潰瘍性大腸炎の外科的側面

🧠 全体像：潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） では大腸・直腸を切除すれば腸炎の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） 源を除ける。急性重症例は入院時から外科医が関わり、静注ステロイド反応をday 3に判定して救済療法 rescue therapy 救済療法（rescue therapy） rescue therapy（救済療法） または大腸亜全摘 subtotal colectomy 大腸亜全摘（subtotal colectomy） subtotal colectomy（大腸亜全摘） へ進む¹。待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） では回腸嚢肛門吻合 ileal pouch-anal anastomosis, IPAA 回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA） ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合） と永久回腸瘻 permanent ileostomy 永久回腸瘻（permanent ileostomy） permanent ileostomy（永久回腸瘻） を、機能・妊孕性・癌リスク・患者希望で選ぶ。

病態

潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） は直腸から口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） へ連続する大腸粘膜 colonic mucosa 大腸粘膜（colonic mucosa） colonic mucosa（大腸粘膜） 炎を基本とし、Crohn病のような区域性 segmental 区域性（segmental） segmental（区域性） 全層炎ではない。ただし急性重症例では炎症が深部へ及び、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）・穿孔を来し得る。

手術適応

緊急・準緊急

• 遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）、汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）
• 制御不能な大量出血
• 中毒性巨大結腸症toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） と全身毒性
• 静注ステロイドと適切な救済療法 rescue therapy 救済療法（rescue therapy） rescue therapy（救済療法） に反応しない急性重症UC
• 臓器障害、乳酸上昇、腹部所見悪化など進行する敗血症

待機的

• 最適な薬物療法でも活動性が持続し、生活の質が損なわれる
• ステロイド依存steroid dependence ステロイド依存（steroid dependence）steroid dependence（ステロイド依存） または薬剤毒性・治療不能な副作用
• 内視鏡切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） な異形成、多発・不可視の高リスク異形成、大腸癌
• 小児の成長障害 growth failure成長障害（growth failure） growth failure（成長障害）・思春期遅延delayed puberty思春期遅延（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅延）
• 慢性狭窄など、癌を除外できない合併症

可視性が良く完全内視鏡切除できる限局異形成は、専門チームで切除と厳密監視を選べる。異形成があるだけで全例即時大腸全摘 total colectomy 大腸全摘（total colectomy） total colectomy（大腸全摘） としない。

急性重症UCの判断

⚠️ 「急性重症UC」は感覚的な重症度ではなく、Truelove & Witts基準という具体的な線引きで判定する。 1955年の原典が示した枠組みが今も踏襲されており、1日6回以上の血性便に加え、発熱・頻脈・貧血・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） 高値のいずれかを伴う状態を急性重症とする²。入院時に便培養 stool culture便培養（stool culture） stool culture（便培養）・Clostridioides difficile検査、血算・CRPCRP（C-reactive protein）・電解質・アルブミン、腹部単純X線plain abdominal radiograph 腹部単純X線（plain abdominal radiograph）plain abdominal radiograph（腹部単純X線） またはCTCT（computed tomography）を評価し、前処置conditioning 前処置（conditioning）conditioning（前処置） なしの柔軟なS状結腸鏡と生検で重症度・サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）を評価する。

出血があっても、原則として薬理学的静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 予防を行う。抗菌薬は感染・敗血症・穿孔が疑われる場合に限り、ルーチン投与しない。

flowchart TD
    A["急性重症UCで入院"] --> B["静注ステロイド＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous thromboembolism'>VTE</span>予防＋感染除外"]
    B --> C["入院時から大腸外科へ相談"]
    C --> D["day 3に便回数・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>・全身状態を評価"]
    D --> E["改善"]
    E --> F["内科治療を継続"]
    D --> G["不十分だが安定"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infliximab'>インフリキシマブ</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclosporin'>シクロスポリン</span>救済"]
    H --> I["4〜7日以内に反応なし／悪化"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtotal colectomy'>大腸亜全摘</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='end ileostomy'>終末回腸瘻</span>"]
    C --> K["穿孔・大量出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic megacolon'>中毒性巨大結腸症</span>・臓器障害"]
    K --> J

静注ステロイド開始後day 3に反応を客観評価し、反応不良ならインフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）またはシクロスポリン cyclosporin シクロスポリン（cyclosporin） cyclosporin（シクロスポリン） による救済療法 rescue therapy救済療法（rescue therapy） rescue therapy（救済療法）、または手術を決める¹。救済療法rescue therapy 救済療法（rescue therapy）rescue therapy（救済療法） で4〜7日以内に十分な改善がない、または途中で悪化すれば手術を遅らせない。穿孔・制御不能出血・進行する臓器障害では救済薬を挟まず緊急手術を行う。

