（fibrinolysis inhibition）fibrinolysis inhibition（線溶抑制）が微小循環を障害する。

flowchart TD
    A["感染"] --> B["PAMP・DAMPによる免疫活性化"]
    B --> C["炎症促進反応＋免疫抑制"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>・血管拡張・透過性亢進"]
    C --> E["凝固活性化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrinolysis inhibition'>線溶抑制</span>"]
    D --> F["相対的循環血液量低下・低血圧"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>・微小循環障害"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue perfusion'>組織灌流</span>低下"]
    G --> H
    H --> I["肺・腎・脳・肝・心の機能障害"]
    I --> J["細胞傷害が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host reaction'>宿主反応</span>をさらに増幅"]
    J --> B

乳酸上昇には低灌流だけでなく、ストレス性解糖、ミトコンドリア機能異常mitochondrial dysfunctionミトコンドリア機能異常（mitochondrial dysfunction）mitochondrial dysfunction（ミトコンドリア機能異常）、肝クリアランス低下も関与する。正常乳酸だけで敗血症を除外せず、高値を輸液量の自動的な指示にも使わない。

臨床像

高齢者、免疫抑制患者では発熱や白血球増加が目立たないことがある。肺、尿路、腹腔内、胆道、皮膚軟部組織、血管内デバイス、中枢神経など感染源を系統的に探す。市中発症では腸内細菌科のEscherichia coli・Klebsiella pneumoniaeやグラム陽性球菌Gram-positive cocciグラム陽性球菌（Gram-positive cocci）Gram-positive cocci（グラム陽性球菌）のStaphylococcus aureusが代表的で、院内発症・医療関連や免疫不全ではPseudomonas aeruginosaなど耐性グラム陰性桿菌や真菌の関与も増える。

認識と診断

SOFAとスクリーニング

感染に伴う総SOFAの急性2点以上上昇が臓器障害の実務的指標となる¹。既存臓器障害がなければ基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）を0と仮定するが、慢性障害があれば急性変化を評価する。

qSOFAquick Sequential Organ Failure AssessmentqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）quick Sequential Organ Failure Assessment（qSOFA）は呼吸数22/分以上、意識変容、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）100 mmHg以下の3項目である。転帰不良リスクを素早く示すが、敗血症の定義Definition of sepsis敗血症の定義（Definition of sepsis）Definition of sepsis（敗血症の定義）でも単独の除外・スクリーニング法でもない。院内スクリーニングではNEWS/NEWS2National Early Warning Score / NEWS2NEWS/NEWS2（National Early Warning Score / NEWS2）National Early Warning Score / NEWS2（NEWS/NEWS2）、MEWSModified Early Warning ScoreMEWS（Modified Early Warning Score）Modified Early Warning Score（MEWS）、SIRSをqSOFAquick Sequential Organ Failure AssessmentqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）quick Sequential Organ Failure Assessment（qSOFA）単独より優先する²。

初期評価

flowchart TD
    A["感染疑い＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute organ damage'>急性臓器障害</span>"] --> B["ABCDE・乳酸・血算・生化学・凝固・血液ガス"]
    B --> C["血液培養＋感染部位の良質な検体"]
    C --> D["抗菌薬と循環・呼吸蘇生を開始"]
    D --> E["画像・診察で感染源を特定"]
    E --> F["ドレナージ・手術・デバイス除去"]
    F --> G["培養・臨床反応で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narrow-spectrum'>狭域</span>化"]
    G --> H["臓器支持と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload'>過剰輸液</span>の解除"]

血液培養は可能なら抗菌薬前に、別部位から好気・嫌気ボトルへ適切量を採取するが、治療を遅らせない。尿、喀痰、髄液、排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）、組織など感染源に応じた検体を得る。画像も感染源の特定に役立つ：胸部X線・CTでの肺炎のコンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）、腹部CTでの消化管穿孔を示す腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス）、閉塞性の感染性水腎症などを、疑う感染源に応じて選択する。

CRPやプロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）は補助であり、単独で敗血症を確定・除外しない。抗菌薬開始を決める際も、プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）追加より臨床評価を優先する。

初期治療

抗菌薬

経験的薬は感染源、重症度、過去の培養・耐性菌、直近抗菌薬、医療曝露、局所感受性、臓器機能から選ぶ。耐性菌、嫌気性菌、真菌を全例一律にカバーせず、個別リスクが高い場合に追加する。

病原体と感受性が判明したら不要薬を中止・狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化し、培養陰性でも毎日中止可能性を見直す。十分な感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）後は、病態に応じて不要な長期治療を避ける。

感染源制御

膿瘍・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）のドレナージ、閉塞性胆管炎・感染性水腎症の減圧、壊死組織のデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、穿孔への手術、感染デバイス除去を早期に行う。処置が必要な感染源では、診断から理想的に6時間以内を目指す²。

循環蘇生

• 敗血症性低灌流またはショックでは、最初の3時間に少なくとも30 mL/kgの静注晶質液が提案される²。
• これは全員への再評価なしの固定投与ではない。心・腎機能、肥満、肺うっ血、臨床反応に応じて量と速度を個別化する。
• 初期液は晶質液とし、通常は0.9%食塩液より平衡晶質液balanced crystalloid平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液）を選ぶ。
• 受動的下肢挙上passive leg raising, PLR受動的下肢挙上（passive leg raising, PLR）passive leg raising, PLR（受動的下肢挙上）や少量負荷に対する一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）・脈圧変化pulse pressure variation脈圧変化（pulse pressure variation）pulse pressure variation（脈圧変化）など、動的指標で追加輸液を判断する。
• 毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、意識、尿量、皮膚、乳酸推移、肺うっ血を反復し、輸液反応性fluid responsiveness輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性）がなければ追加を止める。

不安定なショックでは輸液と昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）を同時に開始し得る。中心静脈路central venous line中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）を待たず、監視下で適切な末梢静脈peripheral vein末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈）から昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）を始める。

ノルアドレナリンを第一選択とし、初期MAP目標は65 mmHgとする。65歳以上では60〜65 mmHgの初期範囲も検討し、慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）、臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）、副作用で個別化する²。

ノルアドレナリン増量中はバソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）を追加し、それでもMAP不足ならアドレナリンを検討する。十分な容量と血圧にもかかわらず心機能低下・低灌流が続く場合は、ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）追加またはアドレナリンを選択する。

臓器支持と再評価

急性蘇生を過ぎて水分過剰が残れば、利尿薬や適応に応じた体外除水extracorporeal ultrafiltration体外除水（extracorporeal ultrafiltration）extracorporeal ultrafiltration（体外除水）で能動的に水分を除く。退院後も筋力低下、認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）、不安・抑うつ、睡眠障害、再入院readmission再入院（readmission）readmission（再入院）リスクを評価し、リハビリと服薬・感染予防計画につなぐ。

まとめ

• 敗血症は感染に伴う生命を脅かす臓器障害で、菌血症やSIRSと同義ではない。
• qSOFAquick Sequential Organ Failure AssessmentqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）quick Sequential Organ Failure Assessment（qSOFA）は予後指標であり、単独で診断・除外・院内スクリーニングに使わない。
• 培養、適時の抗菌薬、循環・呼吸蘇生、早期感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）を並行する。
• 初期晶質液30 mL/kgは条件付きの目安であり、動的反応と過剰負荷を反復評価する。
• ノルアドレナリンとMAP 65 mmHgを基本に、臓器支持から回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）の除水・リハビリまで連続して管理する。