胆汁うっ滞・抱合型高ビリルビン血症

🧠 全体像：乳児の胆汁うっ滞は生理的黄疸 physiological jaundice 生理的黄疸（physiological jaundice） physiological jaundice（生理的黄疸） ではない。生後2週を超える黄疸、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、肝腫大hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大） があれば総・直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） を直ちに分画し、胆道閉鎖を時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） の緊急鑑別として扱う。直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） >1.0 mg/dL（17 μmol/L）は異常であり、総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） に占める割合が20%になるのを待たない。¹

胆汁うっ滞の初期評価

胆汁の産生・分泌・流出障害によりビリルビン、胆汁酸、コレステロールが肝・血中へ蓄積する。抱合型高ビリルビン血症conjugated hyperbilirubinemia 抱合型高ビリルビン血症（conjugated hyperbilirubinemia）conjugated hyperbilirubinemia（抱合型高ビリルビン血症） は常に病的で、肝内性intrahepatic 肝内性（intrahepatic）intrahepatic（肝内性） と肝外 extrahepatic 肝外（extrahepatic） extrahepatic（肝外） 閉塞性を同時に評価する。

flowchart TD
    A["生後2週超の黄疸／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acholic stool'>灰白色便</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>濃色尿</span>"] --> B["総・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct bilirubin'>直接ビリルビン</span>を分画"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct bilirubin'>直接ビリルビン</span> >1 mg/dL"]
    C --> D["血糖、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prothrombin time'>PT</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='international normalized ratio'>INR</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aspartate aminotransferase'>AST</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gamma-glutamyl transferase'>GGT</span><br>アルブミン、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete blood count'>CBC</span>、尿・感染評価"]
    D --> E["腹部超音波＋便色確認<br>代謝・内分泌・遺伝性検査"]
    E --> F["胆道閉鎖を否定できない"]
    F --> G["小児肝胆道・外科へ緊急紹介<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver biopsy'>肝生検</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraoperative cholangiography'>術中胆道造影</span>"]

⚠️ 抱合型高ビリルビン血症conjugated hyperbilirubinemia 抱合型高ビリルビン血症（conjugated hyperbilirubinemia）conjugated hyperbilirubinemia（抱合型高ビリルビン血症） をどの数値から異常とするかは資料で一致しない。 NASPGHAN/ESPGHANガイドラインは直接ビリルビン direct bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin） direct bilirubin（直接ビリルビン） >1.0 mg/dLを異常閾値とするが¹、米国の多施設前向き研究（ChiLDReN）は>2 mg/dLを胆汁うっ滞の登録基準に用いている²。

凝固異常はビタミンK欠乏 vitamin K deficiency ビタミンK欠乏（vitamin K deficiency） vitamin K deficiency（ビタミンK欠乏） と肝合成能 hepatic synthetic function 肝合成能（hepatic synthetic function） hepatic synthetic function（肝合成能） 低下を区別する。敗血症、低血糖、出血、意識変容、ビタミンK後も改善しないINRINR（international normalized ratio）延長は集中管理・移植施設への早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） 談を要する。

胆道閉鎖症

肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）・肝門部胆管が進行性に閉塞・線維化し、胆汁性肝硬変・門脈圧亢進へ進む。初期には全身状態が良い児でも、遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、肝腫大hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大） を認める。

• 検査：直接ビリルビン direct bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin） direct bilirubin（直接ビリルビン）・GGTGGT（gamma-glutamyl transferase）上昇。超音波で胆嚢異常、三角コード徴候triangular cord sign三角コード徴候（triangular cord sign）triangular cord sign（三角コード徴候）、脾・腹部内臓位置（situs）を評価するが、正常像でも除外できない。
• 肝胆道シンチグラフィhepatobiliary scintigraphy 肝胆道シンチグラフィ（hepatobiliary scintigraphy）hepatobiliary scintigraphy（肝胆道シンチグラフィ） の腸管排泄欠如は閉塞を示唆するが非特異的で、検査のため専門紹介を遅らせない。
• 肝生検liver biopsy 肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検） では胆管増生 bile duct proliferation胆管増生（bile duct proliferation） bile duct proliferation（胆管増生）、胆栓biliary sludge/plug胆栓（biliary sludge/plug）biliary sludge/plug（胆栓）、門脈域portal triad/area 門脈域（portal triad/area）portal triad/area（門脈域） 浮腫・線維化を認め、術中胆道造影intraoperative cholangiography 術中胆道造影（intraoperative cholangiography）intraoperative cholangiography（術中胆道造影） で胆道開存を確認する。
• 早期にKasai肝門部空腸吻合術 hepatic portoenterostomy 肝門部空腸吻合術（hepatic portoenterostomy） hepatic portoenterostomy（肝門部空腸吻合術） （hepatoportoenterostomy）を行い、肝門部とルーワイ法 Roux-en-Y ルーワイ法（Roux-en-Y） Roux-en-Y（ルーワイ法） 空腸脚を連結して胆汁排泄路を作る。非排泄、反復胆管炎、門脈圧亢進、肝不全では肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） を検討する。

