遷延性黄疸

🧠 全体像：遷延性黄疸 prolonged jaundice 遷延性黄疸（prolonged jaundice） prolonged jaundice（遷延性黄疸） は新生児に限定した概念で、生理的黄疸physiological jaundice 生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸） が消えるはずの時期を過ぎても黄疸が続く状態を指す。それ自体が病名ではなく、病歴聴取Anamnesis 病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取） と分画検査を省かせないための警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）として働く。実務での最大の落とし穴は「母乳性黄疸breast milk jaundice 母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸） だろう」で片付け、直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） の分画を省くことである。分画さえすれば、直接優位direct (conjugated) predominance 直接優位（direct (conjugated) predominance）direct (conjugated) predominance（直接優位） という所見だけで器質的疾患を疑うという単一の原則に一気に絞り込める。

定義と時間軸

生理的黄疸physiological jaundice 生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸） は通常、生後2週までに消える。どこから「遷延」として検査するかは資料によって起点が少し違う。

いずれの資料でも、起点を過ぎたら行うのは総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） と直接（抱合型）ビリルビンの分画である。NICE はこれに加えて灰白色便 acholic stool灰白色便（acholic stool） acholic stool（灰白色便）・濃色尿dark urine 濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿） の確認、血算、血液型と直接抗グロブリン試験 direct antiglobulin test, DAT直接抗グロブリン試験（direct antiglobulin test, DAT） direct antiglobulin test, DAT（直接抗グロブリン試験）、先天性甲状腺機能低下症congenital hypothyroidism 先天性甲状腺機能低下症（congenital hypothyroidism）congenital hypothyroidism（先天性甲状腺機能低下症） を含む新生児マススクリーニング newborn mass screening 新生児マススクリーニング（newborn mass screening） newborn mass screening（新生児マススクリーニング） の結果確認を挙げている¹。

⚠️ 「母乳栄養だから」を理由に分画を省かない。遷延性黄疸prolonged jaundice 遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸） の大半は良性の母乳性黄疸 breast milk jaundice 母乳性黄疸（breast milk jaundice） breast milk jaundice（母乳性黄疸） だが、これは直接ビリルビン direct bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin） direct bilirubin（直接ビリルビン） を測定して初めて成り立つ除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） であり、最初から前提にしてよいものではない。母乳栄養児breastfed infant 母乳栄養児（breastfed infant）breastfed infant（母乳栄養児） を生後3週まで待てるのは、診察が正常で濃色尿 dark urine濃色尿（dark urine） dark urine（濃色尿）・灰白色便acholic stool 灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便） の病歴がない場合に限られる²。便や尿の色に異常があれば、日齢postnatal age in days 日齢（postnatal age in days）postnatal age in days（日齢） にかかわらずその場で分画する（灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便））。

母乳性黄疸との鑑別

⚠️ どちらの型でも母乳を安易に中断しない。断乳weaning 断乳（weaning）weaning（断乳） は不可逆的な不利益であるのに対し、ビリルビン低下の利益は小さい。

直接優位なら器質的疾患を疑う

⭐ 遷延性黄疸prolonged jaundice 遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸） の評価で最も重要な分岐は、直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） が優位かどうかである。NASPGHAN・ESPGHAN は直接ビリルビン direct bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin） direct bilirubin（直接ビリルビン） 1.0 mg/dL（17 µmol/L）超を、総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） の値によらず異常とし、直接分画が総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） の20%を超えるかどうかという基準は採らない²。NICE は抱合型ビリルビン conjugated bilirubin 抱合型ビリルビン（conjugated bilirubin） conjugated bilirubin（抱合型ビリルビン） 25 µmol/L（約1.5 mg/dL）超を重い肝疾患を示しうる値として専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の助言を求めるとしており、閾値は資料によって異なる¹。間接優位indirect (unconjugated) predominance 間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位） の遷延は多くが良性（母乳性黄疸breast milk jaundice 母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸） を含む）だが、乳児期の胆汁うっ滞性（直接優位direct (conjugated) predominance直接優位（direct (conjugated) predominance）direct (conjugated) predominance（直接優位））の黄疸は常に病的であり、必ず原因を特定する²。

💡 原因は臓器系 organ system 臓器系（organ system） organ system（臓器系） 統をまたぐが、症状としての遷延性黄疸 prolonged jaundice 遷延性黄疸（prolonged jaundice） prolonged jaundice（遷延性黄疸） はすべて同じ検査（直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） の分画）で拾われる。系統の違いは原因検索の方向を決めるのであって、最初の一手を変えるものではない。

⚠️ 間接優位indirect (unconjugated) predominance 間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位） でも見逃してはならない原因がある。 先天性甲状腺機能低下症congenital hypothyroidism先天性甲状腺機能低下症（congenital hypothyroidism）congenital hypothyroidism（先天性甲状腺機能低下症）は、肝の抱合能の成熟の遅れや腸管運動 intestinal motility 腸管運動（intestinal motility） intestinal motility（腸管運動） の低下によって、間接優位indirect (unconjugated) predominance 間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位） の黄疸を遷延させる。このため NICE は遷延性黄疸 prolonged jaundice 遷延性黄疸（prolonged jaundice） prolonged jaundice（遷延性黄疸） の評価に、先天性甲状腺機能低下症congenital hypothyroidism 先天性甲状腺機能低下症（congenital hypothyroidism）congenital hypothyroidism（先天性甲状腺機能低下症） を含む新生児マススクリーニング newborn mass screening 新生児マススクリーニング（newborn mass screening） newborn mass screening（新生児マススクリーニング） の結果確認を含めている¹。NASPGHAN・ESPGHAN も、胆汁うっ滞の乳児の初期評価で新生児マススクリーニング newborn mass screening 新生児マススクリーニング（newborn mass screening） newborn mass screening（新生児マススクリーニング） の甲状腺機能低下症の結果を確かめるよう求めている。TSH の高値を拾うマススクリーニングでは中枢性の甲状腺機能低下症（汎下垂体機能低下症panhypopituitarism 汎下垂体機能低下症（panhypopituitarism）panhypopituitarism（汎下垂体機能低下症） に伴うもの）は見逃されうるので、疑えば TSH・遊離 T4 を測り直す²。溶血（血液型不適合など）も間接優位 indirect (unconjugated) predominance 間接優位（indirect (unconjugated) predominance） indirect (unconjugated) predominance（間接優位） の遷延の原因になる。

