横隔膜下膿瘍

🧠 全体像：横隔膜下膿瘍 subphrenic abscess 横隔膜下膿瘍（subphrenic abscess） subphrenic abscess（横隔膜下膿瘍） は「症状が腹部に出ない腹腔内膿瘍 intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess） intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍）」である。膿は横隔膜と肝・脾の間の腔に溜まるのに、患者が訴えるのは肩の痛み・しゃっくりhiccupsしゃっくり（hiccups）hiccups（しゃっくり）・息苦しさであり、身体所見は乏しい。だから典型的な提示は「腹部手術のあと、創も腹部所見も落ち着いているのに熱が下がらない」という形になる。術後に解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） しない、原因不明の発熱にしゃっくり hiccups しゃっくり（hiccups） hiccups（しゃっくり） と肩への放散痛 radiating pain 放散痛（radiating pain） radiating pain（放散痛） が伴う——この2つの入口を覚え、疑ったらCTCT（computed tomography）を撮ることが診療のすべてである。

解剖：どこに溜まるのか

横隔膜下腔subphrenic space 横隔膜下腔（subphrenic space）subphrenic space（横隔膜下腔） は横隔膜とその下の肝・脾などの臓器との間の腔で、肝鎌状間膜falciform ligament 肝鎌状間膜（falciform ligament）falciform ligament（肝鎌状間膜） がこの腔を部分的に区切るため、肝の上下に別々の区画ができる¹。膿は臥位で背側かつ頭側の低い位置に溜まりやすく、右側が約55%、左側が45%を占める¹。

原因

⭐ 胆道手術と胃の手術だけで、横隔膜下腔subphrenic space 横隔膜下腔（subphrenic space）subphrenic space（横隔膜下腔） の感染の50%超を占める¹。これに続くのが外傷、消化管穿孔、虫垂炎、憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） である¹。

flowchart TD
    A["胆道手術・胃の手術（過半数）"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subphrenic space'>横隔膜下腔</span>に膿が貯留"]
    B["消化管穿孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anastomotic leak'>縫合不全</span>・外傷"] --> D
    C["虫垂炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diverticulitis'>憩室炎</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-abdominal infection'>腹腔内感染</span>の限局化"] --> D
    D --> E["横隔膜への直接刺激"]
    D --> F["横隔膜を越えた炎症の波及"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hiccups'>吃逆</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phrenic nerve'>横隔神経</span>の刺激）"]
    E --> H["肩への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='referred pain'>関連痛</span>（C3〜C5）"]
    F --> I["胸水・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atelectasis'>無気肺</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='base'>基底部</span>の浸潤影"]
    D --> J["持続する発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Systemic Inflammation'>全身性炎症</span>"]

💡 腹膜炎・穿孔の術後に「限局化した感染」として現れる。 びまん性腹膜炎diffuse peritonitis びまん性腹膜炎（diffuse peritonitis）diffuse peritonitis（びまん性腹膜炎） が横隔膜下 subdiaphragmatic 横隔膜下（subdiaphragmatic） subdiaphragmatic（横隔膜下） に限局して被包化 walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化） されたものが横隔膜下膿瘍 subphrenic abscess 横隔膜下膿瘍（subphrenic abscess） subphrenic abscess（横隔膜下膿瘍） であり、腹膜炎の晩期・限局性合併症という位置づけで理解すると原因の並びが腑に落ちる。

臨床像：腹部より胸部と肩に出る

典型症状は発熱・悪寒戦慄shaking chills悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄）・肋骨脊柱角costovertebral angle 肋骨脊柱角（costovertebral angle）costovertebral angle（肋骨脊柱角） の圧痛・肩痛shoulder pain肩痛（shoulder pain）shoulder pain（肩痛）・腹痛・倦怠感で、呼吸困難・吃逆hiccups吃逆（hiccups）hiccups（吃逆）・咳といった呼吸器症状が前面に出ることがある¹。

