眼振

🧠 全体像：眼振は複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）や眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）のように「動かない・ずれる」所見ではなく、「勝手に律動的に動き続ける」所見である。診療の骨格は2段階しかない——①生理的に起こる眼振を病的と取り違えないこと、②病的なら末梢前庭peripheral vestibular system末梢前庭（peripheral vestibular system）peripheral vestibular system（末梢前庭）性か中枢性かを取り違えないことである。急性のめまいに眼振が伴うとき、末梢性に見える所見だけで安心し、脳幹・小脳梗塞cerebellar stroke小脳梗塞（cerebellar stroke）cerebellar stroke（小脳梗塞）を見落とすことが最大の落とし穴になる。核間性眼筋麻痺internuclear ophthalmoplegia (INO)核間性眼筋麻痺（internuclear ophthalmoplegia (INO)）internuclear ophthalmoplegia (INO)（核間性眼筋麻痺）や共同注視麻痺conjugate gaze palsy共同注視麻痺（conjugate gaze palsy）conjugate gaze palsy（共同注視麻痺）のように「眼球運動そのものが制限される」所見は眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）・核間性眼筋麻痺internuclear ophthalmoplegia (INO)核間性眼筋麻痺（internuclear ophthalmoplegia (INO)）internuclear ophthalmoplegia (INO)（核間性眼筋麻痺）に譲り、このノートは律動的な往復運動という所見自体の読み方に絞る。

定義と用語の整理

眼振は不随意・律動的な眼球の往復運動で、方向は急速相fast phase急速相（fast phase）fast phase（急速相）の向きで命名nomenclature命名（nomenclature）nomenclature（命名）する（右向き眼振といえば急速相fast phase急速相（fast phase）fast phase（急速相）が右へ動く）。

💡 サッケード侵入saccadic intrusionサッケード侵入（saccadic intrusion）saccadic intrusion（サッケード侵入）やオプソクローヌスopsoclonusオプソクローヌス（opsoclonus）opsoclonus（オプソクローヌス）は眼振ではない。 どちらも眼球運動の間欠的なずれであり、一定の周期で往復を繰り返す律動性を欠くため、定義上は眼振に含めない。混同すると局在の読み方を誤る。

生理的眼振と病的眼振

次の3つは正常でも起こり、それ自体は疾患を示さない¹。

⚠️ 極端な側方視で数拍だけ出る眼振を病的と決めつけない。 正中に近い注視gaze注視（gaze）gaze（注視）でも持続する、非対称に強い、随伴症状を伴う、のいずれかがあって初めて病的眼振として扱う。

末梢性か中枢性か

病的眼振に気づいたら、次の対比で末梢前庭peripheral vestibular system末梢前庭（peripheral vestibular system）peripheral vestibular system（末梢前庭）性（調和性Harmonic調和性（Harmonic）Harmonic（調和性））か中枢性（非調和性Disharmonic非調和性（Disharmonic）Disharmonic（非調和性））かを仮説立てる。

