炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎・クローン病）

🧠 全体像：炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） は、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、上皮バリアepithelial barrier上皮バリア（epithelial barrier）epithelial barrier（上皮バリア）、腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）、環境因子、粘膜免疫mucosal immunity 粘膜免疫（mucosal immunity）mucosal immunity（粘膜免疫） の相互作用が破綻する慢性再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） 性疾患である。クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） は非連続 discontinuous (skip lesions)非連続（discontinuous (skip lesions)） discontinuous (skip lesions)（非連続）・全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） は直腸から連続する粘膜主体の炎症として対比する。

• いずれも原因不明の慢性再発性炎症性疾患
• 組織傷害tissue injury組織傷害（tissue injury）tissue injury（組織傷害） ＝ 遺伝的素因genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） のある個体で、上皮バリアepithelial barrier上皮バリア（epithelial barrier）epithelial barrier（上皮バリア）、腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）、環境因子、粘膜免疫mucosal immunity 粘膜免疫（mucosal immunity）mucosal immunity（粘膜免疫） の相互作用が破綻して生じる異常な局所免疫反応

発生機序：

• 免疫活性化immune activation 免疫活性化（immune activation）immune activation（免疫活性化） （微生物、食事抗原）と宿主防御のバランスの喪失
• 関与：遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）＋免疫制御immune regulation 免疫制御（immune regulation）immune regulation（免疫制御） の破綻＋微生物因子
• 両疾患：MHCクラス2対立遺伝子＋IL-23受容体遺伝子 receptor gene 受容体遺伝子（receptor gene） receptor gene（受容体遺伝子） の変異
• クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） ：NOD2変異（細菌への宿主反応 host reaction宿主反応（host reaction） host reaction（宿主反応））
• 主要な傷害因子：CD4+ T細胞、TNFがクローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） で重要な役割
• 部位（回腸・結腸）は抗原刺激を与える細菌に富む
• 転帰：粘膜バリア mucosal barrier 粘膜バリア（mucosal barrier） mucosal barrier（粘膜バリア） 障害と上皮傷害 → 慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）・腹痛。血性下痢は特に潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） で前景に立つ

A）クローン病（CD）

• 消化管のあらゆる部位（食道から肛門）を侵しうる、通常は終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）
• 全身性炎症Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症） 性疾患で、若年発症が多いが、どの年齢でも発症し得る

形態

• スキップ病変Skip lesionsスキップ病変（Skip lesions）Skip lesions（スキップ病変）：病変分節と隣接正常腸の明瞭な境界
• 蛇行裂溝Serpentine fissures蛇行裂溝（Serpentine fissures）Serpentine fissures（蛇行裂溝）：長軸方向の深い潰瘍が結節状の粘膜肥厚 mucosal thickening 粘膜肥厚（mucosal thickening） mucosal thickening（粘膜肥厚） で隔てられる
• 線維化 → 病変分節の狭窄（特に終末回腸 terminal ileum終末回腸（terminal ileum） terminal ileum（終末回腸））
• 裂溝fissure 裂溝（fissure）fissure（裂溝） の進展 → 瘻孔形成fistula formation瘻孔形成（fistula formation）fistula formation（瘻孔形成）（腸ループ、膀胱、腟、肛門周囲皮膚へ）＋腹膜膿瘍

臨床

• 下痢、差し込むような腹痛、発熱の反復発作、緩徐発症（時に急激）
• 出血は潜血 occult blood 潜血（occult blood） occult blood（潜血） から肉眼的血便 grossly bloody stool 肉眼的血便（grossly bloody stool） grossly bloody stool（肉眼的血便） まで起こり得るが、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） ほど血性下痢が前景に立たない。メレナmelena メレナ（melena）melena（メレナ） は典型所見 typical finding 典型所見（typical finding） typical finding（典型所見） ではなく、上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） なども鑑別する
• 無症状期と再発の繰り返し

合併症

• 瘻孔、腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍）、腸管狭窄intestinal stricture腸管狭窄（intestinal stricture）intestinal stricture（腸管狭窄）・閉塞
• 腸管外（免疫由来）：ぶどう膜炎、仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）、遊走性多関節炎Migratory polyarthritis遊走性多関節炎（Migratory polyarthritis）Migratory polyarthritis（遊走性多関節炎）、結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）、胆管障害bile duct injury胆管障害（bile duct injury）bile duct injury（胆管障害）、閉塞性尿路障害obstructive uropathy閉塞性尿路障害（obstructive uropathy）obstructive uropathy（閉塞性尿路障害）

