視隔膜異形成症

🧠 全体像：視隔膜異形成症 septo-optic dysplasia 視隔膜異形成症（septo-optic dysplasia） septo-optic dysplasia（視隔膜異形成症） （SOD、de Morsier症候群de Morsier syndromede Morsier症候群（de Morsier syndrome）de Morsier syndrome（de Morsier症候群））は、①視神経低形成optic nerve hypoplasia視神経低形成（optic nerve hypoplasia）optic nerve hypoplasia（視神経低形成）、②正中構造 midline structures 正中構造（midline structures） midline structures（正中構造） の欠損（透明中隔欠損absence of the septum pellucidum透明中隔欠損（absence of the septum pellucidum）absence of the septum pellucidum（透明中隔欠損）・脳梁低形成corpus callosum hypoplasia脳梁低形成（corpus callosum hypoplasia）corpus callosum hypoplasia（脳梁低形成））、③下垂体機能低下症 hypopituitarism 下垂体機能低下症（hypopituitarism） hypopituitarism（下垂体機能低下症） という3徴のうち2つ以上を満たせば診断できる症候群である。3つすべてが揃う例は約3割にとどまり、単独の所見だけで除外してはならない。臨床上もっとも重い意味を持つのは③で、新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） の低血糖・遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸）・小陰茎micropenis小陰茎（micropenis）micropenis（小陰茎）は下垂体機能低下症 hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism） hypopituitarism（下垂体機能低下症）、とくに見逃せば致死的になりうる副腎不全のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である。視神経低形成optic nerve hypoplasia 視神経低形成（optic nerve hypoplasia）optic nerve hypoplasia（視神経低形成） を見たら、視力の評価だけで終わらせず必ず内分泌評価 endocrine evaluation 内分泌評価（endocrine evaluation） endocrine evaluation（内分泌評価） を行う——これがこの疾患の管理を貫く一つの行動指針である。

病態：発生学的に隣接する3つの正中構造の異常

視神経・視交叉、透明中隔septum pellucidum透明中隔（septum pellucidum）septum pellucidum（透明中隔）・脳梁corpus callosum脳梁（corpus callosum）corpus callosum（脳梁）、下垂体（とくに神経下垂体 neurohypophysis神経下垂体（neurohypophysis） neurohypophysis（神経下垂体））はいずれも、妊娠初期の前脳・間脳diencephalon 間脳（diencephalon）diencephalon（間脳） の正中構造 midline structures 正中構造（midline structures） midline structures（正中構造） として発生学的に隣接した起源を持つ。この時期の形成異常が、視神経低形成optic nerve hypoplasia視神経低形成（optic nerve hypoplasia）optic nerve hypoplasia（視神経低形成）・正中脳構造異常 structural aberration構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常）・下垂体低形成pituitary hypoplasia 下垂体低形成（pituitary hypoplasia）pituitary hypoplasia（下垂体低形成） という一見別々の所見を、同じ発生学的な事故の異なる現れとして同時に生じさせうる。これが「3徴のうち2つ以上」という緩やかな診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） の理由である。

flowchart TD
    A["妊娠初期の前脳・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diencephalon'>間脳</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='midline structures'>正中構造</span>の形成異常<br>（多くは特発性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sporadic'>孤発性</span>）"] --> B["視神経・視交叉の形成不全"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septum pellucidum'>透明中隔</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corpus callosum'>脳梁</span>など正中脳構造の形成不全"]
    A --> D["下垂体（とくに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurohypophysis'>神経下垂体</span>）の形成不全"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic nerve hypoplasia'>視神経低形成</span>"]
    C --> F["正中脳<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural aberration'>構造異常</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypopituitarism'>下垂体機能低下症</span>"]
    E --> H{"E・F・Gのうち2つ以上を満たすか"}
    F --> H
    G --> H
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septo-optic dysplasia'>視隔膜異形成症</span>（SOD）"]