⚠️ 見逃してはいけない眼振

• 急性で持続する回転性めまい＋眼振（急性前庭症候群acute vestibular syndrome急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群））では、ヘッドインパルスhead impulseヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス）が正常であることをかえって危険信号red flags危険信号（red flags）red flags（危険信号）と読む。 前庭動眼反射vestibulo-ocular reflex前庭動眼反射（vestibulo-ocular reflex）vestibulo-ocular reflex（前庭動眼反射）の利得gain利得（gain）gain（利得）は末梢障害で低下し、中枢性病変では保たれるため、「補正サッケードが出ない＝異常なし」ではなく「正常なのに眼振が持続している」という食い違いそのものが中枢性を示唆する²。方向交代性眼振direction-changing nystagmus方向交代性眼振（direction-changing nystagmus）direction-changing nystagmus（方向交代性眼振）、純粋な垂直性vertical垂直性（vertical）vertical（垂直性）・回旋性torsional回旋性（torsional）torsional（回旋性）眼振、斜偏倚skew deviation斜偏倚（skew deviation）skew deviation（斜偏倚）のいずれか1つでも陽性ならヘッドインパルスhead impulseヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス）・眼振・斜偏倚skew deviation斜偏倚（skew deviation）skew deviation（斜偏倚）（HINTS）は中枢性ありと判定し、脳卒中として緊急評価する²。
• 眼振＋失調＋意識・注意の変容はWernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）の徴候になりうる。三徴が揃わなくても疑い、検査結果を待たずチアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）を投与する。ブドウ糖を先行させるとチアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）依存性の糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）をさらに消費し、症候を顕在化・増悪させうる。
• 後頭蓋窩posterior fossa後頭蓋窩（posterior fossa）posterior fossa（後頭蓋窩）の中枢神経系腫瘍central nervous system tumors中枢神経系腫瘍（central nervous system tumors）central nervous system tumors（中枢神経系腫瘍）は、閉塞性水頭症obstructive hydrocephalus閉塞性水頭症（obstructive hydrocephalus）obstructive hydrocephalus（閉塞性水頭症）で急激に悪化する前から、眼振・失調という緩徐な所見だけで気づかれることがある。
• 多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）による核間性眼筋麻痺internuclear ophthalmoplegia (INO)核間性眼筋麻痺（internuclear ophthalmoplegia (INO)）internuclear ophthalmoplegia (INO)（核間性眼筋麻痺）では、内転できない眼の対側眼に外転時の眼振が出る。局在の読み方はそのノートに譲る。

型と病巣の対応

眼振の型そのものが病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）の手掛かりになる。

薬剤・中毒による眼振

抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）・気分安定薬Mood stabilizers気分安定薬（Mood stabilizers）Mood stabilizers（気分安定薬）・アルコール・鎮静薬は用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）に眼振を来すため、眼振の有無と程度が血中濃度の手掛かりになる。

小児の先天性眼振

先天性眼振（乳児眼振症候群）は生後6か月以内に発症し、振子様の波形をとることが多い。眼球の動きが最小になる静止位null position静止位（null position）null position（静止位）があり、それを正面近くに持ってくるため、患児は顔を傾ける・あごを引く（または上げる）といった特徴的な代償頭位compensatory head posture代償頭位（compensatory head posture）compensatory head posture（代償頭位）をとる。片眼を遮蔽shield遮蔽（shield）shield（遮蔽）すると悪化する「顕在-潜在型latent潜在型（latent）latent（潜在型）」へ移行することもある¹。白子症、先天性の白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、視神経低形成optic nerve hypoplasia視神経低形成（optic nerve hypoplasia）optic nerve hypoplasia（視神経低形成）など視覚入力そのものが障害される疾患を背景に伴うことがあり、眼振の評価と並行して視覚系の精査を進める。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["眼振に気づいた・指摘された"] --> B{"急性〜亜急性か、慢性・先天性か"}
    B -->|"先天性・乳児期から"| C["先天性眼振として評価<br>視覚入力障害の合併を検索"]
    B -->|"急性〜亜急性"| D{"生理的な誘発条件で説明できるか"}
    D -->|"できる（極端な側方視・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Optokinetic'>視運動性</span>・温度/回転刺激）"| E["生理的眼振として除外"]
    D -->|"できない"| F["眼振の方向・性状を確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='gaze'>注視</span>方向で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fast phase'>急速相</span>が変わるか"]
    F --> G{"難聴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tinnitus'>耳鳴</span>を伴うか、脳幹・小脳徴候を伴うか"}
    G -->|"難聴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tinnitus'>耳鳴</span>のみで中枢徴候なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral vestibular system'>末梢前庭</span>性として評価・管理"]
    G -->|"中枢徴候あり、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute vestibular syndrome'>急性前庭症候群</span>が持続"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head impulse'>ヘッドインパルス</span>・眼振・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skew deviation'>斜偏倚</span>（HINTS）"]
    I --> J{"中枢性所見が1つでもあるか"}
    J -->|"あり"| K["脳卒中として緊急評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior fossa'>後頭蓋窩</span>はCTで見えにくいためMRIを選ぶ"]
    J -->|"なし"| H

