腹膜炎・消化管穿孔

🧠 全体像：腹膜炎は「感染・汚染源が腹腔内のどこにあるか」で治療のすべてが決まる。一次性（腹腔内に明らかな病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） がない）はまれで、圧倒的多数を占める二次性（消化管穿孔・虚血・術後合併症など腹腔内の病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） から波及）では、抗菌薬だけでなく感染源そのものを取り除くソースコントロールsource controlソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール）が予後を左右する。診療の幹は、①蘇生・抗菌薬・画像評価を並行して進める、②消化管穿孔なら遊離ガス・原因臓器を造影CTで同定する、③汎発性腹膜炎 generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis） generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）・自由穿孔・壊死腸管・制御不能な敗血症では手術を遅らせない、の3段階である。

定義と分類

腹膜炎は腹膜腔 peritoneal cavity 腹膜腔（peritoneal cavity） peritoneal cavity（腹膜腔） の急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） で、感染源の由来によって3型に分ける。

⚠️ 三次性腹膜炎tertiary peritonitis 三次性腹膜炎（tertiary peritonitis）tertiary peritonitis（三次性腹膜炎） を「48時間以上」という時間で線引きしない。 この48時間は、2005年の国際敗血症フォーラムによるICUICU（intensive care unit）感染症の定義合意会議が「遷延性腹膜炎ongoing peritonitis 遷延性腹膜炎（ongoing peritonitis）ongoing peritonitis（遷延性腹膜炎） ＝一次性または二次性腹膜炎 secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis） secondary peritonitis（二次性腹膜炎） の一見成功した管理の後、48時間以上にわたって持続または再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する腹膜炎」と定めたものである。4学会合同の2023年の感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） ガイドラインはこの定義を「調べた限りで最も新しい定義」として紹介する一方、三次性腹膜炎tertiary peritonitis 三次性腹膜炎（tertiary peritonitis）tertiary peritonitis（三次性腹膜炎） という概念そのものを逐語で「定義が不十分で、誤解されており、歴史的な概念になっている可能性がある」と評している²。実際、現行の腹腔内感染 intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection） intra-abdominal infection（腹腔内感染） ガイドラインは2017年版・2021年版とも時間の条件を置かずに三次性腹膜炎tertiary peritonitis 三次性腹膜炎（tertiary peritonitis）tertiary peritonitis（三次性腹膜炎） を定義している¹³。時計ではなく「感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） をしたのに治りきっていない」という経過で捉える。

💡 「非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） か複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） か」という軸が、上の3分類の手前にある。 感染が単一臓器にとどまり腹膜へ及んでいなければ非複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）で、外科的な感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） か抗菌薬のどちらかで管理できる。感染が臓器を越えて広がり限局性または汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） の腹膜炎を起こせば複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）で、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） と抗菌薬の両方が要る。つまり腹膜炎になった時点で複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） であり、この線が治療の組み立てを決める¹。

消化性潰瘍・胃酸・胆汁・膵液・尿の漏出は当初は化学性の炎症だが、時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） とともに細菌感染が加わり細菌性腹膜炎へ移行する。

病態と原因

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrointestinal wall'>消化管壁</span>の全層破綻・虚血・膿瘍破裂・術後合併症"] --> B["腹腔内へガス・消化液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal contents'>腸内容</span>・細菌が漏出"]
    B --> C["腹膜の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute inflammation'>急性炎症</span>"]
    C --> D["限局性：膿瘍形成"]
    C --> E["びまん性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized peritonitis'>汎発性腹膜炎</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic shock'>敗血症性ショック</span>・多臓器障害"]

二次性腹膜炎secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎） の原因は、消化性潰瘍穿孔perforated peptic ulcer消化性潰瘍穿孔（perforated peptic ulcer）perforated peptic ulcer（消化性潰瘍穿孔）、虫垂炎、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、悪性腫瘍の穿孔、虚血性腸壊死、外傷（穿通性 facultative 通性（facultative） facultative（通性） 損傷）、術後合併症（吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部） 離開 separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)） separation (dehiscence)（離開）、腸管損傷、遺残ガーゼなどの異物）に大別される。

重症度の見方

古典的には、原因臓器を3段階に割り付けて死亡率を添える整理が用いられてきた。どの原因臓器が重いかという順序の感覚をつかむには今も有用だが、添えられた死亡率は現在の治療成績ではない。

