良性発作性頭位めまい症・前庭神経炎

🧠 全体像：末梢性回転性めまい（vertigo）の2大原因は「秒〜1分未満・頭位で誘発される」良性発作性頭位めまい症benign paroxysmal positional vertigo良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo）benign paroxysmal positional vertigo（良性発作性頭位めまい症）（BPPV）と、「日単位で持続し安静でも続く」前庭神経炎vestibular neuritis前庭神経炎（vestibular neuritis）vestibular neuritis（前庭神経炎）である。前者は耳石otoconia耳石（otoconia）otoconia（耳石）の物理的迷入migrate/displace into迷入（migrate/displace into）migrate/displace into（迷入）が原因で治療は耳石置換法Canalith repositioning耳石置換法（Canalith repositioning）Canalith repositioning（耳石置換法）、後者は片側前庭機能vestibular function前庭機能（vestibular function）vestibular function（前庭機能）の急性低下が本態で治療は早期の前庭リハビリテーションvestibular rehabilitation前庭リハビリテーション（vestibular rehabilitation）vestibular rehabilitation（前庭リハビリテーション）が中心となる。両者とも難聴を伴わない点で、変動性fluctuating変動性（fluctuating）fluctuating（変動性）感音難聴を伴うメニエール病Ménière's diseaseメニエール病（Ménière's disease）Ménière's disease（メニエール病）と区別する。急性の持続性回転性めまいをみたら、まずヘッドインパルスhead impulseヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス）・眼振・斜偏倚検査test of skew deviation斜偏倚検査（test of skew deviation）test of skew deviation（斜偏倚検査）などで中枢性（脳卒中）を除外する。

前庭系の基本

半規管semicircular canals半規管（semicircular canals）semicircular canals（半規管）は頭部の角加速度acceleration加速度（acceleration）acceleration（加速度）（回転）を、卵形嚢utricle卵形嚢（utricle）utricle（卵形嚢）・球形嚢saccule球形嚢（saccule）saccule（球形嚢）は直線加速度linear acceleration直線加速度（linear acceleration）linear acceleration（直線加速度）と重力gravity重力（gravity）gravity（重力）を検出する。一側unilateral (one side)一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側）末梢前庭peripheral vestibular system末梢前庭（peripheral vestibular system）peripheral vestibular system（末梢前庭）機能が急性に低下すると、左右の緊張性不均衡tonic imbalance緊張性不均衡（tonic imbalance）tonic imbalance（緊張性不均衡）により特徴的な所見の組合せ（調和性末梢性前庭症候群harmonic peripheral vestibular syndrome調和性末梢性前庭症候群（harmonic peripheral vestibular syndrome）harmonic peripheral vestibular syndrome（調和性末梢性前庭症候群））が生じる。

• 水平回旋性Horizontal-torsional水平回旋性（Horizontal-torsional）Horizontal-torsional（水平回旋性）・一方向性unidirectional一方向性（unidirectional）unidirectional（一方向性）の眼振（急速相fast phase急速相（fast phase）fast phase（急速相）は健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側））
• ロンベルグ検査Romberg testロンベルグ検査（Romberg test）Romberg test（ロンベルグ検査）での偏倚deviation / lateralization偏倚（deviation / lateralization）deviation / lateralization（偏倚）・転倒傾向falling転倒傾向（falling）falling（転倒傾向）は緩徐相slow phase緩徐相（slow phase）slow phase（緩徐相）側＝患側へ
• 視覚固視visual fixation視覚固視（visual fixation）visual fixation（視覚固視）で眼振が軽減しやすい

