Disease Atlas · 神経 · 疾患

多発性硬化症

Multiple sclerosis

臓器系: 神経免疫・膠原病
科目: NeurologyPathologyPediatrics
トピック: 神経内科 G1-23：多発性硬化症の症候と診断神経内科 G3-05：多発性硬化症の臨床病型と治療病理学 C/110：髄鞘疾患（脱髄性疾患）小児科 3-09：小児神経免疫疾患：ADEM・多発性硬化症・Guillain-Barré症候群
鑑別疾患: MOG抗体関連疾患メニエール病横断性脊髄炎視神経脊髄炎スペクトラム障害身体症状症・変換症・病気不安症進行性多巣性白質脳症副腎白質ジストロフィー良性発作性頭位めまい症・前庭神経炎頸髄症
続発疾患: 三叉神経痛神経因性膀胱尿失禁声帯麻痺
関連疾患: ギラン・バレー症候群
治療薬: メチルプレドニゾロンナタリズマブフィンゴリモドリツキシマブグラチラマーバクロフェンチザニジンガバペンチンクラドリビンアレムツズマブ
症状: しびれ核間性眼筋麻痺倦怠感視力低下視神経炎振戦神経障害性疼痛切迫性尿失禁発熱複視痙性麻痺小脳性運動失調眼振半側顔面痙攣尿線途絶
検査値: 抗体価髄液検査
適応薬: アレムツズマブオザニモド

🧠 全体像：多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）（MS）は中枢神経系（視神経・脳・脊髄）に限局する自己免疫性脱髄疾患demyelinating disease脱髄疾患（demyelinating disease）demyelinating disease（脱髄疾患）で、診断の核心は「病変が空間的（複数部位）かつ時間的（複数時期）に多発している」ことを、臨床像・MRI・髄液所見を統合して示すことにある——単一の症状や1回のMRIだけでは確定しない。臨床経過は再発寛解型relapsing-remitting再発寛解型（relapsing-remitting）relapsing-remitting（再発寛解型）を起点に、活動性（再発・新規MRI病変）と進行性（再発と独立した障害蓄積）という2つの軸で記述され、治療は近年「弱い薬から段階的に強くする」段階的治療から、予後不良因子を持つ例では診断早期から高有効性薬を選ぶ個別化へと重心が移っている。

病態

自己免疫性脱髄のカスケード

遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）（HLA-DRB1*15:01など）と環境因子（EBV既感染、低ビタミンD、高緯度居住、喫煙）が組み合わさり、髄鞘抗原myelin antigen髄鞘抗原（myelin antigen）myelin antigen（髄鞘抗原）に対する自己免疫寛容immune tolerance自己免疫寛容（immune tolerance）immune tolerance（自己免疫寛容）が破綻する。CD4陽性T細胞（Th1・Th17）を中心とする免疫細胞immune cell免疫細胞（immune cell）immune cell（免疫細胞）が血液脳関門を越えて中枢神経に浸潤し、オリゴデンドロサイトoligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）とその髄鞘を標的として攻撃する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>＋環境因子（EBV既感染・低ビタミンD・高緯度・喫煙）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelin antigen'>髄鞘抗原</span>に対する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune tolerance'>自己免疫寛容</span>の破綻"]
    B --> C["CD4陽性T細胞（Th1・Th17）を中心とする<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune cell'>免疫細胞</span>の中枢神経浸潤"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oligodendrocyte'>オリゴデンドロサイト</span>・髄鞘の傷害"]
    D --> E["活動性プラーク（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foamy macrophage'>泡沫マクロファージ</span>、進行中の脱髄）"]
    E --> F["軸索の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction disturbance'>伝導障害</span>・軸索傷害"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute exacerbation'>急性増悪</span>＝再発（症候の新規出現）"]
    E --> H["慢性活動性プラーク（辺縁脱髄＋中心の軸索喪失・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gliosis'>グリオーシス</span>）"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inactive'>非活動性</span>（沈黙）プラーク（炎症消退、髄鞘喪失＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gliosis'>グリオーシス</span>のみ）"]
    I --> J["再発と独立した緩徐な障害進行（PIRA）"]