⭐ 3徴すべてが揃う例は約30%にとどまる。 下垂体機能低下症hypopituitarism 下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症） は症例の62%、透明中隔欠損absence of the septum pellucidum 透明中隔欠損（absence of the septum pellucidum）absence of the septum pellucidum（透明中隔欠損） は60%に認められるという報告があり、個々の所見の頻度に比べて「3つ全部」が揃う例はむしろ少数派である¹。「視神経低形成optic nerve hypoplasia 視神経低形成（optic nerve hypoplasia）optic nerve hypoplasia（視神経低形成） しかない」「透明中隔欠損absence of the septum pellucidum 透明中隔欠損（absence of the septum pellucidum）absence of the septum pellucidum（透明中隔欠損） と下垂体低形成 pituitary hypoplasia 下垂体低形成（pituitary hypoplasia） pituitary hypoplasia（下垂体低形成） はあるが視神経は正常」といった部分症のほうがむしろ典型的で、2徴だけでも診断を確定してよい²。

💡 この割合はコホートの選ばれ方で大きく変わる。 内分泌専門施設への紹介例を対象とした単施設コホートでは3徴すべてを満たす例が64.9%まで上昇したと報告されており、著者ら自身がこれを一般集団を対象とした過去の報告（24〜30%）より高い値であるとし、内分泌症状で紹介される患者ほど重症・完全表現型に偏る選択バイアス selection bias 選択バイアス（selection bias） selection bias（選択バイアス） を議論で認めている³。「3割」という数字は限られた所見しかない段階の患者を含む一般集団の目安であり、下垂体機能低下症hypopituitarism 下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症） を主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） に紹介された集団ではもっと高くなりうる。

原因

大多数は特発性・孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） で、単一の原因で説明できる例は一部にとどまる。既知の原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） はHESX1・SOX2（OTX2の関与も報告される）で、いずれも前脳・視神経・下垂体の発生を制御する転写因子をコードするが、遺伝学的異常が同定できるのは症例の1%未満にとどまり、大多数は原因不明のまま残る¹。この1%未満という値の中でも、高年齢・複数回妊娠の母親から生まれた児や、他の奇形を伴う児では遺伝学的異常が相対的に見つかりやすい²。家族内発症familial occurrence 家族内発症（familial occurrence）familial occurrence（家族内発症） はまれである。

臨床像

• 視神経低形成optic nerve hypoplasia 視神経低形成（optic nerve hypoplasia）optic nerve hypoplasia（視神経低形成） ： 両眼性は眼振として、片眼性は斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） として気づかれやすい。視力は正常に近い例から重度障害まで幅がある。
• 正中構造midline structures 正中構造（midline structures）midline structures（正中構造） 異常： 透明中隔欠損absence of the septum pellucidum透明中隔欠損（absence of the septum pellucidum）absence of the septum pellucidum（透明中隔欠損）、脳梁低形成corpus callosum hypoplasia脳梁低形成（corpus callosum hypoplasia）corpus callosum hypoplasia（脳梁低形成）。これ自体は無症候のことが多く、画像検査で指摘されて気づかれる。
• 下垂体機能低下症hypopituitarism 下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症） ： 成長ホルモン欠乏症growth hormone deficiency 成長ホルモン欠乏症（growth hormone deficiency）growth hormone deficiency（成長ホルモン欠乏症） が最も高頻度で、次いでTSHTSH（thyroid-stimulating hormone）欠乏、ACTHACTH（adrenocorticotropic hormone）欠乏が続き、ゴナドトロピン欠乏gonadotropin deficiency ゴナドトロピン欠乏（gonadotropin deficiency）gonadotropin deficiency（ゴナドトロピン欠乏） は思春期年齢に達するまで診断が遅れがちである³。

