外科学 · S-22

良性肛門疾患（痔核・裂肛・痔瘻・肛門周囲膿瘍）

Benign anorectal diseases

前提：正常: 骨盤・会陰：会陰
疾患: 良性肛門疾患（痔核・裂肛・痔瘻・肛門周囲膿瘍）
画像所見: 肛門超音波

🧠 全体像：排便時の鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血）だけなら痔核 hemorrhoids痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核）、排便時から続く鋭い痛みなら裂肛 anal fissure裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛）、急な持続痛・腫脹なら膿瘍、反復する排膿なら痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻）を考える。治療では「症状を治す」だけでなく、肛門括約筋anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋）を温存して便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁）を避ける。ゴリガー分類Goligher classificationゴリガー分類（Goligher classification）Goligher classification（ゴリガー分類）・術式・パークス分類Parks classificationパークス分類（Parks classification）Parks classification（パークス分類）・膿瘍の治療の詳細は痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）・痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）・裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）・肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）の分類	内痔核internal 内痔核（internal）internal（内痔核）（歯状線pectinate/dentate line 歯状線（pectinate/dentate line）pectinate/dentate line（歯状線）より上、無痛性の鮮血 bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血）・脱出）と外痔核 external 外痔核（external） external（外痔核）（下、血栓形成thrombus formation 血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）で急性の強い痛み）。ゴリガー分類Goligher classification ゴリガー分類（Goligher classification）Goligher classification（ゴリガー分類）は内痔核 internal 内痔核（internal） internal（内痔核）の脱出の程度のみを測り、日本大腸肛門病学会ガイドラインはI度（脱出なし）・II度（自然還納 reduction還納（reduction） reduction（還納））・III度（用手還納manual reduction用手還納（manual reduction）manual reduction（用手還納））・IV度（還納不能irreducible還納不能（irreducible）irreducible（還納不能））と定義する¹。出血を安易に痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核）へ帰属させず、貧血・便通変化・家族歴に応じて大腸病変を除外する	ゴリガー分類Goligher classificationゴリガー分類（Goligher classification）Goligher classification（ゴリガー分類）・血栓性外痔核thrombosed external hemorrhoid血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid）thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核）
痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）の治療	全例で食物繊維 dietary fiber食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維）・水分・排便習慣の指導。I〜II度と選択したIII度にはゴム輪結紮術 rubber band ligation ゴム輪結紮術（rubber band ligation） rubber band ligation（ゴム輪結紮術）が最も有効な外来処置²。大きな外痔核 external外痔核（external） external（外痔核）・内外痔核 external 外痔核（external） external（外痔核）併存・III〜IV度には結紮切除術 hemorrhoidectomy 結紮切除術（hemorrhoidectomy） hemorrhoidectomy（結紮切除術）（推奨度A）。ステープル式固定術は従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型）切除術より長期再発が多く（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.56）、一律の第一選択にしない³。III度の置き場所は資料で異なるが、I〜II度＝保存的治療／IV度＝手術は動かない	痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）の治療と推奨度
裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）	後方正中の縦走裂創 lacerated wound (vulnus lacerum) 裂創（lacerated wound (vulnus lacerum)） lacerated wound (vulnus lacerum)（裂創）で、裂創lacerated wound (vulnus lacerum)裂創（lacerated wound (vulnus lacerum)）lacerated wound (vulnus lacerum)（裂創）・内括約筋攣縮internal sphincter spasm内括約筋攣縮（internal sphincter spasm）internal sphincter spasm（内括約筋攣縮）・局所虚血が悪循環をつくる。正中を外れる多発裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛）ではクローン病 Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病）・感染症・悪性腫瘍を考える。慢性裂肛chronic anal fissure 慢性裂肛（chronic anal fissure）chronic anal fissure（慢性裂肛）では局所ジルチアゼム diltiazem ジルチアゼム（diltiazem） diltiazem（ジルチアゼム）またはニフェジピン nifedipine ニフェジピン（nifedipine） nifedipine（ニフェジピン）が硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬）と同等で有害事象が少ない。ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ）よりわずかに優れる程度で、いずれの薬物療法も括約筋切開 sphincterotomy 括約筋切開（sphincterotomy） sphincterotomy（括約筋切開）術には及ばない⁴。切開は便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁）リスクを評価して行う	裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）
肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）	急な持続痛・圧痛・腫脹。速やかに切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿）し、抗菌薬だけで排膿を遅らせない（蜂窩織炎・全身感染徴候・免疫抑制では追加）⁵。排膿後も37%が痔瘻 anal fistula痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻）、10%が膿瘍再発を来した（平均99か月追跡）⁶ため、痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）の出現を前提に経過を追う	肛門直腸膿瘍Anorectal abscess肛門直腸膿瘍（Anorectal abscess）Anorectal abscess（肛門直腸膿瘍）
痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）の分類と術式	パークス分類Parks classification パークス分類（Parks classification）Parks classification（パークス分類）（括約筋間・経括約筋transsphincteric経括約筋（transsphincteric）transsphincteric（経括約筋）・括約筋上suprasphincteric括約筋上（suprasphincteric）suprasphincteric（括約筋上）・括約筋外extrasphincteric括約筋外（extrasphincteric）extrasphincteric（括約筋外））は400例の解析に基づく原著⁷で、通る経路を示すだけで術式は決まらない。開放してよいかは単純か複雑かで決め、女性の前方交連 Commissure 交連（Commissure） Commissure（交連）は深さによらず複雑に含める。日本では隅越分類を用いることが多い。高位high高位（high）high（高位）・複雑瘻はシートン setonシートン（seton） seton（シートン）、LIFT法（24論文1,110例で治癒率76.4%、便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） 0%）⁸、前進皮弁advancement flap 前進皮弁（advancement flap）advancement flap（前進皮弁）を便禁制 fecal continence 便禁制（fecal continence） fecal continence（便禁制）に応じて選ぶ	パークス分類Parks classificationパークス分類（Parks classification）Parks classification（パークス分類）・単純／複雑の軸