💡 中枢神経の髄鞘はオリゴデンドロサイトoligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）由来で、末梢神経のSchwann細胞Schwann cellSchwann細胞（Schwann cell）Schwann cell（Schwann細胞）と異なり1細胞が複数の節間部internode節間部（internode）internode（節間部）を再髄鞘化remyelination再髄鞘化（remyelination）remyelination（再髄鞘化）する必要があるため再生能regenerative capacity再生能（regenerative capacity）regenerative capacity（再生能）に乏しい。再発のたびに脱髄・再髄鞘化remyelination再髄鞘化（remyelination）remyelination（再髄鞘化）を繰り返すうちにオリゴデンドロサイトoligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）前駆細胞が枯渇し、再髄鞘化remyelination再髄鞘化（remyelination）remyelination（再髄鞘化）が不完全になって軸索傷害が蓄積する。これが「再発とは独立した進行（PIRA：progression independent of relapse activity）」と呼ばれる、近年注目されているくすぶり型の病態の基盤である。

⭐ 病理学的にプラークは脳室周囲・視神経・脳幹・脊髄に好発し、時期によって活動性プラーク（泡沫マクロファージfoamy macrophage泡沫マクロファージ（foamy macrophage）foamy macrophage（泡沫マクロファージ））、慢性活動性プラーク（辺縁脱髄＋中心軸索喪失）、非活動性inactive非活動性（inactive）inactive（非活動性）プラーク（炎症なし）に分類される。

分類

臨床経過による分類（2013年Lublin改訂）

病型	定義	備考
臨床的単独発作症候群CIS臨床的単独発作症候群（CIS）CIS（臨床的単独発作症候群）	中枢神経脱髄に典型的な単相性の初発エピソード	MSと確定する前段階。MRI等でMSの基準を満たせば早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）・早期治療の対象
再発寛解型relapsing-remitting再発寛解型（relapsing-remitting）relapsing-remitting（再発寛解型）MS（RRMS）	明瞭な再発と部分的・完全な回復を反復	MSの初発病型として最多。活動性あり／なしを付記
二次進行型MSsecondary progressive multiple sclerosis二次進行型MS（secondary progressive multiple sclerosis）secondary progressive multiple sclerosis（二次進行型MS）（SPMS）	RRMSの後、再発とは独立した障害進行が持続	活動性あり／なし、進行あり／なしを付記
一次進行型MSprimary progressive multiple sclerosis一次進行型MS（primary progressive multiple sclerosis）primary progressive multiple sclerosis（一次進行型MS）（PPMS）	発症時から緩徐な進行が主体で、再発が目立たない	活動性あり／なし、進行あり／なしを付記

⚠️ 「進行再発型MSprogressive-relapsing multiple sclerosis進行再発型MS（progressive-relapsing multiple sclerosis）progressive-relapsing multiple sclerosis（進行再発型MS）（PRMS）」はかつての4病型分類（1996年）に含まれていたが、2013年のLublin改訂で独立病型としては廃止された。現在この経過を示す例は「活動性を伴う一次進行型MSprimary progressive multiple sclerosis一次進行型MS（primary progressive multiple sclerosis）primary progressive multiple sclerosis（一次進行型MS）」として記述する。

MSの主要な鑑別：NMOSD・MOGAD

MSに類似した中枢脱髄をきたす疾患として、抗アクアポリンAquaporinsアクアポリン（Aquaporins）Aquaporins（アクアポリン）4（AQP4）抗体陽性の視神経脊髄炎スペクトラム障害NMOSD視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）NMOSD（視神経脊髄炎スペクトラム障害）と、抗MOG抗体関連疾患MOG antibody-associated disease抗MOG抗体関連疾患（MOG antibody-associated disease）MOG antibody-associated disease（抗MOG抗体関連疾患）（MOGAD）を鑑別する。MSでは特異的な自己抗体が同定されていないのに対し、NMOSDとMOGADはそれぞれ特異的な抗体を診断・治療標的の軸とする点が最大の違いである。

