外科学 · S-21
潰瘍性大腸炎の外科的側面
Surgical aspects of ulcerative colitis
🧠 全体像：潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） では大腸・直腸を切除すれば腸炎の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） 源を除ける。急性重症例は入院時から外科医が関わり、静注ステロイドintravenous corticosteroid 静注ステロイド（intravenous corticosteroid）intravenous corticosteroid（静注ステロイド） 反応をday 3に判定して救済療法 rescue therapy 救済療法（rescue therapy） rescue therapy（救済療法） または大腸亜全摘 subtotal colectomy 大腸亜全摘（subtotal colectomy） subtotal colectomy（大腸亜全摘） へ進む1。待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） では回腸嚢肛門吻合 ileal pouch-anal anastomosis, IPAA 回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA） ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合） と永久回腸瘻 permanent ileostomy 永久回腸瘻（permanent ileostomy） permanent ileostomy（永久回腸瘻） を、機能・妊孕性・癌リスク・患者希望で選ぶ。重症度判定severity grading重症度判定（severity grading）severity grading（重症度判定）・日数別の再評価・中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）・術式の詳細は炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） の外科的側面に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論） の要点を整理する。
4年次ノートとの対応と要点
| テーマ | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 病態 | 直腸から連続する大腸粘膜 colonic mucosa 大腸粘膜（colonic mucosa） colonic mucosa（大腸粘膜） 炎が基本で、Crohn病のような区域性 segmental 区域性（segmental） segmental（区域性） 全層炎ではない。ただし急性重症例では炎症が深部へ及び、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）・穿孔を来しうる。切除すれば大腸炎は再発しない（Crohn病は吻合部 anastomosis吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部）・他部位に再発しうる） | 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） |
| 手術適応 | 緊急は遊離穿孔 free perforation遊離穿孔（free perforation） free perforation（遊離穿孔）・制御不能な大量出血・中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）・臓器障害、救済療法rescue therapy 救済療法（rescue therapy）rescue therapy（救済療法） 不応の急性重症。待機elective 待機（elective）elective（待機） は難治性、ステロイド依存steroid dependenceステロイド依存（steroid dependence）steroid dependence（ステロイド依存）、内視鏡切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） な異形成・癌、小児の成長障害growth impairment in children小児の成長障害（growth impairment in children）growth impairment in children（小児の成長障害） | 手術適応 |
| 急性重症UCの判断 | 重症の定義は1955年のTruelove & Witts基準（1日6回以上の血性便に、発熱・頻脈・貧血・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） 高値のいずれか）2。静注ステロイドintravenous corticosteroid 静注ステロイド（intravenous corticosteroid）intravenous corticosteroid（静注ステロイド） 開始後day 3に反応を評価し、不十分ならインフリキシマブ infliximab インフリキシマブ（infliximab） infliximab（インフリキシマブ） またはシクロスポリン ciclosporin シクロスポリン（ciclosporin） ciclosporin（シクロスポリン） 救済か手術を決める。出血があっても原則として薬理学的VTE予防を行い、抗菌薬はルーチンには使わない1 | 何日目に何を見るか・術前の対応 |
| 術式 | 急性期は大腸亜全摘 subtotal colectomy 大腸亜全摘（subtotal colectomy） subtotal colectomy（大腸亜全摘） ＋終末回腸瘻 end ileostomy 終末回腸瘻（end ileostomy） end ileostomy（終末回腸瘻） とし直腸断端 rectal stump 直腸断端（rectal stump） rectal stump（直腸断端） を残し、回復後に直腸切除 proctectomy (rectal resection)直腸切除（proctectomy (rectal resection)） proctectomy (rectal resection)（直腸切除）・再建を計画する。待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） には回腸嚢肛門吻合 ileal pouch-anal anastomosis, IPAA 回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA） ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合） （J型、2〜3期分割）、終末回腸瘻end ileostomy 終末回腸瘻（end ileostomy）end ileostomy（終末回腸瘻） （括約筋機能sphincter function 括約筋機能（sphincter function）sphincter function（括約筋機能） 不良・明らかなCrohn病・患者が嚢を希望しない場合）、選択例の回腸直腸吻合 ileorectal anastomosis 回腸直腸吻合（ileorectal anastomosis） ileorectal anastomosis（回腸直腸吻合） から選ぶ | 回腸嚢肛門吻合術ileo-pouch anal anastomosis回腸嚢肛門吻合術（ileo-pouch anal anastomosis）ileo-pouch anal anastomosis（回腸嚢肛門吻合術） |
