良性肛門疾患（痔核・裂肛・痔瘻・肛門周囲膿瘍）

🧠 全体像：排便時の鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） だけなら痔核 hemorrhoids痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核）、排便時から続く鋭い痛みなら裂肛 anal fissure裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛）、急な持続痛・腫脹なら膿瘍、反復する排膿なら痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） を考える。治療では「症状を治す」だけでなく、肛門括約筋anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋） を温存して便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） を避ける。

痔核

痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） は正常な肛門クッション anal cushions 肛門クッション（anal cushions） anal cushions（肛門クッション） が拡張・下垂して症候性となった状態である。出血を安易に痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） へ帰属せず、年齢、貧血、便通変化、家族歴に応じて大腸病変を除外する。

内痔核のゴリガー分類

⚠️ 以下は日本大腸肛門病学会の痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） 診療ガイドラインがCQ-6で採用している定義（推奨度B）で、内痔核internal 内痔核（internal）internal（内痔核） の脱出の程度だけを測る物差しである。外痔核external 外痔核（external）external（外痔核） には適用しない¹。

💡 度数を分けているのは「脱出するか」「自力で戻るか」「手で戻せるか」の3つの問いだけで、出血の有無は条件ではない。

診断は視診 inspection視診（inspection） inspection（視診）、直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）、肛門鏡anoscopy 肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡） で行う。急性血栓性外痔核 thrombosed external hemorrhoid 血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid） thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核） では痛みが発症後早期で強ければ血栓を含む切除を検討し、改善傾向なら鎮痛、温浴warm bath (hydrotherapy)温浴（warm bath (hydrotherapy)）warm bath (hydrotherapy)（温浴）、便通調整を行う。

治療

1. 全例で食物繊維 dietary fiber食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維）、水分、排便時の過度ないきみ strainingいきみ（straining） straining（いきみ）・長時間座位の回避を指導する。
2. I～II度と選択したIII度内痔核 internal 内痔核（internal） internal（内痔核） では輪ゴム結紮術 rubber band ligation 輪ゴム結紮術（rubber band ligation） rubber band ligation（輪ゴム結紮術） が最も有効な外来処置で、硬化療法sclerotherapy 硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法） や赤外線凝固 infrared coagulation 赤外線凝固（infrared coagulation） infrared coagulation（赤外線凝固） も選択肢となる²。日本大腸肛門病学会ガイドラインCQ-8もゴム輪結紮術 ligation 結紮術（ligation） ligation（結紮術） はIII度までの内痔核 internal内痔核（internal） internal（内痔核）とし、推奨度Bを付けている¹。
3. 大きな外痔核 external外痔核（external） external（外痔核）、内外痔核 external 外痔核（external） external（外痔核） 併存、症候性III～IV度には結紮切除術 hemorrhoidectomy 結紮切除術（hemorrhoidectomy） hemorrhoidectomy（結紮切除術） を検討する。結紮切除術hemorrhoidectomy 結紮切除術（hemorrhoidectomy）hemorrhoidectomy（結紮切除術） はゴム輪結紮術 ligation 結紮術（ligation） ligation（結紮術） より奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） が高いが、痛み・合併症も多いため、ゴム輪結紮術 ligation 結紮術（ligation） ligation（結紮術） 不応例に位置づける²。⭐ 結紮切除術hemorrhoidectomy 結紮切除術（hemorrhoidectomy）hemorrhoidectomy（結紮切除術） はIII度・IV度の内痔核 internal 内痔核（internal） internal（内痔核） および外痔核 external 外痔核（external） external（外痔核） に対して推奨度Aで、CQ-8が挙げる5つの術式のうち唯一のAである¹。
4. ステープル式痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） 固定術（PPH）は外痔核 external 外痔核（external） external（外痔核） を治療できず再発・特有の重篤合併症があるため、第一選択として一律に用いない。⚠️ 更新メタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （17試験・2072例）でも、ステープル式痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） 固定術は従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） 痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） 切除術より長期の再発リスクが高く（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.56）、とくに脱出関連の再発で差が大きい（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 3.28）ことが確認されており、合併症を理由に位置づけが後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） した経緯を裏づける³。