項目	MS	NMOSD（AQP4抗体陽性）	MOGAD
特異抗体	同定されていない	抗AQP4抗体anti-AQP4 antibody抗AQP4抗体（anti-AQP4 antibody）anti-AQP4 antibody（抗AQP4抗体）（高力価は高特異度）	抗MOG抗体anti-MOG antibody抗MOG抗体（anti-MOG antibody）anti-MOG antibody（抗MOG抗体）（低力価low-potency低力価（low-potency）low-potency（低力価）は他疾患でも陽性となり得るため解釈に注意）
典型病変	脳室周囲・皮質/傍皮質paracortex傍皮質（paracortex）paracortex（傍皮質）・脊髄（短分節）	視神経（長区域long segment長区域（long segment）long segment（長区域））、延髄最後野area postrema最後野（area postrema）area postrema（最後野）、視床下部、長大な脊髄病変（LETM）	視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）（両側性が多い）、大きくまだら状の脳病変、脊髄病変
髄液	CSF特異的オリゴクローナルバンドoligoclonal bands (OCB)オリゴクローナルバンド（oligoclonal bands (OCB)）oligoclonal bands (OCB)（オリゴクローナルバンド）陽性が多い	陰性のことが多い	陰性のことが多い
治療の方向性	疾患修飾薬disease-modifying therapy (DMT)疾患修飾薬（disease-modifying therapy (DMT)）disease-modifying therapy (DMT)（疾患修飾薬）（下記）	抗補体薬・抗IL-6受容体IL-6 receptor, IL-6RIL-6受容体（IL-6 receptor, IL-6R）IL-6 receptor, IL-6R（IL-6受容体）薬・抗CD19薬などNMOSD特異的治療	ステロイド・IVIG・血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）に反応しやすく、再発予防は個別化

⚠️ NMOSDにMSの疾患修飾薬disease-modifying therapy (DMT)疾患修飾薬（disease-modifying therapy (DMT)）disease-modifying therapy (DMT)（疾患修飾薬）（特にインターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）β、S1P受容体調節薬S1P receptor modulatorS1P受容体調節薬（S1P receptor modulator）S1P receptor modulator（S1P受容体調節薬）、ナタリズマブnatalizumabナタリズマブ（natalizumab）natalizumab（ナタリズマブ））を誤投与すると増悪しうるため、抗体検査による鑑別を治療開始前に確実に行う。

小児期発症MSとADEMとの鑑別

小児では急性散在性脳脊髄炎ADEM急性散在性脳脊髄炎（ADEM）ADEM（急性散在性脳脊髄炎）が中枢脱髄の重要な鑑別となる。ADEMは感染後などに生じる単相性の経過をとり、脳症（意識障害）を伴う点がMSと異なる。

項目	ADEM	小児期発症MS
経過	単相性が典型	時間的・空間的に多発、再発性
意識	脳症が診断上重要	通常は明らかな脳症を伴わない
MRI	大きく境界不明瞭な両側病変が多い	典型部位（脳室周囲など）の境界明瞭病変
急性期治療	高用量静注ステロイド、難治例でIVIG・血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）	高用量ステロイド。再発予防薬は専門医が選択

