外科学 · S-23

腹膜炎と消化管穿孔

Peritonitis and hollow viscus perforation

前提：病態: 虫垂・腹膜の病理腹部感染（腹膜炎・胆嚢炎・胆管炎）を起こす細菌
疾患: 横隔膜下膿瘍腹膜炎・消化管穿孔
症状: 筋性防御
画像所見: 腹腔内遊離ガス

🧠 全体像：腹膜刺激徴候 peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激徴候）は「腹腔内汚染と組織壊死 tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis） tissue necrosis（組織壊死）」を知らせる赤信号である。蘇生・抗菌薬投与と並行して造影CTで原因を特定し、穿孔・壊死・制御不能な感染源には時間を置かず感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御）（ソースコントロールsource controlソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール））を行う。腹膜炎の分類・重症度評価・診断・外科的管理の詳細は腹膜炎の診断と治療に統合されており、本稿では要点のみを整理する。

腹膜炎と消化管穿孔の要点

各病態・診断・手術戦略の詳細と図解は腹膜炎の診断と治療を参照。

項目	要点	参照先
腹膜炎の分類	一次性（消化管穿孔なく生じる肝硬変・腹水患者の特発性細菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis (SBP)特発性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis (SBP)）spontaneous bacterial peritonitis (SBP)（特発性細菌性腹膜炎）など。抗菌薬が主体）、二次性（消化性潰瘍・虫垂炎・憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）・虚血・外傷・縫合不全anastomotic leak 縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（縫合不全）などの穿孔・壊死による最多の型）、三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）（感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御）後も遷延する耐性菌関与の持続性感染）に分ける¹	定義と分類
症候と重症度評価	体動・咳嗽で増悪する持続痛、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）、筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）・板状硬board-like rigidity板状硬（board-like rigidity）board-like rigidity（板状硬）、麻痺性イレウスParalytic ileus麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス）、敗血症徴候をみる（高齢者・免疫抑制・妊婦では所見が乏しいことがある）。敗血症評価（SOFA・qSOFA）に加え、術中所見から死亡リスクを定量する指標としてMannheim腹膜炎指数がある²	重症度の評価
診断と画像選択	安定例では静注造影CTが穿孔部位・遊離ガス・膿瘍・腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）の評価に最も優れる。単純X線の遊離ガス陰性では穿孔を除外できない。循環不安定例ではベッドサイド超音波 bedside ultrasonography ベッドサイド超音波（bedside ultrasonography） bedside ultrasonography（ベッドサイド超音波）と蘇生・手術判断を優先する	診断
抗菌薬とソースコントロール source controlソースコントロール（source control） source control（ソースコントロール）	早期認識・適切な感染源制御 source control感染源制御（source control） source control（感染源制御）・適正な抗菌薬が治療の3本柱である¹。感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御）が達成された複雑性腹腔内感染 complicated intra-abdominal infection (cIAI) 複雑性腹腔内感染（complicated intra-abdominal infection (cIAI)） complicated intra-abdominal infection (cIAI)（複雑性腹腔内感染）では、固定4日間の抗菌薬投与が最長10日間の従来投与と転帰同等である（STOP-IT試験）³。穿孔性消化性潰瘍では大網被覆 omental patch 大網被覆（omental patch） omental patch（大網被覆）を伴う閉鎖が基本で、Boeyリスク因子がない選択例では腹腔鏡下修復 laparoscopic repair 腹腔鏡下修復（laparoscopic repair） laparoscopic repair（腹腔鏡下修復）も有用である⁴	治療・ソースコントロールsource controlソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール）

初期対応とソースコントロールの流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute abdomen'>急性腹症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>"] --> B["ABC確保・太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・採血・乳酸・血液培養"]
    B --> C["晶質液投与・酸素・尿量監視＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>開始"]
    C --> D["循環安定例：静注造影CT／不安定例：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bedside ultrasonography'>ベッドサイド超音波</span>"]
    D --> E["穿孔・壊死・汚染源を同定"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>または緊急手術で最短の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>ソースコントロール</span>"]
    F --> G["穿孔閉鎖・壊死<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bowel resection'>腸管切除</span>・吸引洗浄・必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='damage control surgery'>損傷制御手術</span>"]

まとめ

腹膜炎は一次・二次・三次tertiary 三次（tertiary）tertiary（三次）に分類し、二次性腹膜炎secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）では迅速な感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御）と広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）の並行開始が救命の鍵となる¹。
安定例では静注造影CTで穿孔・虚血・膿瘍を評価し、単純X線陰性で穿孔を除外しない。
感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御）が適切に達成されれば、複雑性腹腔内感染complicated intra-abdominal infection (cIAI) 複雑性腹腔内感染（complicated intra-abdominal infection (cIAI)）complicated intra-abdominal infection (cIAI)（複雑性腹腔内感染）の抗菌薬投与は約4日間で十分である³。
術式は原因臓器（消化性潰瘍、虫垂、憩室、虚血腸管）だけでなく、ショック・汚染度・患者の生理学的予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能）に合わせて選択する²⁴。

出典

1.The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections（World Journal of Emergency Surgery（World Society of Emergency Surgery）・2017）腹腔内感染の治療の要は早期認識・適切なソースコントロール・適正な抗菌薬治療であることを確認したWSESガイドライン閲覧 2026-08-26
2.Der Mannheimer Peritonitis-Index. Ein Instrument zur intraoperativen Prognose der Peritonitis（Der Chirurg・1987）化膿性腹膜炎1243例の経験をもとに2施設255例を前向きに検討し、術中に得られる臨床的危険因子だけで個々の患者の死亡転帰を予測できる指標（Mannheim Peritonitis Index）を確立した原著。全体の致死率は24%だった閲覧 2026-08-26
3.Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection（The New England Journal of Medicine・2015）ソースコントロールが達成された複雑性腹腔内感染518例を対象にしたSTOP-IT試験。発熱・白血球増多・イレウスの消失後2日間投与し最長10日間とする対照群と、固定4±1日間投与する介入群を比較したところ、手術部位感染・腹腔内感染再発・30日死亡の複合アウトカムは介入群21.8%、対照群22.3%で差がなく（絶対差-0.5ポイント、95%信頼区間-7.0〜8.0）、抗菌薬投与期間の中央値は介入群4.0日、対照群8.0日だった閲覧 2026-08-26
4.Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a meta-analysis（Surgical Endoscopy・2004）穿孔性消化性潰瘍に対する腹腔鏡下修復と開腹修復を比較した13研究658例のメタ解析。腹腔鏡下修復は術後鎮痛薬使用量・創部感染率が有意に少ない一方、再手術率は有意に高く、Boeyリスク因子を持たない十二指腸潰瘍・胃前庭部潰瘍の患者に有用と結論した閲覧 2026-08-26