⚠️ この表の死亡率を現在の数字として引用しない。 18歳を超える複雑性腹腔内感染 complicated intra-abdominal infection (cIAI) 複雑性腹腔内感染（complicated intra-abdominal infection (cIAI)） complicated intra-abdominal infection (cIAI)（複雑性腹腔内感染） を前向きに登録した国際研究（WISS study、4,533例）の全体死亡率は9.2%（416/4,533例）である³。「重症20〜80%」は幅が広すぎて個々の患者の予後を語れない。

⭐ 現在、予後を決めているのは原因臓器そのものよりも臓器障害の有無である。 同じWISS studyの死亡率は、敗血症なし1.2%、敗血症のみ4.4%、重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）27.8%、敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）67.8%と、敗血症の段階でまったく別の数字になる³。したがって「重症かどうか」を問うことは、実質的に「敗血症・敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） に入っているか」「感染源をいま制御できるか」を問うことである。

臨床像

• 持続性で体動・咳嗽・くしゃみにより増悪する腹痛、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）、筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）、板状硬board-like rigidity板状硬（board-like rigidity）board-like rigidity（板状硬）。
• 腹壁硬直abdominal guarding 腹壁硬直（abdominal guarding）abdominal guarding（腹壁硬直） は、炎症を起こした臓器を圧痛から守るための防御反応である。
• 腸管麻痺intestinal paralysis 腸管麻痺（intestinal paralysis）intestinal paralysis（腸管麻痺） による腸雑音 bowel sounds 腸雑音（bowel sounds） bowel sounds（腸雑音） 低下・腹部膨満、横隔膜下subdiaphragmatic 横隔膜下（subdiaphragmatic）subdiaphragmatic（横隔膜下） 刺激による肩・背部への放散痛 radiating pain放散痛（radiating pain） radiating pain（放散痛）。
• 発熱、頻脈、低血圧、乏尿、意識変容は敗血症・ショックを示す所見であり、高齢者・免疫抑制患者・妊婦では腹膜刺激徴候 peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激徴候） が乏しくても重症化しうる。鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） 投与を診断確定まで不必要に遅らせない。

⚠️ 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は腹膜刺激徴候 peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激徴候） を出しうるため、診断の第一歩は必ず膵炎の評価である。 アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）・リパーゼ上昇があれば膵炎を優先的に疑い、穿孔を探す目的の試験開腹 exploratory laparotomy 試験開腹（exploratory laparotomy） exploratory laparotomy（試験開腹） に流れないようにする。

⚠️ ただし「急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） ＝手術禁忌」と一律に扱うのは古い整理である。 2019年のWSESWSES（World Society of Emergency Surgery）重症急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） ガイドラインは逐語で「無菌性壊死aseptic necrosis 無菌性壊死（aseptic necrosis）aseptic necrosis（無菌性壊死） の患者の大半は非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） に管理できるが、感染性壊死の患者は通常、経皮的・内視鏡的または開腹手術による介入を要する」と述べ、介入の適応として「感染性壊死性膵炎 necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis） necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎） の徴候または強い疑いを伴う臨床的増悪」、発症4週以降の持続する臓器不全 persistent organ failure持続する臓器不全（persistent organ failure） persistent organ failure（持続する臓器不全）・被包化壊死walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死） による胃流出路/胆道/腸管の閉塞・膵管離断症候群 disconnection syndrome離断症候群（disconnection syndrome） disconnection syndrome（離断症候群）・症候性または増大する仮性嚢胞 pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞）、8週以降の持続する疼痛を挙げている（grade 1C）⁴。禁止されているのは「腹膜炎と取り違えた早期の開腹」であって、感染性壊死に対する段階的（step-up）介入ではない。

合併症

• 腹腔・腸管への体液喪失による高度の脱水・電解質異常。
• 急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）、腎不全、肝不全、播種性血管内凝固症候群disseminated intravascular coagulation (DIC) 播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation (DIC)）disseminated intravascular coagulation (DIC)（播種性血管内凝固症候群） への進展。
• 腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess 腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍） （虫垂周囲、横隔膜下subdiaphragmatic横隔膜下（subdiaphragmatic）subdiaphragmatic（横隔膜下）、骨盤、腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）、肝・脾・膵周囲など）、腹腔内癒着・索状serpentine 索状（serpentine）serpentine（索状） 物形成。
• 術後腹膜炎は、術中臓器損傷（胆道系、尿管、膀胱、消化管）、吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部） 漏出（外科的修復surgical repair 外科的修復（surgical repair）surgical repair（外科的修復） を要する）、遺残異物retained foreign body 遺残異物（retained foreign body）retained foreign body（遺残異物） （膿瘍や炎症性癒着の原因となり、除去されるまで持続する）から生じうる。