臨床像

視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）：片眼の視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛）、色覚低下impaired color vision (dyschromatopsia)色覚低下（impaired color vision (dyschromatopsia)）impaired color vision (dyschromatopsia)（色覚低下）がMSの初発症状として頻度が高い。
核間性眼筋麻痺internuclear ophthalmoplegia (INO)核間性眼筋麻痺（internuclear ophthalmoplegia (INO)）internuclear ophthalmoplegia (INO)（核間性眼筋麻痺）：内側縦束MLF内側縦束（MLF）MLF（内側縦束）病変により、患側眼の内転障害と対側眼の外転時眼振をきたす。複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）の原因となる。
感覚症状positive sensory symptom感覚症状（positive sensory symptom）positive sensory symptom（感覚症状）：しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）、帯状の締め付け感など。
Lhermitte徴候Lhermitte's signLhermitte徴候（Lhermitte's sign）Lhermitte's sign（Lhermitte徴候）：頸部を前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）すると背部から四肢へ電撃様electric-shock-like電撃様（electric-shock-like）electric-shock-like（電撃様）の感覚が放散する現象で、頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）後索病変を示唆する。
Uhthoff現象Uhthoff's phenomenonUhthoff現象（Uhthoff's phenomenon）Uhthoff's phenomenon（Uhthoff現象）：体温上昇（入浴、発熱、運動）により既存の症状が一時的に悪化する現象。脱髄軸索demyelinated axon脱髄軸索（demyelinated axon）demyelinated axon（脱髄軸索）の伝導が体温上昇でさらに障害される可逆的な現象であり、新たな脱髄や再発そのものではない。
運動・小脳症micrencephaly小脳症（micrencephaly）micrencephaly（小脳症）状：痙性麻痺spastic paralysis痙性麻痺（spastic paralysis）spastic paralysis（痙性麻痺）、深部腱反射deep tendon reflex深部腱反射（deep tendon reflex）deep tendon reflex（深部腱反射）亢進、失調、振戦、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）。
膀胱直腸障害：切迫性尿失禁urgency urinary incontinence, UUI切迫性尿失禁（urgency urinary incontinence, UUI）urgency urinary incontinence, UUI（切迫性尿失禁）、排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）など。
疲労・認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）：情報処理速度processing speed処理速度（processing speed）processing speed（処理速度）や注意の低下、気分症状。これら単独ではMSに特異的ではない。

⚠️ 典型的な再発は、発熱や感染がない状態で新規または増悪した神経症候が通常24時間以上持続するものと定義される。Uhthoff現象Uhthoff's phenomenonUhthoff現象（Uhthoff's phenomenon）Uhthoff's phenomenon（Uhthoff現象）のような体温上昇に伴う一過性の症状増悪（偽再発）と混同しない。

診断

MSの診断は、典型的な中枢神経脱髄症候を前提に、空間的多発性dissemination in space空間的多発性（dissemination in space）dissemination in space（空間的多発性）（複数の中枢神経部pars nervosa神経部（pars nervosa）pars nervosa（神経部）位に病変）と時間的多発性dissemination in time時間的多発性（dissemination in time）dissemination in time（時間的多発性）（複数の時期に病変が生じている）を示し、かつ他のより適切な診断がないことを確認する2017年改訂McDonald診断基準McDonald criteriaMcDonald診断基準（McDonald criteria）McDonald criteria（McDonald診断基準）に基づく。

MRI：脳室周囲・皮質/傍皮質paracortex傍皮質（paracortex）paracortex（傍皮質）・テント下・脊髄の各部位each site (each region)各部位（each site (each region)）each site (each region)（各部位）に病変があれば空間的多発性dissemination in space空間的多発性（dissemination in space）dissemination in space（空間的多発性）を満たす。造影病変と非造影unenhanced imaging非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影）病変が混在する、または経時的serial経時的（serial）serial（経時的）に新規病変が出現すれば時間的多発性dissemination in time時間的多発性（dissemination in time）dissemination in time（時間的多発性）を満たす。脳室周囲の病変は脳室に対して直角に並ぶ特徴的な形態（Dawson指状病変Dawson's fingersDawson指状病変（Dawson's fingers）Dawson's fingers（Dawson指状病変））を示すことが多い。
髄液：CSF特異的オリゴクローナルバンドoligoclonal bands (OCB)オリゴクローナルバンド（oligoclonal bands (OCB)）oligoclonal bands (OCB)（オリゴクローナルバンド）陽性は2017年改訂で時間的多発性dissemination in time時間的多発性（dissemination in time）dissemination in time（時間的多発性）の代替所見として採用され、空間的多発性dissemination in space空間的多発性（dissemination in space）dissemination in space（空間的多発性）を満たす典型的な臨床的単独発作症候群clinically isolated syndrome臨床的単独発作症候群（clinically isolated syndrome）clinically isolated syndrome（臨床的単独発作症候群）（CIS）で、MRI上は時間的多発性dissemination in time時間的多発性（dissemination in time）dissemination in time（時間的多発性）を示さなくてもオリゴクローナルバンドoligoclonal bands (OCB)オリゴクローナルバンド（oligoclonal bands (OCB)）oligoclonal bands (OCB)（オリゴクローナルバンド）陽性があればMSと診断できるようになった。
誘発電位検査evoked potential study誘発電位検査（evoked potential study）evoked potential study（誘発電位検査）：視覚誘発電位visual evoked potential視覚誘発電位（visual evoked potential）visual evoked potential（視覚誘発電位）などで無症候性の伝導障害conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害）を補助的に評価することがある。
鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）：NMOSD、MOGAD、感染性脳脊髄炎encephalomyelitis脳脊髄炎（encephalomyelitis）encephalomyelitis（脳脊髄炎）、血管炎、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、ビタミンB12欠乏、脳血管危険因子に伴う非特異的白質病変white matter lesion白質病変（white matter lesion）white matter lesion（白質病変）などを臨床像に応じて除外する。MRI白質病変white matter lesion白質病変（white matter lesion）white matter lesion（白質病変）は片頭痛や加齢でも生じるため、非典型例で病変数variables変数（variables）variables（変数）のみから診断してはならない。