• ⚠️ 横隔膜刺激による肩への関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） （Kehr徴候Kehr sign Kehr徴候（Kehr sign）Kehr sign（Kehr徴候） 様の痛み）。 横隔膜は頸髄 cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） C3〜C5 由来の横隔神経 phrenic nerve 横隔神経（phrenic nerve） phrenic nerve（横隔神経） に支配され、その感覚は同じ髄節 spinal segment 髄節（spinal segment） spinal segment（髄節） が担う肩甲上部の皮膚と中枢で混同される。だから横隔膜下 subdiaphragmatic 横隔膜下（subdiaphragmatic） subdiaphragmatic（横隔膜下） の炎症は同側の肩の痛みとして自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） される。腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage 腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血） で古典的に語られる Kehr 徴候と同じ機序である。
• ⚠️ 吃逆hiccups吃逆（hiccups）hiccups（吃逆）が持続するときは横隔膜刺激病変を探す。 吃逆hiccups 吃逆（hiccups）hiccups（吃逆） の反射弓 reflex arc 反射弓（reflex arc） reflex arc（反射弓） は横隔神経 phrenic nerve 横隔神経（phrenic nerve） phrenic nerve（横隔神経） を求心路 afferent pathway求心路（afferent pathway） afferent pathway（求心路）・遠心路efferent pathway 遠心路（efferent pathway）efferent pathway（遠心路） の両方に持つため、横隔膜直下の炎症は反射弓 reflex arc 反射弓（reflex arc） reflex arc（反射弓） を直接刺激する。48時間を超えて続く吃逆 hiccups 吃逆（hiccups） hiccups（吃逆） は背景疾患を探す症状であり、横隔膜下膿瘍subphrenic abscess 横隔膜下膿瘍（subphrenic abscess）subphrenic abscess（横隔膜下膿瘍） はその危険な原因の一つに数えられる。
• 胸部側の随伴所見が診断の糸口になる。 同側の胸水（反応性）、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、基底部base 基底部（base）base（基底部） の浸潤影、横隔膜挙上diaphragmatic elevation 横隔膜挙上（diaphragmatic elevation）diaphragmatic elevation（横隔膜挙上） を伴う¹。胸部単純X線chest radiograph 胸部単純X線（chest radiograph）chest radiograph（胸部単純X線） で「原因のはっきりしない片側の胸水と横隔膜挙上 diaphragmatic elevation横隔膜挙上（diaphragmatic elevation） diaphragmatic elevation（横隔膜挙上）」を見たら、その下を疑う。

⭐ 最も重要な提示は「腹部手術後に解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） しない」である。 術後数日〜数週で解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） せず、白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） とC反応性蛋白C-reactive protein C反応性蛋白（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性蛋白） （CRPCRP, C-reactive protein）高値が遷延し、創部にも腹部所見にも説明がつかないとき、横隔膜下膿瘍subphrenic abscess 横隔膜下膿瘍（subphrenic abscess）subphrenic abscess（横隔膜下膿瘍） を能動的に探す。腹部の診察所見が乏しいことが、この膿瘍を見逃す最大の理由になる。

診断

• ⭐ CTが診断の主軸である。 造影CTは壁の造影効果 contrast enhancement 造影効果（contrast enhancement） contrast enhancement（造影効果） を伴う気液面 air-fluid level気液面（air-fluid level） air-fluid level（気液面）を描出し、膿瘍の位置・大きさ・隔壁の有無・穿刺経路を同時に評価できる¹。気液面air-fluid level気液面（air-fluid level）air-fluid level（気液面）はガス産生菌 gas-forming organism ガス産生菌（gas-forming organism） gas-forming organism（ガス産生菌） の存在または消化管との交通を示唆する。
• 胸部単純X線chest radiograph 胸部単純X線（chest radiograph）chest radiograph（胸部単純X線） は補助的で、横隔膜挙上diaphragmatic elevation横隔膜挙上（diaphragmatic elevation）diaphragmatic elevation（横隔膜挙上）・無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）・胸水・浸潤影を認めうる¹。これらは非特異的だが、術後の発熱にこれらが揃えばCTへ進む理由になる。
• 超音波はベッドサイドで行えるが、肋骨と肺のガスに遮られて横隔膜直下は死角になりやすい。陰性であっても除外しない。
• 抗菌薬を開始する前に血液培養を採取し、ドレナージで得た膿は好気・嫌気の両方で培養に出す。起因菌は腸内細菌科（大腸菌など）とBacteroides fragilisなどの嫌気性菌からなる多菌性 polymicrobial 多菌性（polymicrobial） polymicrobial（多菌性） であることが多い。

