腹膜炎と消化管穿孔

🧠 全体像：腹膜刺激徴候 peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激徴候） は「腹腔内汚染と組織壊死 tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis） tissue necrosis（組織壊死）」を知らせる赤信号である。蘇生・抗菌薬と並行して造影CTで原因を探し、穿孔・壊死・制御不能な感染源には時間を置かずソースコントロール source control ソースコントロール（source control） source control（ソースコントロール） を行う。

腹膜炎の分類

化学性腹膜炎chemical peritonitis 化学性腹膜炎（chemical peritonitis）chemical peritonitis（化学性腹膜炎） は胃酸、胆汁、膵液、尿などの漏出でも起こり、時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） とともに細菌感染が加わる。

症候と診察

• 持続性で動作・咳嗽により増悪する腹痛、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）、筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）、板状硬board-like rigidity板状硬（board-like rigidity）board-like rigidity（板状硬）。
• 腸管麻痺intestinal paralysis 腸管麻痺（intestinal paralysis）intestinal paralysis（腸管麻痺） による腸雑音 bowel sounds 腸雑音（bowel sounds） bowel sounds（腸雑音） 低下・腹部膨満。
• 発熱、頻脈、低血圧、乏尿、意識変容は敗血症・ショックを示す。
• 横隔膜下subdiaphragmatic 横隔膜下（subdiaphragmatic）subdiaphragmatic（横隔膜下） 刺激では肩への関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） を生じる。

高齢者、免疫抑制患者、妊婦では所見が乏しくても重症化し得る。鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） 投与を診断確定まで不必要に遅らせない。

消化管穿孔

消化管壁gastrointestinal wall 消化管壁（gastrointestinal wall）gastrointestinal wall（消化管壁） の全層破綻により、ガス・消化液・腸内容intestinal contents 腸内容（intestinal contents）intestinal contents（腸内容） が腹腔へ漏れる。原因には消化性潰瘍、虫垂炎、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、癌、IBDIBD（inflammatory bowel disease）、腸閉塞・虚血、外傷、内視鏡などの医原性損傷 iatrogenic injury 医原性損傷（iatrogenic injury） iatrogenic injury（医原性損傷） がある。

診断

1. 血算、電解質、腎肝機能、凝固、乳酸、血液ガス、血液培養、交差適合crossmatch 交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合） を採取する。
2. 安定例では静注造影CTが穿孔部位、遊離ガス・液体、膿瘍、原因病変、腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） を最もよく評価する。
3. 立位胸腹部単純X線upright chest and abdominal radiograph 立位胸腹部単純X線（upright chest and abdominal radiograph）upright chest and abdominal radiograph（立位胸腹部単純X線） の横隔膜下 subdiaphragmatic 横隔膜下（subdiaphragmatic） subdiaphragmatic（横隔膜下） 遊離ガスは有用だが、陰性でも穿孔を除外できない。
4. 不安定でCTCT（computed tomography）移動が危険なら、ベッドサイド超音波bedside ultrasonography ベッドサイド超音波（bedside ultrasonography）bedside ultrasonography（ベッドサイド超音波） で遊離液などを確認しつつ蘇生と手術判断を進める。

初期対応とソースコントロール

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute abdomen'>急性腹症</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>"] --> B["ABC・太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・採血・乳酸"]
    B --> C["晶質液を反応性に投与・酸素・尿量監視"]
    C --> D["腸内グラム陰性菌と嫌気性菌を覆う抗菌薬"]
    D --> E["安定例：静注造影CT"]
    E --> F["穿孔・壊死・汚染源を同定"]
    F --> G["内視鏡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>・手術から最短の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>ソースコントロール</span>"]
    G --> H["洗浄、穿孔閉鎖、壊死<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bowel resection'>腸管切除</span>、必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stoma'>ストーマ</span>"]

• 絶飲食nil per os (NPO) 絶飲食（nil per os (NPO)）nil per os (NPO)（絶飲食） とし、嘔吐・上部閉塞・著明な膨満では胃管減圧を行う。全例への定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な胃管留置は不要である。
• 抗菌薬は市中・院内発症、直近の抗菌薬、耐性菌リスク、腎機能、感染源に合わせる。培養後に狭域化する。
• ⚠️ ソースコントロールsource control ソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール） が達成できていれば、抗菌薬投与は4日程度で十分なことが多い。 STOP-IT試験（複雑性腹腔内感染complicated intra-abdominal infection (cIAI) 複雑性腹腔内感染（complicated intra-abdominal infection (cIAI)）complicated intra-abdominal infection (cIAI)（複雑性腹腔内感染） 518例）は、生理学的異常の消失を待って最長10日間投与する群と、固定4±1日間で終了する群を比較し、手術部位感染surgical site infection, SSI手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染）・腹腔内感染intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染） 再発・30日死亡の複合アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） に差がなかった（21.8%対22.3%）。「熱・白血球が下がるまで続ける」という発熱・イレウス解消を指標にした従来の投与法は、ソースコントロールsource control ソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール） 後は必須ではない¹。
• 明らかな汎発性腹膜炎 generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis） generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）、自由穿孔、壊死腸管、制御不能な敗血症では緊急手術を遅らせない。
• 限局膿瘍で生理学的に安定していれば、経皮ドレナージpercutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ） と抗菌薬が選択肢となる。
• 早期認識・適切なソースコントロール source controlソースコントロール（source control） source control（ソースコントロール）・適正な抗菌薬治療という3本柱で腹腔内感染 intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection） intra-abdominal infection（腹腔内感染） の治療を組み立てる²。術中所見（穿孔の有無・汚染範囲・原疾患・年齢・臓器不全）から死亡リスクを定量する指標としてMannheim Peritonitis Index（Mannheim腹膜炎指数）があり、点数に応じてICUICU（intensive care unit）管理や再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） 計画の判断材料にする³。

手術の考え方

⚠️ 穿孔性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） を一律にHartmann手術 Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術） とするのは古い整理である。循環が保たれた選択例では一次切除吻合 primary resection and anastomosis 一次切除吻合（primary resection and anastomosis） primary resection and anastomosis（一次切除吻合） も検討し、ショック・高度汚染・脆弱性が強ければ安全な段階手術を選ぶ。

まとめ

• 腹膜炎は一次・二次・三次tertiary 三次（tertiary）tertiary（三次） に分類し、二次性では感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） が治療の中心である。
• CT陰性前提の単純X線ではなく、安定例では静注造影CTで穿孔・虚血・膿瘍を評価する。
• 蘇生、抗菌薬、ソースコントロールsource control ソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール） は直列 serial (organ architecture, vs. parallel) 直列（serial (organ architecture, vs. parallel)） serial (organ architecture, vs. parallel)（直列） ではなく並行して進める。
• 術式は原因だけでなくショック、汚染、腸管生存性、患者の脆弱性に合わせる。