⚠️ 外来処置と手術の境界は資料によってIII度の扱いが違う。 どちらの線引きの話かを断ってから使う。

💡 食い違っているのはIII度の置き場所だけである。 ガイドライン自身が「III度ではゴム輪結紮術 ligation 結紮術（ligation） ligation（結紮術） は結紮切除術 hemorrhoidectomy 結紮切除術（hemorrhoidectomy） hemorrhoidectomy（結紮切除術） より効果が劣り再施行を要することがある」と認めたうえで「III度でも第一に考慮しうる」と書いている¹。1995年のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） が「I〜III度の初期治療はゴム輪結紮術 ligation結紮術（ligation） ligation（結紮術）、結紮切除術hemorrhoidectomy 結紮切除術（hemorrhoidectomy）hemorrhoidectomy（結紮切除術） は不応例へ」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） しているのも同じ帯の話である²。I〜II度＝保存的治療／IV度＝手術という両端は、どちらの書き方でも動かない。

⭐ 推奨の強さまで含めて覚える¹。

裂肛

肛門上皮の縦走裂創 laceration 裂創（laceration） laceration（裂創） で、典型的には後方正中に生じる。排便による裂創 laceration裂創（laceration） laceration（裂創）、内括約筋攣縮internal sphincter spasm内括約筋攣縮（internal sphincter spasm）internal sphincter spasm（内括約筋攣縮）、局所虚血が悪循環をつくる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hard stool'>硬便</span>・排便時外傷"] --> B["肛門上皮の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laceration'>裂創</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal sphincter spasm'>内括約筋攣縮</span>"]
    C --> D["局所血流低下"]
    D --> E["治癒遅延・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic anal fissure'>慢性裂肛</span>"]
    E --> C

正中から外れる多発裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） ではクローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）、感染症、悪性腫瘍、外傷を考える。診断は殿部 gluteal region 殿部（gluteal region） gluteal region（殿部） を優しく開く視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） が中心で、強い痛みのある急性期に無理な指診 digital examination指診（digital examination） digital examination（指診）・肛門鏡anoscopy 肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡） を行わない。

治療

• 食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）、便軟化、温浴warm bath (hydrotherapy) 温浴（warm bath (hydrotherapy)）warm bath (hydrotherapy)（温浴） で排便時外傷を断つ。
• 慢性裂肛chronic anal fissure 慢性裂肛（chronic anal fissure）chronic anal fissure（慢性裂肛） では局所ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）またはニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）が、硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） と同等の治癒効果で有害事象が少なく第一選択になりやすい⁴。
• ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注射は局所薬不応例などで用いる。GTN同様プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） よりわずかに優れる程度で、いずれの薬物療法も外科的括約筋切開 sphincterotomy 括約筋切開（sphincterotomy） sphincterotomy（括約筋切開） 術には及ばない⁴。
• 側方内括約筋切開術lateral internal sphincterotomy 側方内括約筋切開術（lateral internal sphincterotomy）lateral internal sphincterotomy（側方内括約筋切開術） は高い治癒率を持つが、裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） 長に合わせて切開し便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） リスクを下げる。既存失禁、括約筋損傷、産科損傷、IBDIBD（inflammatory bowel disease）、既往肛門手術では括約筋温存 sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation） sphincter preservation（括約筋温存） 法を優先する。

肛門周囲膿瘍と痔瘻

肛門腺anal gland 肛門腺（anal gland）anal gland（肛門腺） の感染が膿瘍をつくり、排膿後に肛門管 anal canal 肛門管（anal canal） anal canal（肛門管） と皮膚を結ぶ上皮化瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） が残ると痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） になる。クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） では穿通性 facultative 通性（facultative） facultative（通性） 炎症が原因となり、薬物治療を含む多職種管理が必要である。

膿瘍に抗菌薬だけを投与して排膿を遅らせない。蜂窩織炎、全身感染徴候、免疫抑制がある場合は排膿に抗菌薬を追加する⁵。

⚠️ 排膿しても終わりではない。 痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） の既往が無い急性肛門直腸膿瘍 Anorectal abscess 肛門直腸膿瘍（Anorectal abscess） Anorectal abscess（肛門直腸膿瘍） 170例のうち146例を平均99か月追跡した研究では、37%が痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） を発症し、10%が膿瘍を再発した（追加治療なく治癒したのは50%）⁶。日本大腸肛門病学会の痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） ガイドラインもこの研究を引き、切開排膿incision and drainage 切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿） を受けた患者の約30%が痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） に至るという報告と併せて紹介している⁵。排膿後は痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） の出現を前提に経過観察する。