これに対し脳幹・小脳病変では眼振方向と体幹偏倚deviation / lateralization偏倚（deviation / lateralization）deviation / lateralization（偏倚）の関係が一致しない（非調和性中枢性前庭症候群disharmonic central vestibular syndrome非調和性中枢性前庭症候群（disharmonic central vestibular syndrome）disharmonic central vestibular syndrome（非調和性中枢性前庭症候群））ため、強い体幹失調truncal ataxia体幹失調（truncal ataxia）truncal ataxia（体幹失調）、新規神経症状、垂直性vertical垂直性（vertical）vertical（垂直性）・方向交代性眼振direction-changing nystagmus方向交代性眼振（direction-changing nystagmus）direction-changing nystagmus（方向交代性眼振）があれば中枢性を疑う。

良性発作性頭位めまい症（BPPV）

病態

卵形嚢utricle卵形嚢（utricle）utricle（卵形嚢）由来の耳石otoconia耳石（otoconia）otoconia（耳石）（耳石otoconia耳石（otoconia）otoconia（耳石）片）が半規管semicircular canals半規管（semicircular canals）semicircular canals（半規管）内へ迷入migrate/displace into迷入（migrate/displace into）migrate/displace into（迷入）し、頭位変換時に異常な内リンパendolymph内リンパ（endolymph）endolymph（内リンパ）流動・クプラcupulaクプラ（cupula）cupula（クプラ）偏位を起こす。

• 半規管結石症canalithiasis半規管結石症（canalithiasis）canalithiasis（半規管結石症）：浮遊buoyancy浮遊（buoyancy）buoyancy（浮遊）した耳石otoconia耳石（otoconia）otoconia（耳石）片が内リンパendolymph内リンパ（endolymph）endolymph（内リンパ）を動かす（頻度が高い病型）
• クプラ結石症cupulolithiasisクプラ結石症（cupulolithiasis）cupulolithiasis（クプラ結石症）：耳石otoconia耳石（otoconia）otoconia（耳石）片がクプラcupulaクプラ（cupula）cupula（クプラ）へ付着し、重力gravity重力（gravity）gravity（重力）に対する感受性が持続的に増す
• 後半規管posterior semicircular canal後半規管（posterior semicircular canal）posterior semicircular canal（後半規管）が最も多く、外側半規管lateral semicircular canal外側半規管（lateral semicircular canal）lateral semicircular canal（外側半規管）、前半規管anterior canal前半規管（anterior canal）anterior canal（前半規管）の罹患もある
• 特発性が多いが、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）後、前庭神経炎vestibular neuritis前庭神経炎（vestibular neuritis）vestibular neuritis（前庭神経炎）後、加齢性変化に伴うこともある

診断

後半規管型posterior canal type後半規管型（posterior canal type）posterior canal type（後半規管型）BPPVではディックス・ホールパイク検査Dix-Hallpike testディックス・ホールパイク検査（Dix-Hallpike test）Dix-Hallpike test（ディックス・ホールパイク検査）を行う。座位で頭部を検査側へ45°回旋し、頸部を約20°伸展させて素早く仰臥位へ倒す。典型例では数秒の潜時Latency潜時（Latency）Latency（潜時）後に検査側向きの回旋性torsional回旋性（torsional）torsional（回旋性）・上向性upbeating上向性（upbeating）upbeating（上向性）眼振が出現し、通常1分以内に減衰、座位へ戻すと反転する。

外側半規管型horizontal-canal type (BPPV)外側半規管型（horizontal-canal type (BPPV)）horizontal-canal type (BPPV)（外側半規管型）が疑われる場合は仰臥位頭位変換検査supine roll test仰臥位頭位変換検査（supine roll test）supine roll test（仰臥位頭位変換検査）を行う。⚠️ 持続する眼振、純粋垂直性vertical垂直性（vertical）vertical（垂直性）・方向不適合性direction-inappropriate方向不適合性（direction-inappropriate）direction-inappropriate（方向不適合性）眼振、神経症状を伴う場合は中枢性の頭位性positional頭位性（positional）positional（頭位性）回転性めまい（vertigo）を疑い、典型的BPPVとして扱わない。