術式

急性期

大腸亜全摘subtotal colectomy 大腸亜全摘（subtotal colectomy）subtotal colectomy（大腸亜全摘） ＋終末回腸瘻 end ileostomy 終末回腸瘻（end ileostomy） end ileostomy（終末回腸瘻） を行い、直腸断端を残す。重症炎症、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、ステロイド・生物学的製剤曝露下で一期的 single-stage 一期的（single-stage） single-stage（一期的） 骨盤操作や回腸嚢作成を避け、全身状態回復後に直腸切除 proctectomy (rectal resection)直腸切除（proctectomy (rectal resection)） proctectomy (rectal resection)（直腸切除）・再建を計画する。

待機的再建

回腸嚢肛門吻合ileal pouch-anal anastomosis, IPAA 回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA）ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合） は通常J型回腸嚢を作成し、2期または3期で行う。括約筋機能sphincter function 括約筋機能（sphincter function）sphincter function（括約筋機能） 不良、明らかなCrohn病、患者が嚢を希望しない場合は終末回腸瘻 end ileostomy 終末回腸瘻（end ileostomy） end ileostomy（終末回腸瘻） が適する。

💡 回腸嚢炎pouchitis 回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎） は「まれな合併症」ではなく、長期的にはむしろ多数派に生じる。 単一施設114例の追跡では、回腸嚢炎pouchitis 回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎） の累積発生率 cumulative incidence 累積発生率（cumulative incidence） cumulative incidence（累積発生率） が6か月で25%、1年で37%、3年で50%、6年を超えると94%まで上昇した（施設・診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） により報告値は変動する）³。年齢だけでIPAAを否定せず、機能、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、肥満、妊孕性、患者の価値観を評価する。

術後管理

• 回腸嚢炎pouchitis 回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎） ：排便回数増加、切迫、腹痛、発熱を来し、内視鏡・組織で感染、虚血、Crohn病様病変を鑑別する。急性例は抗菌薬が第一選択となることが多い。
• 縫合不全anastomotic leak縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（縫合不全）・骨盤内敗血症pelvic sepsis 骨盤内敗血症（pelvic sepsis）pelvic sepsis（骨盤内敗血症） ：早期認識とドレナージ、便流変更を行う。
• 機能：頻便、夜間排便、便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）、排便困難obstructive defecation 排便困難（obstructive defecation）obstructive defecation（排便困難） を評価し、食事・薬物・骨盤底治療を組み合わせる。
• 妊孕性：骨盤手術後は女性不妊リスク infertility 不妊リスク（infertility） infertility（不妊リスク） が上がるため、術前に説明し、若年患者では腹腔鏡手術 laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery） laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） や妊孕性温存相談を行う。IPAA後の女性不妊は内科治療のみの群と比べ約3.17倍（メタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析）、平均不妊率15%から48%へ上昇）に達するとの報告があり、この規模の変化を踏まえて説明する⁴。
• ストーマstoma ストーマ（stoma）stoma（ストーマ） ：皮膚管理、脱水・高排液 drainage (fluid)排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液）、装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）、心理社会的支援psychosocial support 心理社会的支援（psychosocial support）psychosocial support（心理社会的支援） を専門看護師 nurse 看護師（nurse） nurse（看護師） と行う。
• 癌監視：直腸断端を残す場合は内視鏡監視を継続する。IPAA後も既往異形成・癌、原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎）、慢性回腸嚢炎 pouchitis 回腸嚢炎（pouchitis） pouchitis（回腸嚢炎） など高リスクでは嚢・移行帯transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） 監視を行う。

💡 大腸・直腸切除proctectomy (rectal resection) 直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除） はUCの腸管病変を根治するが、原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC 原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎） や関節・皮膚などの腸管外病変が必ず消失するわけではない。

まとめ

• 急性重症UCは入院時から外科医が関与し、day 3にステロイド反応を判定する。
• 穿孔・大量出血・中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、救済療法rescue therapy 救済療法（rescue therapy）rescue therapy（救済療法） 不応では手術を遅らせない。
• 急性期手術は大腸亜全摘 subtotal colectomy 大腸亜全摘（subtotal colectomy） subtotal colectomy（大腸亜全摘） ＋終末回腸瘻 end ileostomy 終末回腸瘻（end ileostomy） end ileostomy（終末回腸瘻） とし、回腸嚢作成は回復後に分期する。
• 待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） はIPAAまたは終末回腸瘻 end ileostomy 終末回腸瘻（end ileostomy） end ileostomy（終末回腸瘻） を、括約筋機能sphincter function括約筋機能（sphincter function）sphincter function（括約筋機能）・妊孕性・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・希望で選ぶ。
• 残存直腸、回腸嚢、高リスク移行帯 transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)） transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） には術後も癌監視が必要である。