⚠️ 新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） の低血糖・遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸）・小陰茎micropenis 小陰茎（micropenis）micropenis（小陰茎） （停留精巣cryptorchidism 停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣） の有無を問わない）は下垂体機能低下症 hypopituitarism 下垂体機能低下症（hypopituitarism） hypopituitarism（下垂体機能低下症） を疑う臨床的な赤旗である。 これらの所見に加え眼振・正中構造midline structures 正中構造（midline structures）midline structures（正中構造） 異常を認めれば視隔膜異形成症 septo-optic dysplasia 視隔膜異形成症（septo-optic dysplasia） septo-optic dysplasia（視隔膜異形成症） をただちに疑う¹。副腎不全（ACTH欠乏）を見逃すと致死的になりうるため、低血糖や哺乳不良 poor feeding哺乳不良（poor feeding） poor feeding（哺乳不良）、活気低下、ショック徴候があれば速やかにグルココルチコイドを投与できる体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） を整えておく。

画像所見

頭部MRIで正中構造 midline structures 正中構造（midline structures） midline structures（正中構造） （透明中隔septum pellucidum透明中隔（septum pellucidum）septum pellucidum（透明中隔）・脳梁corpus callosum脳梁（corpus callosum）corpus callosum（脳梁））と下垂体の形態を評価する。下垂体では前葉の低形成に加え、下垂体後葉異所性ectopic posterior pituitary下垂体後葉異所性（ectopic posterior pituitary）ectopic posterior pituitary（下垂体後葉異所性）（本来トルコ鞍 sella turcica トルコ鞍（sella turcica） sella turcica（トルコ鞍） 内にあるべき後葉高信号 posterior pituitary bright spot 後葉高信号（posterior pituitary bright spot） posterior pituitary bright spot（後葉高信号） が、下垂体茎pituitary stalk 下垂体茎（pituitary stalk）pituitary stalk（下垂体茎） の走行に沿ってより頭側・視床下部寄りに位置する所見）や下垂体茎の菲薄化 thinning of the pituitary stalk下垂体茎の菲薄化（thinning of the pituitary stalk） thinning of the pituitary stalk（下垂体茎の菲薄化）・欠損がみられることがある。下垂体後葉異所性ectopic posterior pituitary 下垂体後葉異所性（ectopic posterior pituitary）ectopic posterior pituitary（下垂体後葉異所性） の頻度は、複数下垂体前葉ホルモン anterior pituitary hormone 下垂体前葉ホルモン（anterior pituitary hormone） anterior pituitary hormone（下垂体前葉ホルモン） 欠乏症を伴う例でより高い³。この画像所見は視隔膜異形成症 septo-optic dysplasia 視隔膜異形成症（septo-optic dysplasia） septo-optic dysplasia（視隔膜異形成症） に特異的ではなく、単独でも生じうる点に注意する。

診断と評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic nerve hypoplasia'>視神経低形成</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midline structures'>正中構造</span>異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypopituitarism'>下垂体機能低下症</span><br>のいずれかを疑う所見"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fundus examination (fundoscopy)'>眼底検査</span>・頭部MRIで他の2所見の有無を確認"]
    B --> C{"3徴のうち2つ以上を満たすか"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septo-optic dysplasia'>視隔膜異形成症</span>と診断"]
    C -->|"1つのみ"| E["孤発の所見として経過を追う<br>後年に他の所見が顕在化しうる"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary hormone'>下垂体前葉ホルモン</span>全系統を<br>初診時にスクリーニング"]
    E --> F
    F --> G{"初診時の内分泌検査は正常か"}
    G -->|"異常あり"| H["該当するホルモンを補充"]
    G -->|"正常"| I["生涯にわたり定期的に再評価する"]
    H --> J["低血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenal crisis'>副腎クリーゼ</span>の予防を家族に説明"]
    I --> J

⭐ 単回の正常な内分泌検査は将来の安心を保証しない。 ホルモン欠乏は経過中に段階的に出現し、下垂体機能低下を伴うSODでは初発欠乏までの年齢の90パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） が8.54歳、尿崩症diabetes insipidus, DI 尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症） は17歳、ACTH欠乏は16歳までに新規発症しうる³。視神経低形成optic nerve hypoplasia視神経低形成（optic nerve hypoplasia）optic nerve hypoplasia（視神経低形成）・正中構造midline structures 正中構造（midline structures）midline structures（正中構造） 異常のいずれか一方しかない例でも、内分泌評価endocrine evaluation 内分泌評価（endocrine evaluation）endocrine evaluation（内分泌評価） と生涯にわたる再評価を省略しない。