flowchart TD
    A["中枢神経脱髄に典型的な単相性エピソード（CIS）"] --> B["MRIで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dissemination in space'>空間的多発性</span>を確認"]
    B --> C{"MRIで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dissemination in time'>時間的多発性</span>（新規病変・造影と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unenhanced imaging'>非造影</span>の混在）を満たすか"}
    C -->|"はい"| D["MS確定診断"]
    C -->|"いいえ"| E["髄液でCSF特異的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oligoclonal bands (OCB)'>オリゴクローナルバンド</span>を確認"]
    E -->|"陽性"| D
    E -->|"陰性"| F["経過観察・MRI再検で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dissemination in time'>時間的多発性</span>の出現を待つ"]
    A --> G["非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='typical finding'>典型所見</span>（脳症、視神経以外の眼科的異常、末梢神経障害など）"]
    G --> H["NMOSD・MOGAD・ADEM・感染・血管炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcoidosis'>サルコイドーシス</span>など鑑別を優先"]

⭐ 2017年改訂McDonald基準の要点は、①症候性・無症候性を問わず病変を空間的多発性dissemination in space空間的多発性（dissemination in space）dissemination in space（空間的多発性）の判定に使えるようになったこと、②皮質病変も空間的多発性dissemination in space空間的多発性（dissemination in space）dissemination in space（空間的多発性）の部位として認められたこと、③典型的CISでMRI上の空間的多発性dissemination in space空間的多発性（dissemination in space）dissemination in space（空間的多発性）がある場合、CSF特異的オリゴクローナルバンドoligoclonal bands (OCB)オリゴクローナルバンド（oligoclonal bands (OCB)）oligoclonal bands (OCB)（オリゴクローナルバンド）陽性のみで時間的多発性dissemination in time時間的多発性（dissemination in time）dissemination in time（時間的多発性）の代替として確定診断できるようになったことである。

治療

急性期（再発）治療

機能障害を伴う再発には高用量メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）のパルス療法pulse therapyパルス療法（pulse therapy）pulse therapy（パルス療法）（通常3〜5日間）を行い、回復を早める。軽微な感覚症状positive sensory symptom感覚症状（positive sensory symptom）positive sensory symptom（感覚症状）のみなど機能障害が乏しい再発では必ずしも投与しない。ステロイド投与前には感染を除外し、ステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）の重症再発では血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）を検討する。

⚠️ 低用量の経口プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を漫然と継続する治療は現在の標準ではない。

疾患修飾療法（DMT）

診断後は疾患活動性、予後不良因子、年齢、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、妊娠計画、感染・悪性腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）、モニタリング体制body plan体制（body plan）body plan（体制）、本人の価値観を統合し、疾患修飾薬disease-modifying therapy (DMT)疾患修飾薬（disease-modifying therapy (DMT)）disease-modifying therapy (DMT)（疾患修飾薬）を共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）で選択する。近年は「弱い薬から段階的に強くする」段階的治療だけでなく、予後不良因子を持つ例では診断早期から高有効性薬を選ぶ戦略も広く検討されるようになっている。

