腹膜炎・消化管穿孔

🧠 全体像：腹膜炎は「感染・汚染源が腹腔内のどこにあるか」で治療のすべてが決まる。一次性（腹腔内に明らかな病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）がない）はまれで、圧倒的多数を占める二次性（消化管穿孔・虚血・術後合併症など腹腔内の病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）から波及）では、抗菌薬だけでなく感染源そのものを取り除くソースコントロールsource controlソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール）が予後を左右する。診療の幹は、①蘇生・抗菌薬・画像評価を並行して進める、②消化管穿孔なら遊離ガス・原因臓器を造影CTで同定する、③汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）・自由穿孔・壊死腸管・制御不能な敗血症では手術を遅らせない、の3段階である。

定義と分類

腹膜炎は腹膜腔peritoneal cavity腹膜腔（peritoneal cavity）peritoneal cavity（腹膜腔）の急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）で、感染源の由来によって3型に分ける。

消化性潰瘍・胃酸・胆汁・膵液・尿の漏出は当初は化学性の炎症だが、時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）とともに細菌感染が加わり細菌性腹膜炎へ移行する。

病態と原因

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrointestinal wall'>消化管壁</span>の全層破綻・虚血・膿瘍破裂・術後合併症"] --> B["腹腔内へガス・消化液・腸内容・細菌が漏出"]
    B --> C["腹膜の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute inflammation'>急性炎症</span>"]
    C --> D["限局性：膿瘍形成"]
    C --> E["びまん性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized peritonitis'>汎発性腹膜炎</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic shock'>敗血症性ショック</span>・多臓器障害"]

二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）の原因は、消化性潰瘍穿孔perforated peptic ulcer消化性潰瘍穿孔（perforated peptic ulcer）perforated peptic ulcer（消化性潰瘍穿孔）、虫垂炎、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、悪性腫瘍の穿孔、虚血性腸壊死、外傷（穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）損傷）、術後合併症（吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）漏出、腸管損傷、遺残ガーゼなどの異物）に大別される。原因によって重症度・死亡率は段階的に異なり、軽症（虫垂炎、穿孔性胃十二指腸Gastroduodenal胃十二指腸（Gastroduodenal）Gastroduodenal（胃十二指腸）潰瘍、急性卵管炎Salpingitis卵管炎（Salpingitis）Salpingitis（卵管炎）で死亡率10%未満）→中等症（限局した憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、非血管性小腸穿孔、壊疽性胆嚢炎gangrenous cholecystitis壊疽性胆嚢炎（gangrenous cholecystitis）gangrenous cholecystitis（壊疽性胆嚢炎）で20%未満）→重症（大腸穿孔、虚血性小腸損傷、壊死性膵炎necrotizing pancreatitis壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎）、術後合併症で20〜80%）と上昇する。

臨床像

• 持続性で体動・咳嗽・くしゃみにより増悪する腹痛、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）、筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）、板状硬board-like rigidity板状硬（board-like rigidity）board-like rigidity（板状硬）。
• 腹壁硬直abdominal guarding腹壁硬直（abdominal guarding）abdominal guarding（腹壁硬直）は、炎症を起こした臓器を圧痛から守るための防御反応である。
• 腸管麻痺intestinal paralysis腸管麻痺（intestinal paralysis）intestinal paralysis（腸管麻痺）による腸雑音低下・腹部膨満、横隔膜下刺激による肩・背部への放散痛radiating pain放散痛（radiating pain）radiating pain（放散痛）。
• 発熱、頻脈、低血圧、乏尿、意識変容は敗血症・ショックを示す所見であり、高齢者・免疫抑制患者・妊婦では腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）が乏しくても重症化しうる。鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）投与を診断確定まで不必要に遅らせない。

⚠️ 急性腹膜炎Acute Peritonitis急性腹膜炎（Acute Peritonitis）Acute Peritonitis（急性腹膜炎）の原因の多くは手術で解決するが、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は手術禁忌である。したがって診断の第一歩は必ず膵炎の除外であり、アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）・リパーゼ上昇があれば膵炎を優先的に疑う。

合併症

• 腹腔・腸管への体液喪失による高度の脱水・電解質異常。
• 急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）、腎不全、肝不全、播種性血管内凝固症候群disseminated intravascular coagulation (DIC)播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation (DIC)）disseminated intravascular coagulation (DIC)（播種性血管内凝固症候群）への進展。
• 腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍）（虫垂周囲、横隔膜下、骨盤、腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）、肝・脾・膵周囲など）、腹腔内癒着・索状serpentine索状（serpentine）serpentine（索状）物形成。
• 術後腹膜炎は、術中臓器損傷（胆道系、尿管、膀胱、消化管）、吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）漏出（外科的修復surgical repair外科的修復（surgical repair）surgical repair（外科的修復）を要する）、遺残異物retained foreign body遺残異物（retained foreign body）retained foreign body（遺残異物）（膿瘍や炎症性癒着の原因となり、除去されるまで持続する）から生じうる。