| 術後の問題 | 回腸嚢炎pouchitis 回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎） の累積発生率 cumulative incidence 累積発生率（cumulative incidence） cumulative incidence（累積発生率） は6か月25%、1年37%、3年50%、6年超94%と長期には多数派に生じる3。女性は回腸嚢肛門吻合 ileal pouch-anal anastomosis, IPAA 回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA） ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合） 後の不妊リスク infertility 不妊リスク（infertility） infertility（不妊リスク） が約3.17倍（平均不妊率15%から48%）で、術前に説明する4。縫合不全anastomotic leak縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（縫合不全）・骨盤内敗血症pelvic sepsis 骨盤内敗血症（pelvic sepsis）pelvic sepsis（骨盤内敗血症） は早期にドレナージと便流 fecal stream 便流（fecal stream） fecal stream（便流） 変更を行う | 回腸嚢肛門吻合術ileo-pouch anal anastomosis回腸嚢肛門吻合術（ileo-pouch anal anastomosis）ileo-pouch anal anastomosis（回腸嚢肛門吻合術） |
| 癌監視 | 直腸断端rectal stump 直腸断端（rectal stump）rectal stump（直腸断端） を残す場合は内視鏡監視を継続する。回腸嚢肛門吻合ileal pouch-anal anastomosis, IPAA 回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA）ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合） 後も既往異形成・癌、原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis）primary sclerosing cholangitis（原発性硬化性胆管炎）、慢性回腸嚢炎 pouchitis 回腸嚢炎（pouchitis） pouchitis（回腸嚢炎） など高リスクでは嚢・移行帯transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） の監視を行う。大腸・直腸切除proctectomy (rectal resection) 直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除） でも原発性硬化性胆管炎 primary sclerosing cholangitis 原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis） primary sclerosing cholangitis（原発性硬化性胆管炎） など腸管外病変が消えるわけではない | 急性合併症と癌リスク |
flowchart TD
A["急性重症UCで入院"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous corticosteroid'>静注ステロイド</span>＋VTE予防＋感染除外"]
B --> C["入院時から大腸外科へ相談"]
C --> D["day 3に便回数・CRP・全身状態を評価"]
D --> E["改善"]
E --> F["内科治療を継続"]
D --> G["不十分だが安定"]
G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infliximab'>インフリキシマブ</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciclosporin'>シクロスポリン</span>救済"]
H --> I["4〜7日以内に反応なし／悪化"]
I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtotal colectomy'>大腸亜全摘</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='end ileostomy'>終末回腸瘻</span>"]
C --> K["穿孔・大量出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic megacolon'>中毒性巨大結腸症</span>・臓器障害"]
K --> Jまとめ
- 急性重症UCは入院時から外科医が関与し、day 3にステロイド反応を判定する。
- 穿孔・大量出血・中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、救済療法rescue therapy 救済療法（rescue therapy）rescue therapy（救済療法） 不応では手術を遅らせない。
- 急性期手術は大腸亜全摘 subtotal colectomy 大腸亜全摘（subtotal colectomy） subtotal colectomy（大腸亜全摘） ＋終末回腸瘻 end ileostomy 終末回腸瘻（end ileostomy） end ileostomy（終末回腸瘻） とし、回腸嚢作成は回復後に分期する。
- 待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） は回腸嚢肛門吻合 ileal pouch-anal anastomosis, IPAA 回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA） ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合） または終末回腸瘻 end ileostomy 終末回腸瘻（end ileostomy） end ileostomy（終末回腸瘻） を、括約筋機能sphincter function括約筋機能（sphincter function）sphincter function（括約筋機能）・妊孕性・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・希望で選ぶ。
- 残存直腸、回腸嚢、高リスク移行帯 transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)） transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） には術後も癌監視が必要である。詳細は炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） の外科的側面を参照する。
出典
- 1.ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults（American College of Gastroenterology・2025）急性重症潰瘍性大腸炎での入院72時間以内・可能なら24時間以内のS状結腸内視鏡、および静注ステロイド不応時day3でのインフリキシマブ・シクロスポリン救済療法閲覧 2026-08-26
- 2.Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial（British Medical Journal・1955）潰瘍性大腸炎に対するコルチゾンの治療試験の最終報告で、後にTruelove & Witts基準として広く使われるようになった重症度評価（排便回数、血便、発熱、頻脈、貧血、赤沈）の枠組みを示した原著閲覧 2026-08-26
- 3.Risk factors and true incidence of pouchitis in patients after ileal pouch-anal anastomoses（World Journal of Surgery・2000）単一外科医が回腸嚢肛門吻合を行った114例（潰瘍性大腸炎101例、家族性大腸ポリポーシス13例）の後ろ向き検討で、回腸嚢炎の累積発生率は追跡6か月で25%、1年で37%、3年で50%、6年超では94%（16例中15例）まで上昇した。全体の発生率は59%（67例）で、平均4.2回の回腸嚢炎エピソードを経験した閲覧 2026-08-26
- 4.Threefold increased risk of infertility: a meta-analysis of infertility after ileal pouch anal anastomosis in ulcerative colitis（Gut・2006）潰瘍性大腸炎女性における回腸嚢肛門吻合（IPAA）後の不妊リスクに関するメタ解析（8研究）。内科治療のみの群の不妊率が平均15%だったのに対しIPAA後は平均48%となり、IPAAは内科治療と比べ不妊リスクを約3.17倍（95%信頼区間2.41〜4.18）上昇させた閲覧 2026-08-26