有効性の目安	代表薬	主な注意点
中等度（注射薬）	インターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）β、グラチラマーglatiramerグラチラマー（glatiramer）glatiramer（グラチラマー）	長期使用経験が豊富だが有効性は限定的
中等度（経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬））	フマル酸ジメチルdimethyl fumarateフマル酸ジメチル（dimethyl fumarate）dimethyl fumarate（フマル酸ジメチル）、テリフルノミドteriflunomideテリフルノミド（teriflunomide）teriflunomide（テリフルノミド）、フィンゴリモドfingolimodフィンゴリモド（fingolimod）fingolimod（フィンゴリモド）などS1P受容体調節薬S1P receptor modulatorS1P受容体調節薬（S1P receptor modulator）S1P receptor modulator（S1P受容体調節薬）	血球数・肝機能、感染、催奇形性、S1P調節薬の初回投与時徐脈などを薬剤別に監視
高有効性	ナタリズマブnatalizumabナタリズマブ（natalizumab）natalizumab（ナタリズマブ）	JCウイルス抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）・投与期間・既往免疫抑制歴から進行性多巣性白質脳症progressive multifocal leukoencephalopathy, PML進行性多巣性白質脳症（progressive multifocal leukoencephalopathy, PML）progressive multifocal leukoencephalopathy, PML（進行性多巣性白質脳症）（PML）リスクを層別化して監視する
高有効性	抗CD20抗体（オクレリズマブocrelizumabオクレリズマブ（ocrelizumab）ocrelizumab（オクレリズマブ）、オファツムマブofatumumabオファツムマブ（ofatumumab）ofatumumab（オファツムマブ）、リツキシマブなど）	再発型に高い有効性。オクレリズマブocrelizumabオクレリズマブ（ocrelizumab）ocrelizumab（オクレリズマブ）は一次進行型MSprimary progressive multiple sclerosis一次進行型MS（primary progressive multiple sclerosis）primary progressive multiple sclerosis（一次進行型MS）にも適応。B細胞減少に伴う感染・低ガンマグロブリン血症hypogammaglobulinemia低ガンマグロブリン血症（hypogammaglobulinemia）hypogammaglobulinemia（低ガンマグロブリン血症）、ワクチン反応低下を管理
高有効性（免疫再構築immune reconstitution免疫再構築（immune reconstitution）immune reconstitution（免疫再構築））	アレムツズマブalemtuzumabアレムツズマブ（alemtuzumab）alemtuzumab（アレムツズマブ）、クラドリビンcladribinクラドリビン（cladribin）cladribin（クラドリビン）	少数回投与で長期抑制を狙う免疫再構築immune reconstitution免疫再構築（immune reconstitution）immune reconstitution（免疫再構築）治療。感染、二次性自己免疫疾患secondary autoimmune disease二次性自己免疫疾患（secondary autoimmune disease）secondary autoimmune disease（二次性自己免疫疾患）、悪性腫瘍を厳格に監視
進行型に限定	シポニモドsiponimodシポニモド（siponimod）siponimod（シポニモド）（活動性を伴うSPMS）	CYP2C9遺伝子型、心拍・感染リスクを確認して導入

⭐ ナタリズマブnatalizumabナタリズマブ（natalizumab）natalizumab（ナタリズマブ）のPML（JCウイルスによる進行性多巣性白質脳症progressive multifocal leukoencephalopathy, PML進行性多巣性白質脳症（progressive multifocal leukoencephalopathy, PML）progressive multifocal leukoencephalopathy, PML（進行性多巣性白質脳症））リスクは、JCウイルス抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）（インデックス）で層別化する：抗体陰性ではリスクが低く、陽性例でも抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）が低いほどリスクは低い。抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）が高い例、投与期間が長い例（特に2年以上）、免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）の使用歴がある例でリスクが上昇するため、定期的な抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）測定と投与期間に応じたモニタリングを継続する。