flowchart TD
    A["肛門部の症状"] --> B{"主症状"}
    B -->|"排便時の無痛性出血・脱出"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhoids'>痔核</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸指診</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anoscopy'>肛門鏡</span>"]
    B -->|"排便時から続く鋭い痛み"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal fissure'>裂肛</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary fiber'>食物繊維</span>・便軟化・局所薬"]
    B -->|"急な持続痛・腫脹"| E["膿瘍：速やかに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>"]
    B -->|"反復する排膿"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal fistula'>痔瘻</span>：括約筋を温存して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fistula tract'>瘻管</span>を処理"]

まとめ

痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）出血は無痛性、裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）は排便関連の強い痛み、膿瘍は急性持続痛、痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）は反復排膿が手掛かりである。
痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）は便通調整から段階的に治療し、推奨の強さごと覚える——結紮切除術 hemorrhoidectomy 結紮切除術（hemorrhoidectomy） hemorrhoidectomy（結紮切除術）は推奨度A、ゴム輪結紮術rubber band ligation ゴム輪結紮術（rubber band ligation）rubber band ligation（ゴム輪結紮術）はIII度までで推奨度B、ステープル式固定術は推奨度Cで一律の第一選択にしない。
慢性裂肛chronic anal fissure 慢性裂肛（chronic anal fissure）chronic anal fissure（慢性裂肛）は局所カルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）を優先し、括約筋切開sphincterotomy 括約筋切開（sphincterotomy）sphincterotomy（括約筋切開）は失禁リスクを評価して行う。
膿瘍は速やかに排膿し、排膿後も痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻）の出現を前提に経過観察を続ける。痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）は括約筋温存 sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation） sphincter preservation（括約筋温存）と再発制御の両方を目標にする。
詳細は痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）・痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）・裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）・肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）を参照する。