所見への対応

眼振そのものを標的にした治療が成立する型は限られる。周期交代性眼振periodic alternating nystagmus周期交代性眼振（periodic alternating nystagmus）periodic alternating nystagmus（周期交代性眼振）に対するバクロフェンbaclofenバクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン）など、型が決まれば症状そのものを抑える選択肢がある例外はあるが¹、大半は原疾患の治療に委ねるのが基本線になる。

• 末梢前庭peripheral vestibular system末梢前庭（peripheral vestibular system）peripheral vestibular system（末梢前庭）性なら前庭リハビリテーションvestibular rehabilitation前庭リハビリテーション（vestibular rehabilitation）vestibular rehabilitation（前庭リハビリテーション）と原因治療を優先する。
• 中枢性なら脳卒中・脱髄・腫瘍としての緊急性の高い評価と治療を優先し、眼振自体の対症療法を急がない。
• 生理的眼振・薬剤性眼振は、誘発条件の除去や被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の減量・中止が対応の中心になる。
• 先天性眼振の多くは非進行性で、背景にある視覚系疾患の評価と屈折矯正、生活指導lifestyle advice生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導）が中心になる。

まとめ

• 眼振は不随意・律動的な眼球の往復運動で、方向は急速相fast phase急速相（fast phase）fast phase（急速相）で命名nomenclature命名（nomenclature）nomenclature（命名）する。律動性を欠くサッケード侵入saccadic intrusionサッケード侵入（saccadic intrusion）saccadic intrusion（サッケード侵入）・オプソクローヌスopsoclonusオプソクローヌス（opsoclonus）opsoclonus（オプソクローヌス）は眼振に含めない。
• 極端な側方視・視運動性Optokinetic視運動性（Optokinetic）Optokinetic（視運動性）刺激・温度/回転刺激による眼振は生理的で、病的眼振と取り違えない。
• 末梢性は一方向性unidirectional一方向性（unidirectional）unidirectional（一方向性）・視覚固視visual fixation視覚固視（visual fixation）visual fixation（視覚固視）で抑制される・難聴耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）を伴いやすく、中枢性は方向交代性Direction-changing方向交代性（Direction-changing）Direction-changing（方向交代性）・固視fixation固視（fixation）fixation（固視）で抑制されない・体幹失調truncal ataxia体幹失調（truncal ataxia）truncal ataxia（体幹失調）が強い。
• 急性前庭症候群acute vestibular syndrome急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群）でヘッドインパルスhead impulseヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス）が正常なのに眼振が持続する所見は、かえって中枢性を示唆する。HINTSで中枢性所見が1つでもあれば脳卒中としてMRI評価に進む。
• 下眼瞼向きは頭蓋頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）移行部、上眼瞼向きは橋・延髄、シーソー眼振see-saw nystagmusシーソー眼振（see-saw nystagmus）see-saw nystagmus（シーソー眼振）は傍鞍部というように、型そのものが病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）の手掛かりになる。
• フェニトインなど一部の薬剤は血中濃度依存性concentration-dependent濃度依存性（concentration-dependent）concentration-dependent（濃度依存性）に眼振を来し、程度が中毒域toxic range中毒域（toxic range）toxic range（中毒域）への接近を示す手掛かりになる。
• 先天性眼振は振子様の波形で静止位null position静止位（null position）null position（静止位）により代償頭位compensatory head posture代償頭位（compensatory head posture）compensatory head posture（代償頭位）をとり、視覚入力障害を背景に伴うことがある。