視神経炎

🧠 全体像：視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） は単一の疾患名ではなく、視神経という共通の最終経路が炎症で機能を落とすときに使う症候名である。典型像（若年女性・亜急性の片眼視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）・眼球運動痛pain on eye movement眼球運動痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動痛）・色覚低下impaired color vision (dyschromatopsia)色覚低下（impaired color vision (dyschromatopsia)）impaired color vision (dyschromatopsia)（色覚低下）・中心暗点central scotoma中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点）・相対的瞳孔求心路障害relative afferent pupillary defect (RAPD)相対的瞳孔求心路障害（relative afferent pupillary defect (RAPD)）relative afferent pupillary defect (RAPD)（相対的瞳孔求心路障害））を基準線として持ち、そこから外れる所見――両眼同時発症、痛みの乏しさ、高度の視力障害、乳頭の著明な腫脹や出血、改善しない経過、小児・高齢者――が出た瞬間に「視神経炎optic neuritis 視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） ではなく別の病態」と読み替える。視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） が腫れているかどうかは診断の必須条件ではなく、炎症が乳頭より後方にとどまる球後視神経炎 retrobulbar optic neuritis 球後視神経炎（retrobulbar optic neuritis） retrobulbar optic neuritis（球後視神経炎） では眼底所見 fundus findings 眼底所見（fundus findings） fundus findings（眼底所見） が正常のまま視力だけが落ちる。視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） 全体の鑑別枠組みは視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）に譲り、このノートは視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） という機序に絞る。

定義と用語の整理

視神経の障害は炎症性（免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性））と非炎症性に大別され、「視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）」という語は本来前者を指す。エタンブトールethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール） など薬剤性の視神経障害 optic neuropathy 視神経障害（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経障害） を慣用として「視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）」と呼ぶ資料もあるが、機序は炎症ではなく中毒性 toxic 中毒性（toxic） toxic（中毒性） であり本ノートでは区別して扱う。

視神経乳頭炎papillitis 視神経乳頭炎（papillitis）papillitis（視神経乳頭炎） による乳頭腫脹 optic disc swelling 乳頭腫脹（optic disc swelling） optic disc swelling（乳頭腫脹） は、頭蓋内圧亢進による両側性の乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）と見た目が似ることがあるが、機序も緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） も別である。乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） は原則両側性で頭蓋内圧亢進を反映し、初期は視力が保たれやすい。視神経炎optic neuritis 視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） の乳頭腫脹 optic disc swelling 乳頭腫脹（optic disc swelling） optic disc swelling（乳頭腫脹） は片側性で視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） が早期から前景に立つ点で区別し、乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） そのものの原因検索は乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）のノートに譲る。

💡 視神経炎optic neuritis 視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） の眼球運動時痛 pain on eye movement 眼球運動時痛（pain on eye movement） pain on eye movement（眼球運動時痛） は、視神経を包む硬膜性の鞘が眼窩尖部 orbital apex 眼窩尖部（orbital apex） orbital apex（眼窩尖部） で外眼筋 extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles） extraocular muscles（外眼筋） の起始（総腱輪annulus of Zinn総腱輪（annulus of Zinn）annulus of Zinn（総腱輪））に近接するため、眼球運動が鞘へ牽引として伝わって生じる。複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） を来す眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）とは異なり、眼球運動そのものの制限はない点で区別する。

病態生理

flowchart TD
    A["視神経の機能障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune-mediated'>免疫介在性</span>（炎症性）"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic'>中毒性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>性"]
    B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple sclerosis'>多発性硬化症</span>関連<br>CD4+ T細胞（Th1・Th17）が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelin antigen'>髄鞘抗原</span>を攻撃"]
    B --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD'>視神経脊髄炎スペクトラム障害</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-AQP4 antibody'>抗AQP4抗体</span>がアストロサイトを攻撃→続発性に脱髄"]
    B --> B3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MOG antibody-associated disease (MOGAD)'>MOG抗体関連疾患</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-MOG antibody'>抗MOG抗体</span>、両眼性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic disc swelling'>乳頭腫脹</span>が目立ちやすい"]
    C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitochondrial dysfunction'>ミトコンドリア機能障害</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ethambutol, E'>エタンブトール</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methanol'>メタノール</span>・ビタミンB12欠乏"]
    C1 --> C2["両眼対称性・無痛性・緩徐進行"]