治療・管理

• 低血糖・副腎不全の予防： 下垂体機能低下症hypopituitarism 下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症） を伴う例では新生児期 neonatal period 新生児期（neonatal period） neonatal period（新生児期） からの低血糖に注意し、副腎不全を疑う症候があれば速やかにグルココルチコイドを投与できるよう家族に説明する。
• ホルモン補充： 欠乏が確認された軸から順に補充する。成長ホルモン欠乏症growth hormone deficiency 成長ホルモン欠乏症（growth hormone deficiency）growth hormone deficiency（成長ホルモン欠乏症） が確認されれば成長ホルモン分泌不全性低身長症growth hormone deficiency成長ホルモン分泌不全性低身長症（growth hormone deficiency）growth hormone deficiency（成長ホルモン分泌不全性低身長症）に準じてソマトロピンsomatropinソマトロピン（somatropin）somatropin（ソマトロピン）補充を行う。副腎不全を合併する場合は、甲状腺ホルモンなど他のホルモン補充に先立って副腎系を評価・補充する。
• 視機能支援： 視力障害の程度に応じた低視覚支援 low vision support低視覚支援（low vision support） low vision support（低視覚支援）、療育developmental support (habilitation)療育（developmental support (habilitation)）developmental support (habilitation)（療育）・発達支援を並行する。
• 長期フォロー： 初診時の内分泌検査が正常でも、生涯にわたり定期的にホルモン評価を繰り返す。

まとめ

• 視隔膜異形成症septo-optic dysplasia 視隔膜異形成症（septo-optic dysplasia）septo-optic dysplasia（視隔膜異形成症） は、視神経低形成optic nerve hypoplasia視神経低形成（optic nerve hypoplasia）optic nerve hypoplasia（視神経低形成）・正中構造midline structures 正中構造（midline structures）midline structures（正中構造） の欠損（透明中隔欠損absence of the septum pellucidum透明中隔欠損（absence of the septum pellucidum）absence of the septum pellucidum（透明中隔欠損）・脳梁低形成corpus callosum hypoplasia脳梁低形成（corpus callosum hypoplasia）corpus callosum hypoplasia（脳梁低形成））・下垂体機能低下症hypopituitarism 下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症） のうち2つ以上を満たせば診断でき、3徴すべてが揃う例は約3割にとどまる。
• 原因遺伝子causative gene 原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子） （HESX1・SOX2、OTX2の関与も報告される）が同定できるのは1%未満で、大多数は孤発性 sporadic孤発性（sporadic） sporadic（孤発性）・原因不明である。
• 新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） の低血糖・遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸）・小陰茎micropenis 小陰茎（micropenis）micropenis（小陰茎） は下垂体機能低下症 hypopituitarism 下垂体機能低下症（hypopituitarism） hypopituitarism（下垂体機能低下症） の赤旗であり、視神経低形成optic nerve hypoplasia 視神経低形成（optic nerve hypoplasia）optic nerve hypoplasia（視神経低形成） を見たら必ず内分泌評価 endocrine evaluation 内分泌評価（endocrine evaluation） endocrine evaluation（内分泌評価） を行う。副腎不全の見逃しは致死的になりうる。
• 画像では下垂体前葉低形成 anterior pituitary hypoplasia 下垂体前葉低形成（anterior pituitary hypoplasia） anterior pituitary hypoplasia（下垂体前葉低形成） に加え下垂体後葉異所性 ectopic posterior pituitary下垂体後葉異所性（ectopic posterior pituitary） ectopic posterior pituitary（下垂体後葉異所性）・下垂体茎pituitary stalk 下垂体茎（pituitary stalk）pituitary stalk（下垂体茎） の異常がみられることがある。
• ホルモン欠乏は経過中に段階的に出現するため、初診時の正常な内分泌検査は将来を保証せず、生涯にわたる定期的な再評価が必要である。