炎症性腸疾患

🧠 全体像：小児炎症性腸疾患 pediatric inflammatory bowel disease (IBD) 小児炎症性腸疾患（pediatric inflammatory bowel disease (IBD)） pediatric inflammatory bowel disease (IBD)（小児炎症性腸疾患） では、下痢・血便だけでなく成長停滞、思春期遅延delayed puberty思春期遅延（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅延）、貧血、口腔・肛門病変perianal lesion 肛門病変（perianal lesion）perianal lesion（肛門病変） が重要である。感染を除外し、上部内視鏡＋回腸末端 terminal ileum 回腸末端（terminal ileum） terminal ileum（回腸末端） を含む全大腸内視鏡 full colonoscopy 全大腸内視鏡（full colonoscopy） full colonoscopy（全大腸内視鏡） と生検、小腸画像で病型・範囲を決め、重症度と予後リスクに応じて栄養療法・免疫治療を選ぶ。

遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）、腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）、免疫調節、環境因子が相互作用して発症する。家族歴は重要で、6歳未満の超早期発症IBD（very-early-onset IBD：VEO-IBD）では単一遺伝子性 monogenic 単一遺伝子性（monogenic） monogenic（単一遺伝子性） 免疫異常も検討する¹。とくに乳児期に発症する重症の腸炎では、インターロイキンinterleukin インターロイキン（interleukin）interleukin（インターロイキン） 10受容体（IL10RA／IL10RB）遺伝子のホモ接合体 homozygote ホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体） 変異が原因になりうる²。

潰瘍性大腸炎とCrohn病

両者ともぶどう膜炎・上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）、結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）、壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）、関節炎・仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）、肝胆道疾患、膵炎を伴う。小児では低身長 short stature低身長（short stature） short stature（低身長）・思春期遅延delayed puberty 思春期遅延（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅延） が消化器症状より先行しうる。

⚠️ 小児発症のIBDは成人発症より病変が広く進行が速い。 スコットランドの小児発症IBD416例（Crohn病276例・潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） 99例・IBD-U41例）と成人発症1297例を比較した研究で、小児Crohn病は上部消化管も侵す「汎腸管型」表現型（回腸結腸型ileocolic type 回腸結腸型（ileocolic type）ileocolic type（回腸結腸型） ＋上部消化管）が43%と成人の3%より高頻度（OR 23.36）、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） も診断時に広範囲型が82%と成人の48%より高頻度（OR 5.08）だった。診断後2年以内に39%で病変範囲が拡大し、4年以内に24%が狭窄・穿通性 facultative 通性（facultative） facultative（通性） 合併症を来した（診断時9%からの増加）³。「小児では成人より広範囲・急速進行」という違いは、単なる印象ではなくコホート研究 cohort study コホート研究（cohort study） cohort study（コホート研究） で裏づけられている。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic diarrhea'>慢性下痢</span>／血便／腹痛<br>成長停滞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perianal lesion'>肛門病変</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete blood count'>CBC</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate'>ESR</span>、アルブミン、鉄<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal calprotectin'>便中カルプロテクチン</span>＋感染検査"]
    B --> C["感染のみで説明できない"]
    C --> D["上部内視鏡＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terminal ileum'>回腸末端</span>までの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full colonoscopy'>全大腸内視鏡</span><br>正常部位を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple-site biopsy'>多部位生検</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MR enterography'>MRエンテログラフィー</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal ultrasound'>腸管超音波</span>"]
    E --> F["UC・CD・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory bowel disease'>IBD</span>-unclassified<br>範囲、活動性、成長、合併症を評価"]

• 便培養stool culture便培養（stool culture）stool culture（便培養）・分子検査、C. difficileなどで感染を除外する。Yersinia・腸結核intestinal tuberculosis 腸結核（intestinal tuberculosis）intestinal tuberculosis（腸結核） は回盲部 ileocecal region 回盲部（ileocecal region） ileocecal region（回盲部） Crohn病を模倣しうる。
• CBCCBC（complete blood count）、CRPCRP（C-reactive protein）/ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）、アルブミン、鉄、肝胆道系、便中カルプロテクチンfecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） を測る。CRP正常でもIBDは否定できない。
• pANCA、ASCAは補助所見であり、確定診断に用いない。
• MRエンテログラフィーMR enterography MRエンテログラフィー（MR enterography）MR enterography（MRエンテログラフィー） や腸管超音波 intestinal ultrasound 腸管超音波（intestinal ultrasound） intestinal ultrasound（腸管超音波） で小腸病変を評価し、不要な放射線被曝 radiation exposure 放射線被曝（radiation exposure） radiation exposure（放射線被曝） を避ける⁴。

治療

Crohn病

• 低リスクの軽〜中等症管腔病変では、6〜8週の完全経腸栄養exclusive enteral nutrition, EEN完全経腸栄養（exclusive enteral nutrition, EEN）exclusive enteral nutrition, EEN（完全経腸栄養）が寛解導入の第一選択。副腎皮質ステロイドはEEN困難時に用い、維持療法にはしない⁵。
• 高リスク、重症、瘻孔性、深い潰瘍、成長障害growth failure 成長障害（growth failure）growth failure（成長障害） では早期抗TNFTNF（tumour necrosis factor）療法を検討する⁵。メトトレキサート、チオプリン、ウステキヌマブustekinumabウステキヌマブ（ustekinumab）ustekinumab（ウステキヌマブ）、ベドリズマブvedolizumab ベドリズマブ（vedolizumab）vedolizumab（ベドリズマブ） 等は病型・承認状況に応じ選ぶ。
• 膿瘍、穿孔、固定狭窄、難治瘻孔は外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） 対象だが、限局切除local excision 限局切除（local excision）local excision（限局切除） 後も再発監視が必要である。