診断

1. 血算、電解質、腎肝機能、凝固、乳酸、血液ガス、血液培養、交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）を採取する。
2. 血行動態が安定していれば、造影CTが第一選択の検査であり、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）を除外しつつ穿孔部位・遊離ガス・遊離液・膿瘍・原因病変・腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）を同時に評価する。
3. 立位胸腹部単純X線upright chest and abdominal radiograph立位胸腹部単純X線（upright chest and abdominal radiograph）upright chest and abdominal radiograph（立位胸腹部単純X線）の横隔膜下遊離ガスは有用だが、陰性でも穿孔を除外できない。
4. 循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）が不安定でCTへの移動が危険な場合は、ベッドサイド超音波bedside ultrasonographyベッドサイド超音波（bedside ultrasonography）bedside ultrasonography（ベッドサイド超音波）で遊離液などを確認しつつ蘇生と手術判断を進める。

治療

初期対応とソースコントロール

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute abdomen'>急性腹症</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>"] --> B["ABC・太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・採血・乳酸"]
    B --> C["晶質液を反応性に投与・酸素・尿量監視"]
    C --> D["腸内グラム陰性菌と嫌気性菌を覆う抗菌薬"]
    D --> E["安定例：造影CT"]
    E --> F["穿孔・壊死・汚染源を同定"]
    F --> G["内視鏡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>・手術から最短の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>ソースコントロール</span>"]
    G --> H["洗浄、穿孔閉鎖、壊死腸管切除、必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stoma'>ストーマ</span>"]

• 診断が確定していなくても、特に膵炎が除外され手術の可能性が高い場合には経静脈的抗菌薬IV antibiotics経静脈的抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（経静脈的抗菌薬）投与が妥当であり、蘇生・抗菌薬・ソースコントロールsource controlソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール）は直列serial (organ architecture, vs. parallel)直列（serial (organ architecture, vs. parallel)）serial (organ architecture, vs. parallel)（直列）ではなく並行して進める。
• 絶飲食とし、嘔吐・上部閉塞・著明な膨満では胃管減圧を行うが、全例への定型的routine定型的（routine）routine（定型的）な胃管留置は不要である。
• 抗菌薬は市中・院内発症、直近の抗菌薬使用歴、耐性菌リスク、腎機能、感染源に合わせて選び、培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）が出たら狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。市中発症・低リスクではセフトリアキソン＋メトロニダゾールなど、重症・医療関連ではピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）／タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）、セフェピムcefepimeセフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム）＋メトロニダゾール、メロペネムmeropenemメロペネム（meropenem）meropenem（メロペネム）などのカルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）から選ぶ。
• 明らかな汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）、自由穿孔、壊死腸管、制御不能な敗血症では緊急手術を遅らせない。限局膿瘍で生理学的に安定していれば、経皮ドレナージpercutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ）と抗菌薬が選択肢となる。

二次性腹膜炎の外科的管理

外科的ソースコントロールsource controlソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール）の目的は、①感染源の除去、②腹腔内の細菌汚染bacterial contamination細菌汚染（bacterial contamination）bacterial contamination（細菌汚染）の軽減、③遷延・再発性腹腔内感染intra-abdominal infection腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染）の予防である。具体的には腹腔洗浄peritoneal lavage腹腔洗浄（peritoneal lavage）peritoneal lavage（腹腔洗浄）、ドレーン留置、計画的な再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）、創を開放したままにする管理などを組み合わせる。

⚠️ 穿孔性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）を一律にHartmann手術Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術）とするのは古い整理である。循環が保たれた選択例では一次切除吻合primary resection and anastomosis一次切除吻合（primary resection and anastomosis）primary resection and anastomosis（一次切除吻合）も検討し、ショック・高度汚染・脆弱性が強ければ安全な段階手術を選ぶ。

まとめ

• 腹膜炎は一次性・二次性・三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）に分類し、二次性（腹腔内病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）からの波及）が大多数を占める。
• 重症度は原因臓器と病態で層別化され、死亡率は10%未満〜80%まで幅広い。
• 診断の要は造影CTで、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）の除外が最優先（膵炎は手術禁忌のため）。
• 蘇生・抗菌薬・ソースコントロールsource controlソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール）は並行して進め、汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）・自由穿孔・壊死腸管・制御不能な敗血症では手術を遅らせない。
• 術式は原因だけでなく、ショック、汚染の程度、腸管生存性、患者の脆弱性に合わせて個別化する。