痔瘻のパークス分類と術式

痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） 400例の解析から骨盤底筋 pelvic floor muscle 骨盤底筋（pelvic floor muscle） pelvic floor muscle（骨盤底筋） 解剖と病因に基づき提示された分類で、現在も臨床の共通言語になっている⁷。

⚠️ パークス分類Parks classification パークス分類（Parks classification）Parks classification（パークス分類） は「どこを通るか」を記述するだけで、そのままでは術式を決められない。 開放してよいかを決めるのは単純か複雑かという別の軸で、低位low 低位（low）low（低位） の経括約筋型 transsphincteric type経括約筋型（transsphincteric type） transsphincteric type（経括約筋型）・表在性・括約筋間型intersphincteric type 括約筋間型（intersphincteric type）intersphincteric type（括約筋間型） が単純、高位high 高位（high）high（高位） の経括約筋型 transsphincteric type経括約筋型（transsphincteric type） transsphincteric type（経括約筋型）・括約筋上型suprasphincteric type括約筋上型（suprasphincteric type）suprasphincteric type（括約筋上型）・括約筋外型extrasphincteric type括約筋外型（extrasphincteric type）extrasphincteric type（括約筋外型）・女性の前方交連 Commissure交連（Commissure） Commissure（交連）・多発瘻孔が複雑である。💡 女性の前方交連 Commissure 交連（Commissure） Commissure（交連） が深さによらず「複雑」に入るのは、前方では外括約筋が薄く産科的損傷が加わっていることもあり、同じ深さでも切開が便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） に直結しやすいためである。数字でも一次瘻口が前方にあるのは女性に多く（男性12.3%に対し女性25%）⁵、前方膿瘍から痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） へ進む頻度も女性88%対男性33%と大きく開く⁶。⚠️ なお、パークス分類Parks classification パークス分類（Parks classification）Parks classification（パークス分類） が標準なのは欧米で、日本では隅越分類を用いることが多い⁵。

高位high高位（high）high（高位）・複雑瘻ではドレナージシートン setonシートン（seton） seton（シートン）、括約筋間瘻管結紮術ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT 括約筋間瘻管結紮術（ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT）ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT（括約筋間瘻管結紮術） （LIFT法）、前進皮弁advancement flap 前進皮弁（advancement flap）advancement flap（前進皮弁） などを解剖と便禁制 continence (continent) 禁制（continence (continent)） continence (continent)（禁制） に応じて選ぶ。LIFT法は経括約筋 transsphincteric 経括約筋（transsphincteric） transsphincteric（経括約筋） 瘻・複雑瘻を中心にまとめられた24論文1110例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、治癒率76.4%、便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） 0%と報告されている⁸。瘻孔プラグfistula plug 瘻孔プラグ（fistula plug）fistula plug（瘻孔プラグ） は成績が一定せず万能ではない。

まとめ

• 痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） 出血は無痛性、裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） は排便関連の強い痛み、膿瘍は急性持続痛、痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） は反復排膿が手掛かりである。
• 痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） は便通調整から段階的に治療し、推奨の強さごと覚える——結紮切除術 hemorrhoidectomy 結紮切除術（hemorrhoidectomy） hemorrhoidectomy（結紮切除術） はIII度・IV度に推奨度A、ゴム輪結紮術 ligation 結紮術（ligation） ligation（結紮術） はIII度までで推奨度B、ステープル式固定術（吻合器痔核固定術stapled hemorrhoidopexy吻合器痔核固定術（stapled hemorrhoidopexy）stapled hemorrhoidopexy（吻合器痔核固定術））は推奨度Cで一律の第一選択にしない。III度をどちらに置くかは資料で違うが、I〜II度＝保存的治療／IV度＝手術という両端は動かない。
• 慢性裂肛chronic anal fissure 慢性裂肛（chronic anal fissure）chronic anal fissure（慢性裂肛） は局所カルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） を優先し、括約筋切開sphincterotomy 括約筋切開（sphincterotomy）sphincterotomy（括約筋切開） は失禁リスクを評価して行う。
• 膿瘍は速やかに排膿し、排膿後も37%が痔瘻 anal fistula痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻）・10%が膿瘍再発（平均99か月追跡）という長期データがあるので経過観察を続ける。痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） は括約筋温存 sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation） sphincter preservation（括約筋温存） と再発制御の両方を目標にし、女性の前方交連 Commissure 交連（Commissure） Commissure（交連） は深さによらず「複雑」として扱う。