B）潰瘍性大腸炎（UC）

• 結腸に限局した潰瘍炎症性疾患で、炎症は主に粘膜にあり、通常は直腸から近位へ連続性continuous 連続性（continuous）continuous（連続性） に進展し、結腸全体を侵しうる。急性重症例では潰瘍・炎症が壁深部へ及び得る
• 若年発症が多いが、どの年齢でも発症し得る。関節、眼、皮膚、肝胆道などに腸管外病変を伴う

クローン病との主な相違

臨床分類（モントリオール分類）

病変の広がりと病態は、研究・診療で共通のモントリオール分類で記述する³。

💡 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） の E 分類は「直腸から近位へ連続して広がる」という性質をそのまま区分にしたもので、範囲が広いほど大腸癌リスクが高い（下記）。クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） の B 分類は、上の形態所見のうち線維化による狭窄（B2）と、裂溝fissure 裂溝（fissure）fissure（裂溝） の進展による瘻孔・膿瘍（B3）に対応する。

💡 病理所見だけでは決着がつかない例が一定割合ある。 大腸切除標本 resection specimen 切除標本（resection specimen） resection specimen（切除標本） まで検討してもなお潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） ともクローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） とも判別できない例は、伝統的Traditional 伝統的（Traditional）Traditional（伝統的） に炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） の10〜15%を占めるとされ、この状態は病理医から indeterminate colitis と呼ばれる。多くは経過観察のうちにどちらかの確定診断へ移行し、血清学的マーカーは感度が低いため有用性が限られる⁴。モントリオール分類はこの語を大腸切除標本 resection specimen 切除標本（resection specimen） resection specimen（切除標本） を検討しても決められない例に限って用い、切除前に臨床・内視鏡・生検で決められない、小腸病変を伴わない大腸の慢性炎症性腸疾患（感染症を除外済み）は「分類不能型unclassified subtype 分類不能型（unclassified subtype）unclassified subtype（分類不能型） 炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） （IBDU）」と呼ぶよう勧めている³。

形態

• 肉眼：広基性 wide-based (broad-based) 広基性（wide-based (broad-based)） wide-based (broad-based)（広基性） の潰瘍、偽ポリープPseudopolyps偽ポリープ（Pseudopolyps）Pseudopolyps（偽ポリープ）（潰瘍間で上方に膨隆する浮腫性・充血性粘膜の細い索）
• 顕微鏡：多形核白血球 polymorphonuclear leukocyte, PMNL 多形核白血球（polymorphonuclear leukocyte, PMNL） polymorphonuclear leukocyte, PMNL（多形核白血球） 浸潤 → 陰窩膿瘍crypt abscess陰窩膿瘍（crypt abscess）crypt abscess（陰窩膿瘍） → 粘膜破壊、陰窩萎縮crypt atrophy陰窩萎縮（crypt atrophy）crypt atrophy（陰窩萎縮） → 異形成

臨床

• 血性・粘液性mucous 粘液性（mucous）mucous（粘液性） 下痢＋差し込み、テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）、下腹部痛、慢性再発性
• 合併症：粘膜萎縮mucosal atrophy粘膜萎縮（mucosal atrophy）mucosal atrophy（粘膜萎縮）、出血・貧血、上皮異形成epithelial dysplasia上皮異形成（epithelial dysplasia）epithelial dysplasia（上皮異形成）（サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） 生検で検出） → 癌

⚠️ 大腸癌リスクは古い推定より下方修正されている。 罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）・罹患範囲extent of involvement 罹患範囲（extent of involvement）extent of involvement（罹患範囲） に応じて上昇するという方向自体は変わらないが、集団ベースpopulation-based 集団ベース（population-based）population-based（集団ベース） の研究13件・潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） 患者161,157例を統合した最新のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では、大腸癌の罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） は1000人年あたり1.47、標準化罹患比standardized incidence ratio 標準化罹患比（standardized incidence ratio）standardized incidence ratio（標準化罹患比） （SIR）は2.48で、罹患範囲extent of involvement 罹患範囲（extent of involvement）extent of involvement（罹患範囲） が広範な例ではSIR 3.95と一般人口の約4倍に上がるものの、2001年の代表的なメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） （罹患率incidence rate 罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率） 1000人年あたり3、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） 3.7%）より低い値だった。原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC 原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎） （PSC）の合併は確立したリスク因子とされるが、今回のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では組み入れた集団ベース population-based 集団ベース（population-based） population-based（集団ベース） 研究で一貫して報告されておらず、定量的な統合はできなかった⁵。著者らは、旧来のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） が紹介施設・単一施設など多様な研究を合算していたのに対し今回は集団ベース population-based 集団ベース（population-based） population-based（集団ベース） の研究に限ったこと、組み入れ研究の多くが免疫抑制薬 immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬）・生物学的製剤の普及やサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） の進歩を経た最近のコホートであることを、この推定の位置づけとして述べている⁵。