評価の流れ

flowchart TD
    A["黄疸が期間の目安を超えて持続<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acholic stool'>灰白色便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>濃色尿</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total bilirubin'>総ビリルビン</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct bilirubin'>直接ビリルビン</span>を分画"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct bilirubin'>直接ビリルビン</span><br>1.0 mg/dL超か"}
    C -->|"はい"| D["胆汁うっ滞として速やかに<br>小児消化器・肝臓専門医へ"]
    D --> D2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary atresia'>胆道閉鎖症</span>を最優先で除外<br>便の色・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatomegaly'>肝腫大</span>・腹部超音波"]
    C -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indirect (unconjugated) predominance'>間接優位</span>の遷延<br>甲状腺スクリーニング結果・溶血を確認"]
    E --> F["哺乳良好・体重増加良好なら<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='breast milk jaundice'>母乳性黄疸</span>として経過観察"]
    E --> G["体重減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='poor feeding'>哺乳不良</span>なら<br>摂取不足として授乳支援を優先"]

胆道閉鎖症は時間との勝負

⚠️ 胆道閉鎖症biliary atresia 胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症） の児は元気に見え、体重も普通に増えることが多いため、生理的黄疸physiological jaundice 生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸） や母乳性黄疸 breast milk jaundice 母乳性黄疸（breast milk jaundice） breast milk jaundice（母乳性黄疸） と誤認されやすい²。肝門部空腸吻合術hepatic portoenterostomy 肝門部空腸吻合術（hepatic portoenterostomy）hepatic portoenterostomy（肝門部空腸吻合術） （葛西手術Kasai procedure葛西手術（Kasai procedure）Kasai procedure（葛西手術））を生後60日以内に行えば約70%で胆汁の排泄が得られるが、生後90日を過ぎると25%未満にとどまる²。

灰白色便acholic stool 灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便） は医療者でも見落とされやすく、正しく識別できたのは63%にとどまったという報告がある。便の色を見本と照らし合わせる便色カード stool color card 便色カード（stool color card） stool color card（便色カード） は、台湾で灰白色便 acholic stool 灰白色便（acholic stool） acholic stool（灰白色便） に対して感度95.2%を示した²。日本では母子健康手帳 maternal and child health handbook 母子健康手帳（maternal and child health handbook） maternal and child health handbook（母子健康手帳） に便色カード stool color card 便色カード（stool color card） stool color card（便色カード） が綴じ込まれている（詳しくは灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便））。

まとめ

• 遷延性黄疸prolonged jaundice 遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸） は新生児・乳児早期の概念で、評価の起点は NICE では在胎37週以上で生後14日超・37週未満で21日超、NASPGHAN・ESPGHAN では生後2週（問題のない母乳栄養児 breastfed infant 母乳栄養児（breastfed infant） breastfed infant（母乳栄養児） は3週まで待ってよい）。
• 「母乳性黄疸breast milk jaundice 母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸） だろう」で分画を省かない。母乳性黄疸breast milk jaundice 母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸） は直接ビリルビン direct bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin） direct bilirubin（直接ビリルビン） を測って初めて成り立つ除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。
• 摂取不足による黄疸は生後早期に体重減少を伴って出現し、母乳性黄疸breast milk jaundice 母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸） は生後1週以降に哺乳良好なまま遷延する。
• 直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） 1.0 mg/dL超の遷延は常に病的で、最多の原因は胆道閉鎖症 biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia） biliary atresia（胆道閉鎖症）。葛西手術Kasai procedure 葛西手術（Kasai procedure）Kasai procedure（葛西手術） は生後60日以内なら約70%で胆汁排泄が得られる。
• 胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）・汎下垂体機能低下症panhypopituitarism汎下垂体機能低下症（panhypopituitarism）panhypopituitarism（汎下垂体機能低下症）・嚢胞性線維症・α1アンチトリプシン欠乏症alpha-1 antitrypsin deficiency α1アンチトリプシン欠乏症（alpha-1 antitrypsin deficiency）alpha-1 antitrypsin deficiency（α1アンチトリプシン欠乏症） など系統をまたぐ原因も、最初の一手は共通して直接ビリルビン direct bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin） direct bilirubin（直接ビリルビン） の分画である。
• 先天性甲状腺機能低下症congenital hypothyroidism 先天性甲状腺機能低下症（congenital hypothyroidism）congenital hypothyroidism（先天性甲状腺機能低下症） は間接優位 indirect (unconjugated) predominance 間接優位（indirect (unconjugated) predominance） indirect (unconjugated) predominance（間接優位） の遷延を起こすので、分画が間接優位 indirect (unconjugated) predominance 間接優位（indirect (unconjugated) predominance） indirect (unconjugated) predominance（間接優位） でも新生児マススクリーニング newborn mass screening 新生児マススクリーニング（newborn mass screening） newborn mass screening（新生児マススクリーニング） の結果を確認する。