もっとも頻度が高いのは多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）関連の視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） で、髄鞘抗原myelin antigen 髄鞘抗原（myelin antigen）myelin antigen（髄鞘抗原） への免疫寛容 immune tolerance 免疫寛容（immune tolerance） immune tolerance（免疫寛容） が破綻し、CD4陽性T細胞が視神経の髄鞘を攻撃する。💡 視神経脊髄炎スペクトラム障害neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD視神経脊髄炎スペクトラム障害（neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD）neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD（視神経脊髄炎スペクトラム障害）は標的が髄鞘ではなくアストロサイトの水チャネル ion/water channel 水チャネル（ion/water channel） ion/water channel（水チャネル） であり、脱髄はその結果として生じる続発性の変化にすぎない――この標的の違いが、後述する重症度・両眼性・ステロイドへの反応性の差として現れる。中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）・栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） 性視神経症 optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経症） は免疫を介さず、視神経のミトコンドリア機能そのものが障害される点で炎症性の視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） とは根本的に別の病態である。

⚠️ 見逃してはいけない病態

⚠️ 非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な所見があれば、視神経炎optic neuritis 視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） ではなく別疾患を疑う。 両眼同時発症、眼球運動痛pain on eye movement 眼球運動痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動痛） の欠如、手動弁hand motion 手動弁（hand motion）hand motion（手動弁） 以下におよぶ高度の視力障害、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） の高度腫脹や出血、2〜3週間で改善し始めない経過、小児や高齢者での発症はいずれも非典型サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） であり、視神経脊髄炎スペクトラム障害neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD視神経脊髄炎スペクトラム障害（neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD）neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD（視神経脊髄炎スペクトラム障害）、MOG抗体関連疾患MOG antibody-associated disease (MOGAD)MOG抗体関連疾患（MOG antibody-associated disease (MOGAD)）MOG antibody-associated disease (MOGAD)（MOG抗体関連疾患）、圧迫性・虚血性視神経症ischemic optic neuropathy虚血性視神経症（ischemic optic neuropathy）ischemic optic neuropathy（虚血性視神経症）、感染性・傍腫瘍性視神経症 optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経症） を想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） する。

⚠️ 高齢者の突然の無痛性視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） は、視神経炎optic neuritis 視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） より先に虚血性視神経症 ischemic optic neuropathy虚血性視神経症（ischemic optic neuropathy） ischemic optic neuropathy（虚血性視神経症）・巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）を除外する。 対側眼も数日以内に侵されうるため、生検や画像の結果を待たず高用量グルココルチコイド high-dose glucocorticoid 高用量グルココルチコイド（high-dose glucocorticoid） high-dose glucocorticoid（高用量グルココルチコイド） を開始する判断が優先される。

⚠️ 視神経脊髄炎スペクトラム障害neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD 視神経脊髄炎スペクトラム障害（neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD）neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD（視神経脊髄炎スペクトラム障害） をとくに示唆する視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） の所見は4つある。 2015年の国際コンセンサス診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は、①両眼同時性 synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)同時性（synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)） synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)（同時性）、②視交叉への波及、③水平半盲 altitudinal hemianopia 水平半盲（altitudinal hemianopia） altitudinal hemianopia（水平半盲） 型の視野欠損 visual field defect視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損）、④高度の視力障害が残る（視力20/200すなわち小数視力0.1以下）を挙げている¹。抗AQP4抗体anti-AQP4 antibody 抗AQP4抗体（anti-AQP4 antibody）anti-AQP4 antibody（抗AQP4抗体） 陽性例は視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） 単独でも重症化しやすく、初回発作から永続的な高度視力障害を残しうるため、典型的視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） より早期からの積極的な抗体検索と治療強化が必要になる。ステロイドパルスsteroid pulse therapy ステロイドパルス（steroid pulse therapy）steroid pulse therapy（ステロイドパルス） への反応が乏しいことは治療経過からの手がかりであって、この4つの列挙には含まれない——反応を見てから疑うのでは抗体検索が遅れる。

💡 ただし同じ基準は、この4つを挙げた直後に「no characteristic is pathognomonic」と断っている。水平半盲altitudinal hemianopia 水平半盲（altitudinal hemianopia）altitudinal hemianopia（水平半盲） 型の視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） は虚血性視神経症 ischemic optic neuropathy 虚血性視神経症（ischemic optic neuropathy） ischemic optic neuropathy（虚血性視神経症） でも生じ、両眼同時性 synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors) 同時性（synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)） synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)（同時性） の視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） は多発性硬化症 multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis） multiple sclerosis（多発性硬化症） でも起こりうる¹。所見はいずれも検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） を上げるだけで、診断を決めるのは抗体と除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。