症候・生活支援

問題	管理例
痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）	理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）、バクロフェンbaclofenバクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン）、チザニジンtizanidineチザニジン（tizanidine）tizanidine（チザニジン）、局所ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）
神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）	ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）などのガバペンチノイドgabapentinoidガバペンチノイド（gabapentinoid）gabapentinoid（ガバペンチノイド）、抗うつ薬などを個別化
神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）	残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）・蓄尿urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)）urine storage (bladder filling)（蓄尿）/排出障害の評価に基づく抗ムスカリン薬antimuscarinic agent抗ムスカリン薬（antimuscarinic agent）antimuscarinic agent（抗ムスカリン薬）または間欠導尿intermittent catheterization間欠導尿（intermittent catheterization）intermittent catheterization（間欠導尿）
歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）	リハビリテーション、補助具、選択例でファンプリジンfampridineファンプリジン（fampridine）fampridine（ファンプリジン）
疲労・認知・気分	睡眠、薬剤、貧血、うつを評価したうえで運動療法、エネルギー配分指導、心理支援

自家造血幹細胞移植autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)自家造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)）autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)（自家造血幹細胞移植）は、標準的な疾患修飾薬disease-modifying therapy (DMT)疾患修飾薬（disease-modifying therapy (DMT)）disease-modifying therapy (DMT)（疾患修飾薬）に反応しない高活動性の選択例に対し、専門施設で慎重に検討される治療であり、一般的な「幹細胞療法」として広く提供されるものではない。

まとめ

MSは中枢神経系限局の自己免疫性脱髄疾患demyelinating disease脱髄疾患（demyelinating disease）demyelinating disease（脱髄疾患）で、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）と環境因子（EBV、低ビタミンD、高緯度、喫煙）を背景にCD4陽性T細胞がオリゴデンドロサイトoligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）・髄鞘を攻撃し、脱髄と軸索傷害を蓄積させる。再発とは独立した緩徐な障害進行（PIRA）はくすぶり型の病態を反映する。
臨床経過はCIS、RRMS、SPMS、PPMSの4病型（2013年Lublin改訂）に活動性・進行性の修飾語を付けて記述し、旧分類のPRMSは現在は独立病型として用いない。NMOSD・MOGAD・小児のADEMは重要な鑑別で、抗体検査と髄液・MRI所見で区別する。
臨床像は視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）、核間性眼筋麻痺internuclear ophthalmoplegia (INO)核間性眼筋麻痺（internuclear ophthalmoplegia (INO)）internuclear ophthalmoplegia (INO)（核間性眼筋麻痺）、感覚症状positive sensory symptom感覚症状（positive sensory symptom）positive sensory symptom（感覚症状）、Lhermitte徴候Lhermitte's signLhermitte徴候（Lhermitte's sign）Lhermitte's sign（Lhermitte徴候）、Uhthoff現象Uhthoff's phenomenonUhthoff現象（Uhthoff's phenomenon）Uhthoff's phenomenon（Uhthoff現象）、痙性麻痺spastic paralysis痙性麻痺（spastic paralysis）spastic paralysis（痙性麻痺）・小脳失調cerebellar ataxia小脳失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳失調）、膀胱直腸障害、疲労など多彩。
診断は2017年改訂McDonald基準に基づき、MRIでの空間的・時間的多発性dissemination in time時間的多発性（dissemination in time）dissemination in time（時間的多発性）とCSF特異的オリゴクローナルバンドoligoclonal bands (OCB)オリゴクローナルバンド（oligoclonal bands (OCB)）oligoclonal bands (OCB)（オリゴクローナルバンド）を組み合わせ、他疾患の除外を経て確定する。
急性期は高用量ステロイドパルス（抵抗例は血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換））、再発予防は疾患活動性・予後因子に応じて中等度〜高有効性の疾患修飾薬disease-modifying therapy (DMT)疾患修飾薬（disease-modifying therapy (DMT)）disease-modifying therapy (DMT)（疾患修飾薬）を早期から個別化し、ナタリズマブnatalizumabナタリズマブ（natalizumab）natalizumab（ナタリズマブ）はJCウイルス抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）に基づくPMLリスク管理を継続する。症候管理とリハビリテーションを並行して行う。