鑑別

治療

⚠️ 抗菌薬だけでは治らない。膿瘍は被膜に囲まれ、薬剤が届かない。 治療の本体はドレナージである。

• ⭐ CTガイド下 -guided (image-guided) ガイド下（-guided (image-guided)） -guided (image-guided)（ガイド下） の経皮的ドレナージ percutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） が第一選択 gold standard第一選択（gold standard） gold standard（第一選択）であり、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） と併用する¹。画像ガイド下image-guided 画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下） の経皮的ドレナージ percutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） は、選ばれた患者では腹腔内・腹膜外の膿瘍に対するより低侵襲で安全かつ有効な戦略である²。
• ⚠️ 経皮的ドレナージpercutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） が失敗する主因は、膿瘍の大きさ・範囲・複雑さ・位置の見誤りである²。多房性multilocular多房性（multilocular）multilocular（多房性）・隔壁の多い病変や、経皮的に安全な経路が取れない病変を無理に穿刺しない。
• 経皮的・内視鏡的ドレナージが不成功に終わったときに外科的ドレナージsurgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ）へ移る¹。縫合不全anastomotic leak縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（縫合不全）・遺残異物retained foreign body遺残異物（retained foreign body）retained foreign body（遺残異物）・腸管穿孔intestinal perforation 腸管穿孔（intestinal perforation）intestinal perforation（腸管穿孔） など、膿瘍を生み続けている原因がある場合も外科的な処置が要る。
• 経験的抗菌薬は腸内細菌科と嫌気性菌を覆う（セフトリアキソン＋メトロニダゾール、あるいは重症例・耐性菌が想定される状況ではメロペネムmeropenemメロペネム（meropenem）meropenem（メロペネム）などのカルバペネム carbapenemカルバペネム（carbapenem） carbapenem（カルバペネム））。培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） が出たら狭域化する。
• 十分な感染源コントロール source control 感染源コントロール（source control） source control（感染源コントロール） が得られたら抗菌薬は短くてよい。 複雑性腹腔内感染complicated intra-abdominal infection (cIAI) 複雑性腹腔内感染（complicated intra-abdominal infection (cIAI)）complicated intra-abdominal infection (cIAI)（複雑性腹腔内感染） では感染源コントロール source control 感染源コントロール（source control） source control（感染源コントロール） の十分さに応じて期間を大幅に短縮すべきで、十分な感染源コントロール source control 感染源コントロール（source control） source control（感染源コントロール） が得られた例では4日間の固定期間投与が推奨される（高い質のエビデンス・強い推奨）²。
• ⚠️ 抗菌薬開始から7日経っても感染徴候・全身症状が続くなら、期間を延ばすのではなく画像と臨床を評価し直す²。ドレーンの閉塞・位置不良、別の膿瘍、耐性菌、非感染性non-infectious 非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） の発熱を順に疑う。
• 早期の診断・蘇生・標的抗菌薬治療・有効なドレナージが揃うことで、死亡率は40〜60%からおよそ18〜30%へ低下したと報告されている¹。

まとめ

• 横隔膜下膿瘍subphrenic abscess 横隔膜下膿瘍（subphrenic abscess）subphrenic abscess（横隔膜下膿瘍） は横隔膜と肝・脾の間の腔に膿が溜まる病態で、肝鎌状間膜falciform ligament 肝鎌状間膜（falciform ligament）falciform ligament（肝鎌状間膜） が腔を部分的に区切る。右側が約55%を占める。
• 原因の過半数は胆道手術と胃の手術で、外傷・消化管穿孔・虫垂炎・憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） が続く。腹膜炎の晩期・限局性合併症として理解する。
• 提示のされ方は「腹部手術後に解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） しない」「原因不明の発熱＋しゃっくり hiccups しゃっくり（hiccups） hiccups（しゃっくり） ＋肩への放散痛 radiating pain放散痛（radiating pain） radiating pain（放散痛）」で、腹部所見は乏しい。肩の痛みは横隔神経 phrenic nerve 横隔神経（phrenic nerve） phrenic nerve（横隔神経） （C3〜C5）を介した関連痛 referred pain関連痛（referred pain） referred pain（関連痛）、しゃっくりhiccups しゃっくり（hiccups）hiccups（しゃっくり） は同じ神経を介した反射弓 reflex arc 反射弓（reflex arc） reflex arc（反射弓） の刺激による。
• 胸水・無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）・横隔膜挙上diaphragmatic elevation 横隔膜挙上（diaphragmatic elevation）diaphragmatic elevation（横隔膜挙上） という胸部側の所見を伴いやすく、胸部単純X線chest radiograph 胸部単純X線（chest radiograph）chest radiograph（胸部単純X線） が糸口になる。診断の主軸は造影CTで、壁が造影される気液面 air-fluid level 気液面（air-fluid level） air-fluid level（気液面） を描出する。
• 治療はCTガイド下 -guided (image-guided) ガイド下（-guided (image-guided)） -guided (image-guided)（ガイド下） 経皮的ドレナージ percutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） が第一選択で、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） と併用する。ドレナージ失敗の主因は病変の範囲・複雑さの見誤りであり、不成功例では外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） へ移る。
• 十分な感染源コントロール source control 感染源コントロール（source control） source control（感染源コントロール） が得られれば抗菌薬は4日間の固定期間でよく、7日を過ぎても改善しないときは期間を延ばさず評価し直す。