治療

ルーチンの画像検査、前庭機能vestibular function前庭機能（vestibular function）vestibular function（前庭機能）検査、前庭抑制薬vestibular suppressant前庭抑制薬（vestibular suppressant）vestibular suppressant（前庭抑制薬）の投与は典型的なBPPVには不要である。薬物は耳石置換法Canalith repositioning耳石置換法（Canalith repositioning）Canalith repositioning（耳石置換法）の代替にはならない。難治・反復例では診断を再確認したうえで前庭リハビリテーションvestibular rehabilitation前庭リハビリテーション（vestibular rehabilitation）vestibular rehabilitation（前庭リハビリテーション）を追加し、極めてまれに後半規管閉塞posterior semicircular canal occlusion後半規管閉塞（posterior semicircular canal occlusion）posterior semicircular canal occlusion（後半規管閉塞）術を検討する。

前庭神経炎

急性の片側前庭機能低下vestibular hypofunction前庭機能低下（vestibular hypofunction）vestibular hypofunction（前庭機能低下）により、突然発症する持続性の回転性めまい（vertigo）、悪心・嘔吐、歩行不安定gait imbalance歩行不安定（gait imbalance）gait imbalance（歩行不安定）を来す。ウイルス感染後の炎症が想定されるが、原因ウイルスを常に証明できるわけではない。難聴・耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）は伴わず、伴う場合は内耳炎labyrinthitis内耳炎（labyrinthitis）labyrinthitis（内耳炎）、前下小脳動脈anterior inferior cerebellar artery / AICA前下小脳動脈（anterior inferior cerebellar artery / AICA）anterior inferior cerebellar artery / AICA（前下小脳動脈）領域の脳卒中、メニエール病Ménière's diseaseメニエール病（Ménière's disease）Ménière's disease（メニエール病）などを考える。

所見

• 一方向性unidirectional一方向性（unidirectional）unidirectional（一方向性）・水平回旋性Horizontal-torsional水平回旋性（Horizontal-torsional）Horizontal-torsional（水平回旋性）の自発眼振spontaneous nystagmus自発眼振（spontaneous nystagmus）spontaneous nystagmus（自発眼振）（急速相fast phase急速相（fast phase）fast phase（急速相）は健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側））
• 患側でのヘッドインパルスhead impulseヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス）異常（補正サッカードcorrective saccade補正サッカード（corrective saccade）corrective saccade（補正サッカード）あり）
• 健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）への眼振、患側への転倒・偏倚deviation / lateralization偏倚（deviation / lateralization）deviation / lateralization（偏倚）
• 強い症状は数日で軽減するが、動作不耐motion intolerance動作不耐（motion intolerance）motion intolerance（動作不耐）・平衡障害imbalance平衡障害（imbalance）imbalance（平衡障害）は数週間残ることがある

⚠️ 持続性の急性前庭症候群acute vestibular syndrome急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群）では脳卒中を除外する。正常なヘッドインパルスhead impulseヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス）所見、方向交代性Direction-changing方向交代性（Direction-changing）Direction-changing（方向交代性）・垂直性vertical垂直性（vertical）vertical（垂直性）眼振、斜偏倚skew deviation斜偏倚（skew deviation）skew deviation（斜偏倚）、新規の難聴、高度の体幹失調truncal ataxia体幹失調（truncal ataxia）truncal ataxia（体幹失調）、局所神経症状は中枢性を示す危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）である。