💡 異形成の呼び方も変わった。 かつて内視鏡で単一のポリープ状病変として見つかる異形成は「dysplasia-associated lesion or mass（DALM）」と呼ばれ、発見は大腸全摘 total colectomy 大腸全摘（total colectomy） total colectomy（大腸全摘） の適応とされた。2015年のSCENIC国際コンセンサス以降は、境界明瞭で浸潤所見・粘膜下submucosal 粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下） 線維化のない「内視鏡的にvisibleな異形成」であれば内視鏡的切除 endoscopic resection 内視鏡的切除（endoscopic resection） endoscopic resection（内視鏡的切除） とサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 継続で対応でき、必ずしも大腸全摘 total colectomy 大腸全摘（total colectomy） total colectomy（大腸全摘） を要しない。「invisibleな異形成（旧・flat dysplasia）」とは区別して扱う⁶。

💡 ポイント： CD ＝ スキップ病変Skip lesions スキップ病変（Skip lesions）Skip lesions（スキップ病変） ＋蛇行裂溝 Serpentine fissures 蛇行裂溝（Serpentine fissures） Serpentine fissures（蛇行裂溝） ＋貫壁性 transmural 貫壁性（transmural） transmural（貫壁性） ＋瘻孔＋終末回腸 terminal ileum終末回腸（terminal ileum） terminal ileum（終末回腸）、NOD2。UC ＝ 直腸からの連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） ＋偽ポリープ Pseudopolyps 偽ポリープ（Pseudopolyps） Pseudopolyps（偽ポリープ） ＋陰窩膿瘍 crypt abscess 陰窩膿瘍（crypt abscess） crypt abscess（陰窩膿瘍） ＋高い癌リスク、肉芽腫なし。両者：CD4+ T細胞、TNF（CD）、腸管外 ＝ ぶどう膜炎、仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）、結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）。

まとめ

• 両疾患は遺伝的素因 genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝的素因） ＋腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） ＋環境因子＋粘膜免疫 mucosal immunity 粘膜免疫（mucosal immunity） mucosal immunity（粘膜免疫） の相互作用が破綻して生じる慢性再発性炎症性疾患である。
• クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）は消化管のあらゆる部位を非連続 discontinuous (skip lesions) 非連続（discontinuous (skip lesions)） discontinuous (skip lesions)（非連続） 性（スキップ病変Skip lesionsスキップ病変（Skip lesions）Skip lesions（スキップ病変））・全層性transmural 全層性（transmural）transmural（全層性） に侵し、終末回腸terminal ileum 終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸） に好発、蛇行裂溝Serpentine fissures蛇行裂溝（Serpentine fissures）Serpentine fissures（蛇行裂溝）・瘻孔形成fistula formation瘻孔形成（fistula formation）fistula formation（瘻孔形成）・線維化狭窄を特徴とする。
• 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）は直腸から連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） に結腸に限局し、粘膜主体の炎症、偽ポリープPseudopolyps 偽ポリープ（Pseudopolyps）Pseudopolyps（偽ポリープ） と陰窩膿瘍 crypt abscess 陰窩膿瘍（crypt abscess） crypt abscess（陰窩膿瘍） を特徴とする。
• クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） はNOD2変異、両疾患ともMHCクラス2対立遺伝子とIL-23受容体遺伝子 receptor gene 受容体遺伝子（receptor gene） receptor gene（受容体遺伝子） 変異が関与する。
• 腸管外病変にはぶどう膜炎、仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）、遊走性多関節炎Migratory polyarthritis遊走性多関節炎（Migratory polyarthritis）Migratory polyarthritis（遊走性多関節炎）、結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）がある。
• 大腸癌リスクは病変範囲・期間・炎症負荷に応じて両疾患とも上昇する（UCではPSC合併でさらに上昇）。