💡 手術日齢 postnatal age in days 日齢（postnatal age in days） postnatal age in days（日齢） が自己肝生存率 native liver survival 自己肝生存率（native liver survival） native liver survival（自己肝生存率） を左右する。 フランスの全国コホート（743例）では手術日齢 postnatal age in days 日齢（postnatal age in days） postnatal age in days（日齢） が上がるほど自己肝生存率 native liver survival 自己肝生存率（native liver survival） native liver survival（自己肝生存率） が2・5・10・15年時点で段階的に低下し、全例を生後46日未満で手術できれば年間の肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） の5.7%を回避できたと推定された³。台湾では便色カード stool color card 便色カード（stool color card） stool color card（便色カード） による全国スクリーニング導入後、生後60日未満のKasai施行率が60%から74.3%へ改善した。胆道閉鎖症biliary atresia 胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症） の頻度は出生1万人あたり1.7〜1.85人（台湾）、出生5,000〜20,000人に1人（国際的な推定）である⁴⁵。

脾奇形、内臓逆位situs inversus内臓逆位（situs inversus）situs inversus（内臓逆位）、腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）、血管・心奇形cardiac defects 心奇形（cardiac defects）cardiac defects（心奇形） を伴う胆道閉鎖脾奇形症候群 biliary atresia splenic malformation syndrome 胆道閉鎖脾奇形症候群（biliary atresia splenic malformation syndrome） biliary atresia splenic malformation syndrome（胆道閉鎖脾奇形症候群） （biliary atresia splenic malformation syndrome：BASM）も評価する。

Alagille症候群

多くはJAG1、まれにNOTCH2異常による常染色体顕性 autosomal dominant 常染色体顕性（autosomal dominant） autosomal dominant（常染色体顕性） の多臓器疾患 multisystem disease 多臓器疾患（multisystem disease） multisystem disease（多臓器疾患） である。小葉間胆管interlobular bile duct 小葉間胆管（interlobular bile duct）interlobular bile duct（小葉間胆管） 減少に伴う胆汁うっ滞に次の所見を組み合わせる。

遺伝学的検査と臓器所見を統合し、旧来の固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な「5徴のうち3つ」だけに依存しない。掻痒治療、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） 補充、栄養、心血管・腎病変を管理し、難治性胆汁うっ滞では回腸胆汁酸輸送体 ileal bile acid transporter (IBAT) 回腸胆汁酸輸送体（ileal bile acid transporter (IBAT)） ileal bile acid transporter (IBAT)（回腸胆汁酸輸送体） 阻害薬や肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） を検討する。⁶

α1-antitrypsin欠乏症

SERPINA1変異により異常α1-antitrypsin（AAT）が肝細胞小胞体へ蓄積して肝炎・肝硬変を起こし、肺ではプロテアーゼ抑制不足により下肺野 lower lung field 下肺野（lower lung field） lower lung field（下肺野） 優位の汎腺房性肺気腫を来す。

• 乳児：遷延性黄疸 prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice） prolonged jaundice（遷延性黄疸）、肝炎、肝硬変。将来の肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）リスクが上がる。
• 診断：血清AAT濃度、蛋白電気泳動protein electrophoresis蛋白電気泳動（protein electrophoresis）protein electrophoresis（蛋白電気泳動）、表現型/遺伝子型。肝生検liver biopsy 肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検） ではPAS陽性 PAS-positivePAS陽性（PAS-positive） PAS-positive（PAS陽性）・ジアスターゼ抵抗性diastase-resistant ジアスターゼ抵抗性（diastase-resistant）diastase-resistant（ジアスターゼ抵抗性） の球状封入体 globular inclusion球状封入体（globular inclusion） globular inclusion（球状封入体）。⁷
• 管理：能動・受動喫煙passive/secondhand smoking 受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙） 回避、予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）、栄養・肺疾患管理。AAT補充は選択された重症肺病変への治療で、肝障害を改善しない。末期肝疾患end-stage liver disease 末期肝疾患（end-stage liver disease）end-stage liver disease（末期肝疾患） では肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） を検討する。

栄養・合併症管理

高エネルギー食high-energy diet高エネルギー食（high-energy diet）high-energy diet（高エネルギー食）、必要時に中鎖脂肪酸トリグリセリド medium-chain triglyceride, MCT中鎖脂肪酸トリグリセリド（medium-chain triglyceride, MCT） medium-chain triglyceride, MCT（中鎖脂肪酸トリグリセリド）、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） A・D・E・Kを個別補充する。成長、掻痒、凝固、骨代謝Renal Osteodystrophy骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝）、門脈圧亢進、脾腫・血小板減少、静脈瘤、腹水、胆管炎を追跡する。⁸

まとめ

• 生後2週を超える黄疸はビリルビンを分画し、直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） >1 mg/dLなら迅速に精査する。
• 胆道閉鎖は全身状態が良くても否定できず、灰白色便acholic stool 灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便） と濃色尿 dark urine 濃色尿（dark urine） dark urine（濃色尿） を重視する。
• Alagille症候群Alagille syndrome Alagille症候群（Alagille syndrome）Alagille syndrome（Alagille症候群） は蝶形椎 butterfly vertebra蝶形椎（butterfly vertebra） butterfly vertebra（蝶形椎）・後部胎生環・心血管病変、AAT欠乏は肝内 intrahepatic 肝内（intrahepatic） intrahepatic（肝内） 蓄積と肺のプロテアーゼ障害を結び付けて覚える。