治療

• 制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）・前庭抑制薬vestibular suppressant前庭抑制薬（vestibular suppressant）vestibular suppressant（前庭抑制薬）（ジメンヒドリナートdimenhydrinateジメンヒドリナート（dimenhydrinate）dimenhydrinate（ジメンヒドリナート）、プロメタジンpromethazineプロメタジン（promethazine）promethazine（プロメタジン）、ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）など）は最初の1〜3日程度に限って使用する
• 脱水・転倒リスクfall risk転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク）を管理し、できるだけ早期に離床させる
• 注視安定化訓練Gaze stabilization注視安定化訓練（Gaze stabilization）Gaze stabilization（注視安定化訓練）、頭部・眼球運動、平衡・歩行練習を含む前庭リハビリテーションvestibular rehabilitation前庭リハビリテーション（vestibular rehabilitation）vestibular rehabilitation（前庭リハビリテーション）を早期から開始する（回復の中心的治療）
• 早期の副腎皮質ステロイドは末梢機能回復を改善する可能性があるが、長期症状への利益は一定せず、禁忌・リスクを踏まえて個別に判断する

3疾患の鑑別

中枢性回転性めまいの除外

急性前庭症候群acute vestibular syndrome急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群）（持続性めまい・自発眼振spontaneous nystagmus自発眼振（spontaneous nystagmus）spontaneous nystagmus（自発眼振）・悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）・歩行不安定gait imbalance歩行不安定（gait imbalance）gait imbalance（歩行不安定））では、訓練された診察者によるヘッドインパルスhead impulseヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス）・眼振・斜偏倚検査test of skew deviation斜偏倚検査（test of skew deviation）test of skew deviation（斜偏倚検査）が有用である。ヘッドインパルスhead impulseヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス）が正常であるにもかかわらず持続する回転性めまい（vertigo）、方向交代性Direction-changing方向交代性（Direction-changing）Direction-changing（方向交代性）・垂直性vertical垂直性（vertical）vertical（垂直性）眼振、斜偏倚skew deviation斜偏倚（skew deviation）skew deviation（斜偏倚）のいずれか1つでも中枢性警告所見warning警告所見（warning）warning（警告所見）があれば緊急脳卒中評価を行う。新規の片側性難聴を加えたHINTSプラスは前下小脳動脈anterior inferior cerebellar artery / AICA前下小脳動脈（anterior inferior cerebellar artery / AICA）anterior inferior cerebellar artery / AICA（前下小脳動脈）領域梗塞への注意を高める。

⚠️ 突発性sudden突発性（sudden）sudden（突発性）高度頭痛・頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）、複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、嚥下障害、四肢筋力低下・しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、新規の聾deafness聾（deafness）deafness（聾）、歩行不能non-ambulatory歩行不能（non-ambulatory）non-ambulatory（歩行不能）は後方循環posterior circulation後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環）脳卒中を疑う緊急所見である。

まとめ

• 秒単位＋頭位誘発はBPPV、日単位＋連続＋難聴なしは前庭神経炎vestibular neuritis前庭神経炎（vestibular neuritis）vestibular neuritis（前庭神経炎）、20分〜12時間＋変動性fluctuating変動性（fluctuating）fluctuating（変動性）聴覚症状はメニエール病Ménière's diseaseメニエール病（Ménière's disease）Ménière's disease（メニエール病）（Ménière disease）で鑑別する。
• BPPVは耳石置換法Canalith repositioning耳石置換法（Canalith repositioning）Canalith repositioning（耳石置換法）（後半規管型posterior canal type後半規管型（posterior canal type）posterior canal type（後半規管型）はエプリー法Epley maneuverエプリー法（Epley maneuver）Epley maneuver（エプリー法））、前庭神経炎vestibular neuritis前庭神経炎（vestibular neuritis）vestibular neuritis（前庭神経炎）は早期の前庭リハビリテーションvestibular rehabilitation前庭リハビリテーション（vestibular rehabilitation）vestibular rehabilitation（前庭リハビリテーション）が治療の中心である。
• 急性前庭症候群acute vestibular syndrome急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群）では、ヘッドインパルスhead impulseヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス）・眼振・斜偏倚検査test of skew deviation斜偏倚検査（test of skew deviation）test of skew deviation（斜偏倚検査）と神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）から中枢性（脳卒中）を必ず除外する。