診断

1. 血算、電解質、腎肝機能、凝固、乳酸、血液ガス、血液培養、交差適合試験crossmatch (compatibility testing) 交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験） を採取する。
2. 血行動態が安定していれば、造影CTが第一選択の検査であり、急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） を除外しつつ穿孔部位・遊離ガス・遊離液・膿瘍・原因病変・腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） を同時に評価する。
3. 立位胸腹部単純X線upright chest and abdominal radiograph 立位胸腹部単純X線（upright chest and abdominal radiograph）upright chest and abdominal radiograph（立位胸腹部単純X線） の横隔膜下 subdiaphragmatic 横隔膜下（subdiaphragmatic） subdiaphragmatic（横隔膜下） 遊離ガスは有用だが、陰性でも穿孔を除外できない。
4. 循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が不安定でCTCT（computed tomography）への移動が危険な場合は、ベッドサイド超音波bedside ultrasonography ベッドサイド超音波（bedside ultrasonography）bedside ultrasonography（ベッドサイド超音波） で遊離液などを確認しつつ蘇生と手術判断を進める。

治療

初期対応とソースコントロール

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute abdomen'>急性腹症</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>"] --> B["ABC・太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・採血・乳酸"]
    B --> C["晶質液を反応性に投与・酸素・尿量監視"]
    C --> D["腸内グラム陰性菌と嫌気性菌を覆う抗菌薬"]
    D --> E["安定例：造影CT"]
    E --> F["穿孔・壊死・汚染源を同定"]
    F --> G["内視鏡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>・手術から最短の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>ソースコントロール</span>"]
    G --> H["洗浄、穿孔閉鎖、壊死<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bowel resection'>腸管切除</span>、必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stoma'>ストーマ</span>"]

• 診断が確定していなくても、特に膵炎が除外され手術の可能性が高い場合には経静脈的抗菌薬 IV antibiotics 経静脈的抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（経静脈的抗菌薬） 投与が妥当であり、蘇生・抗菌薬・ソースコントロールsource control ソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール） は直列 serial (organ architecture, vs. parallel) 直列（serial (organ architecture, vs. parallel)） serial (organ architecture, vs. parallel)（直列） ではなく並行して進める。
• 絶飲食nil per os (NPO) 絶飲食（nil per os (NPO)）nil per os (NPO)（絶飲食） とし、嘔吐・上部閉塞・著明な膨満では胃管減圧を行うが、全例への定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な胃管留置は不要である。
• 抗菌薬は市中・院内発症、直近の抗菌薬使用歴、耐性菌リスク、腎機能、感染源に合わせて選び、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） が出たら狭域化する。市中発症community-onset市中発症（community-onset）community-onset（市中発症）・低リスクではセフトリアキソン＋メトロニダゾールなど、重症・医療関連ではピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）／タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）、セフェピムcefepimeセフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム）＋メトロニダゾール、メロペネムmeropenemメロペネム（meropenem）meropenem（メロペネム）などのカルバペネム carbapenem カルバペネム（carbapenem） carbapenem（カルバペネム） から選ぶ。
• 明らかな汎発性腹膜炎 generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis） generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）、自由穿孔、壊死腸管、制御不能な敗血症では緊急手術を遅らせない。限局膿瘍で生理学的に安定していれば、経皮ドレナージpercutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ） と抗菌薬が選択肢となる。

二次性腹膜炎の外科的管理

ソースコントロールsource control ソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール） は「感染源を除去し、細菌の量を減らし、解剖学的な破綻を是正または制御して正常な生理機能を回復させるための、すべての手段」と定義され、外科的介入の目的は①腹膜炎の原因の特定、②貯留液 effusion 貯留液（effusion） effusion（貯留液） のドレナージ、③腹腔内敗血症の起点の制御の3つである¹。具体的には腹腔洗浄 peritoneal lavage腹腔洗浄（peritoneal lavage） peritoneal lavage（腹腔洗浄）、ドレーン留置、計画的な再手術 revision surgery再手術（revision surgery） revision surgery（再手術）、創を開放したままにする管理などを組み合わせる。わずか3〜6時間の遅れでも死亡率の上昇と関連するため、確立した感染源はできるだけ早く完全に制御する³。

⚠️ 穿孔性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） を一律にHartmann手術 Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術） とするのは古い整理である。循環が保たれた選択例では一次切除吻合 primary resection and anastomosis 一次切除吻合（primary resection and anastomosis） primary resection and anastomosis（一次切除吻合） も検討し、ショック・高度汚染・脆弱性が強ければ安全な段階手術を選ぶ。