出典

1.Japanese Practice Guidelines for Anal Disorders I. Hemorrhoids（日本大腸肛門病学会・2017）全文（PMC6768674）で確認した。CQ-6 はゴリガー分類を4段階で定義する（推奨度B）——I度は肛門鏡で確認でき内腔に膨隆するが歯状線より下方へは脱出しない、II度は排便・怒責で肛門管外へ脱出するが自然に還納する、III度は用手的な還納を要する、IV度は還納不能で絞扼しうる。CQ-8 の推奨は、結紮切除術がIII度・IV度の内痔核および外痔核に有効（推奨度A）、ゴム輪結紮術はIII度までの内痔核に用いる（推奨度B）、硬化療法は5%フェノールアーモンドオイルがIII度まで・アルミニウムカリウム硫酸塩・タンニン酸（ALTA）はII〜IV度の脱出に有効（推奨度B）、吻合器痔核固定術はIII度の内痔核に有効だが長期予後が不良で再発率が高く腟瘻・直腸穿孔などの重篤な合併症の懸念がある（推奨度C）、分離結紮はIII度・IV度に有効だが局所麻酔を要する（推奨度C）である。本文の考察は「III度ではゴム輪結紮術は結紮切除術より効果が劣り再施行を要することがある」としたうえで「II度では第一に推奨され、III度でも第一に考慮しうる」と述べる。閲覧 2026-09-21
2.Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A meta-analysis（Diseases of the Colon and Rectum・1995）症候性痔核の治療法を比較した無作為化比較試験18件のメタ解析。痔核切除術はゴム輪結紮術より奏効率が高い一方、痛みと合併症が多く、著者らはI〜III度の痔核に対する初期治療としてゴム輪結紮術を推奨し、痔核切除術はゴム輪結紮術が奏効しない症例に限定すべきと結論した閲覧 2026-08-26
3.Long-term outcomes of stapled haemorrhoidopexy versus conventional haemorrhoidectomy: An updated systematic review, meta-analysis and trial-sequential analysis of randomized controlled trials（International Journal of Colorectal Disease・2026）II〜IV度痔核の成人を対象に、術後12か月以上追跡した無作為化比較試験17件（ステープル式痔核固定術1041例、従来型痔核切除術1031例）の更新メタ解析。ステープル式痔核固定術は従来型痔核切除術より長期の再発リスクが高く（リスク比1.56）、とくに脱出関連の再発が有意に多かった（リスク比3.28）閲覧 2026-08-26
4.Non surgical therapy for anal fissure（Cochrane Database of Systematic Reviews・2012）裂肛に対する薬物療法を評価した無作為化比較試験75件・参加者5031例のコクランレビュー。局所ニトログリセリン（GTN）はプラセボよりわずかだが有意に治癒率が高く（48.9%対35.5%）、ボツリヌス毒素とカルシウム拮抗薬（ジルチアゼム・ニフェジピン）はGTNと同等の治癒効果を有害事象の少なさで示したが、慢性裂肛の成人ではいずれの薬物療法も外科的括約筋切開術に遠く及ばない閲覧 2026-08-26
5.Japanese Practice Guidelines for Anal Disorders II. Anal fistula（日本大腸肛門病学会・2018）全文（PMC6752149）で確認した。肛門膿瘍の切開排膿を受けた患者の約30%が痔瘻に至ると報告されており、146例を追跡した研究では50%が追加治療なく治癒し、10%が膿瘍を再発し、37%が痔瘻を発症したと本文が引いている。⚠️ 同じ段落は「男性のほうが痔瘻を発症しやすい」と書いているが、引用元の原著（Hämäläinen 1998）の抄録は女性50%対男性31%で女性のほうが高いとしており、この一文は原著と食い違う。一次瘻口が前方にあるのは女性に多い（男性12.3%、女性25%）。パークス分類は欧米で広く用いられるが日本では隅越分類を用いることが多い。肛門周囲膿瘍では、周囲に蜂窩織炎を伴う場合、全身疾患を併存する場合、切開排膿で改善しない場合に抗菌薬を投与する。閲覧 2026-09-21
6.Incidence of fistulas after drainage of acute anorectal abscesses（Diseases of the Colon and Rectum・1998）抄録で確認した。痔瘻の既往が無い急性陰窩腺性肛門直腸膿瘍170例のうち146例を平均99か月（範囲22〜187か月）追跡し、54例（37%）が痔瘻を発症、15例（10%）が膿瘍を再発した。痔瘻の発生率は男性31%に対し女性50%と女性で高く（P=0.0403）、とくに前方の膿瘍では女性88%対男性33%だった。著者らの結論は、この方針なら半数を超える患者で不要な一次的瘻孔切開術を避けられるので急性肛門直腸膿瘍には切開排膿単独を勧める、というものである。閲覧 2026-09-21
7.A classification of fistula-in-ano（British Journal of Surgery・1976）過去15年間に治療した痔瘻400例の解析に基づき、骨盤底の筋解剖と病因から括約筋間・経括約筋・括約筋上・括約筋外の4主型に分類した原著（Parks分類）閲覧 2026-08-26
8.Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: systematic review and meta-analysis（Techniques in Coloproctology・2014）経括約筋瘻・複雑瘻を中心としたLIFT法（括約筋間瘻管結紮術）1110例を含む24論文のシステマティックレビュー。平均追跡10.3か月で治癒率76.4%、便失禁0%、術中合併症0%、術後合併症率5.5%だった閲覧 2026-08-26