💡 完全経腸栄養exclusive enteral nutrition, EEN 完全経腸栄養（exclusive enteral nutrition, EEN）exclusive enteral nutrition, EEN（完全経腸栄養） はステロイドと同等の寛解率で、粘膜治癒mucosal healing 粘膜治癒（mucosal healing）mucosal healing（粘膜治癒） はむしろ優れる。 活動性で未治療の小児Crohn病37例（ポリマー栄養剤19例・ステロイド18例）の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で、10週時点の臨床的寛解 clinical remission 臨床的寛解（clinical remission） clinical remission（臨床的寛解） 率はポリマー栄養剤群79%・ステロイド群67%と同等だったが、内視鏡・組織学的な粘膜治癒 mucosal healing 粘膜治癒（mucosal healing） mucosal healing（粘膜治癒） はポリマー栄養剤群74%に対しステロイド群33%にとどまった（p<0.05）⁶。小児のCrohn病では、成長への影響を避けつつ粘膜治癒 mucosal healing 粘膜治癒（mucosal healing） mucosal healing（粘膜治癒） に優れる栄養療法がステロイドに代わる第一選択になる点が成人と異なる。

潰瘍性大腸炎

• 軽〜中等症は経口＋局所5-アミノサリチル酸 5-aminosalicylic acid 5-アミノサリチル酸（5-aminosalicylic acid） 5-aminosalicylic acid（5-アミノサリチル酸） （5-ASA）を基本とする⁷。
• 中等症以上は経口・静注ステロイドで導入し、免疫調節薬・生物学的製剤でステロイドフリー寛解を維持する⁷。
• 急性重症UCは入院し、感染除外、静注ステロイド、血栓予防thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防） の検討、早期外科連携を行う。反応不良なら救済療法 rescue therapy 救済療法（rescue therapy） rescue therapy（救済療法） または大腸全摘 total colectomy 大腸全摘（total colectomy） total colectomy（大腸全摘） を遅らせない⁸。

活動性重症大腸炎や中毒性巨大結腸症 toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon） toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） 疑いではロペラミド loperamide ロペラミド（loperamide） loperamide（ロペラミド） など腸管運動 intestinal motility 腸管運動（intestinal motility） intestinal motility（腸管運動） 抑制薬を避ける。UCは大腸全摘 total colectomy 大腸全摘（total colectomy） total colectomy（大腸全摘） で大腸炎を根治しうるが、Crohn病の腸切除は根治ではない。

長期管理

免疫抑制前に結核、HBVHBV（hepatitis B virus）、水痘免疫と予防接種 Vaccination 予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種） を確認する。鉄、ビタミンD・Ca、B12・葉酸を補正し、身長・体重・成長速度growth velocity成長速度（growth velocity）growth velocity（成長速度）、Tanner段階、骨健康を追跡する。症状だけでなく便カルプロテクチン fecal calprotectin便カルプロテクチン（fecal calprotectin） fecal calprotectin（便カルプロテクチン）、CRP、画像・内視鏡で炎症制御を確認する。長期大腸炎では罹病期間 duration of disease罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間）・範囲に応じ大腸癌サーベイランス colorectal cancer surveillance 大腸癌サーベイランス（colorectal cancer surveillance） colorectal cancer surveillance（大腸癌サーベイランス） を行う。

💡 成長障害growth failure 成長障害（growth failure）growth failure（成長障害） は小児IBDの重要な活動性指標 activity index 活動性指標（activity index） activity index（活動性指標） として分類にも組み込まれている。 Montreal分類を小児用に修正したParis分類 Paris classification Paris分類（Paris classification） Paris classification（Paris分類） は、発症年齢をA1a（10歳未満）・A1b（10〜17歳未満）・A2・A3に区分し、上部消化管病変をTreitz靱帯 ligament of Treitz Treitz靱帯（ligament of Treitz） ligament of Treitz（Treitz靱帯） を基準にL4a/L4bへ細分し、成長障害growth failure 成長障害（growth failure）growth failure（成長障害） の有無をG1/G0として記録する⁹。

⚠️ 小児期から成人診療への移行期医療も長期管理の一部である。 小児IBD患者の増加を背景に、専任の移行コーディネーターを置いた構造化された移行プログラム、移行準備度とメンタルヘルスの評価、多職種連携interprofessional collaboration 多職種連携（interprofessional collaboration）interprofessional collaboration（多職種連携） による支援が専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） コンセンサスとして推奨されている¹⁰。

まとめ

• UCは大腸の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） 粘膜炎 mucositis粘膜炎（mucositis） mucositis（粘膜炎）、Crohn病は全消化管の非連続 discontinuous (skip lesions) 非連続（discontinuous (skip lesions)） discontinuous (skip lesions)（非連続） 性全層炎である。
• 小児では成長障害 growth failure 成長障害（growth failure） growth failure（成長障害） が重要な活動性指標 activity index 活動性指標（activity index） activity index（活動性指標） で、内視鏡・組織・小腸画像を統合する。
• Crohn病ではEEN、UCでは5-ASAが軽〜中等症の重要な導入手段で、ステロイドは維持療法にしない。