一次性腹膜炎・腹膜透析関連腹膜炎には、取り除くべき感染源が無い

⭐ 上の表に一次性腹膜炎 primary peritonitis 一次性腹膜炎（primary peritonitis） primary peritonitis（一次性腹膜炎） が入っていないのは書き落としではない。 一次性腹膜炎primary peritonitis 一次性腹膜炎（primary peritonitis）primary peritonitis（一次性腹膜炎） は定義上「外科的に探索しても感染源が同定されない」型なので、ソースコントロールsource control ソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール） の対象になる病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） がそもそも存在しない¹。治療の中心は培養に基づく抗菌薬であり、腹腔洗浄peritoneal lavage 腹腔洗浄（peritoneal lavage）peritoneal lavage（腹腔洗浄） や開腹は治療の主体ではない。

⚠️ 腹膜透析peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） 関連腹膜炎で「腹腔を洗う」ことを治療と考えない。 国際腹膜透析 peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD） peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） 学会の2022年版ガイドラインは、逐語で「腹膜炎の治癒を改善する目的で強化された腹腔洗浄 peritoneal lavage 腹腔洗浄（peritoneal lavage） peritoneal lavage（腹腔洗浄） を行わないことを提案する（2B＝弱い推奨・エビデンスの質は中等度）」としている。疼痛緩和のために1〜2回の急速交換が行われることはあるが、それを支持するデータは無く、初期24時間の急速サイクル洗浄と3〜5日目の洗浄を検証した2件の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は、いずれも完全治癒率 complete cure rate 完全治癒率（complete cure rate） complete cure rate（完全治癒率） も再燃率 relapse rate 再燃率（relapse rate） relapse rate（再燃率） も改善しなかった⁵。

💡 だからこそ、二次性腹膜炎secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎） との鑑別が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） そのものを分ける。複数菌の検出、限局した圧痛、遊離ガス、抗菌薬への反応不良があれば二次性腹膜炎 secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis） secondary peritonitis（二次性腹膜炎） を疑い、造影CTと外科評価を急ぐ。

まとめ

• 腹膜炎はまず「非複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）／複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）」で分け、腹膜炎になった時点で複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） ＝感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） と抗菌薬の両方が要る。そのうえで一次性・二次性・三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） に分類し、二次性（腹腔内病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） からの波及）が大多数を占める。
• 三次性腹膜炎tertiary peritonitis 三次性腹膜炎（tertiary peritonitis）tertiary peritonitis（三次性腹膜炎） は二次性の感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） 後に遷延する状態で、独立した病態ではない。「48時間以上」という線は2005年の国際敗血症フォーラムの定義に由来する古い整理で、現行の腹腔内感染 intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection） intra-abdominal infection（腹腔内感染） ガイドラインは時間の条件を置いていない。
• 原因臓器を軽症・中等症・重症に割り付けて死亡率（10%未満／20%未満／20〜80%）を添える表は古典的分類である。複雑性腹腔内感染complicated intra-abdominal infection (cIAI) 複雑性腹腔内感染（complicated intra-abdominal infection (cIAI)）complicated intra-abdominal infection (cIAI)（複雑性腹腔内感染） の現在の全体死亡率は9.2%で、予後を分けているのは原因臓器よりも敗血症の段階（敗血症なし1.2%〜敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） 67.8%）である。
• 診断の要は造影CTで、急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） の評価が最優先（穿孔を探す目的の試験開腹 exploratory laparotomy 試験開腹（exploratory laparotomy） exploratory laparotomy（試験開腹） に流れないため）。ただし感染性壊死を伴う膵炎は段階的介入の適応であり、「膵炎＝手術禁忌」と一律に覚えない。
• 蘇生・抗菌薬・ソースコントロールsource control ソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール） は並行して進め、汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）・自由穿孔・壊死腸管・制御不能な敗血症では手術を遅らせない。感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） は3〜6時間の遅れでも死亡率が上がる。
• 術式は原因だけでなく、ショック、汚染の程度、腸管生存性、患者の脆弱性に合わせて個別化する。
• 一次性腹膜炎primary peritonitis 一次性腹膜炎（primary peritonitis）primary peritonitis（一次性腹膜炎） と腹膜透析 peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD） peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） 関連腹膜炎には取り除くべき感染源が無く、治療の柱は抗菌薬である。透析関連腹膜炎では、治癒を改善する目的での強化された腹腔洗浄 peritoneal lavage 腹腔洗浄（peritoneal lavage） peritoneal lavage（腹腔洗浄） は行わないことが提案されている（弱い推奨）。