⚠️ 改善せず進行し続ける経過は、視神経炎optic neuritis 視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） の診断そのものを再考する。 典型的視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） は自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） でも数週間以内に回復へ向かう。回復の兆しがないまま進行する場合は圧迫性病変 compressive lesion 圧迫性病変（compressive lesion） compressive lesion（圧迫性病変） を見落としていないか、造影MRIを見直す。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["急性〜亜急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>"] --> B{"典型的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic neuritis'>視神経炎</span>の特徴が揃うか"}
    B -->|"揃う"| C["眼科診察で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relative afferent pupillary defect'>RAPD</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='color vision'>色覚</span>・視野を確認<br>造影MRI（眼窩＋脳、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat suppression'>脂肪抑制</span>）"]
    B -->|"揃わない"| D["非典型所見あり<br>両眼同時・痛みなし・高度視力障害・小児/高齢"]
    D --> E{"高齢で無痛性か"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant cell arteritis, GCA'>巨細胞性動脈炎</span>を最優先で除外<br>結果を待たず高用量ステロイド"]
    E -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-AQP4 antibody'>抗AQP4抗体</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-MOG antibody'>抗MOG抗体</span>を優先的に測定"]
    C --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain MRI'>脳MRI</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='white matter lesion'>白質病変</span>があるか"}
    H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple sclerosis'>多発性硬化症</span>への移行リスクが高いと説明"]
    H -->|"なし"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF oligoclonal bands'>髄液オリゴクローナルバンド</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual evoked potential'>視覚誘発電位</span>を追加評価"]

診断基準——2022年の国際コンセンサス

視神経炎optic neuritis 視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） そのものの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は長く定まっていなかった。2022年、多国籍の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） パネルが Lancet Neurology の見解表明として、視神経炎optic neuritis 視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） の分類に合意が無く精確な診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） も存在しないという認識を冒頭に置いたうえで、臨床基準と補助検査を組み合わせる基準を示した⁴。

⭐ 臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） だけで届くのは「疑い」までで、「確定」には補助検査の裏づけが要る。 これがこの基準の骨格である。

補助検査は3つのモダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） に分かれる⁴。

💡 非典型さが増すほど、確定に要する検査の数と種類が増える設計になっている。 痛みが無ければ（B）補助検査は2つ要り、両眼性ならば（C）そのうち1つはMRIでなければならない。前節の「非典型サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） が出たら別疾患を疑う」という読み方を、必要な証拠の量として基準の形にしたものと理解するとよい。⚠️ ただしこれは視神経炎optic neuritis 視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） という症候の診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）であって、多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）・視神経脊髄炎スペクトラム障害neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD視神経脊髄炎スペクトラム障害（neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD）neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD（視神経脊髄炎スペクトラム障害）・MOG抗体関連疾患MOG antibody-associated disease (MOGAD) MOG抗体関連疾患（MOG antibody-associated disease (MOGAD)）MOG antibody-associated disease (MOGAD)（MOG抗体関連疾患） のどれなのかは、それぞれの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） で別に判定する。

抗体はいつ・誰に測るか

⭐ 抗体は治療で下がる。だから測るのは治療の前である。 抗AQP4抗体anti-AQP4 antibody 抗AQP4抗体（anti-AQP4 antibody）anti-AQP4 antibody（抗AQP4抗体） は再発で上昇し免疫抑制療法で低下するため、国際基準は血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） や免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） の開始前の再検を考慮するとしている¹。MOG抗体関連疾患MOG antibody-associated disease (MOGAD) MOG抗体関連疾患（MOG antibody-associated disease (MOGAD)）MOG antibody-associated disease (MOGAD)（MOG抗体関連疾患） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （2023年）も、副腎皮質ステロイド・免疫グロブリン・アフェレシスはいずれも血清IgGを下げるので測定はその投与前が理想だとしている³。日本のガイドラインも抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） は治療により低下するとして急性期の検体を勧める²。💡 ステロイドパルスsteroid pulse therapy ステロイドパルス（steroid pulse therapy）steroid pulse therapy（ステロイドパルス） を先に始めてしまうと、後から測った陰性が「本当に陰性」なのか「治療で消えた」のか区別できなくなる。

抗MOG抗体anti-MOG antibody 抗MOG抗体（anti-MOG antibody）anti-MOG antibody（抗MOG抗体） は全例に測る検査ではない。日本のガイドラインは対象を次のように整理している²。

⚠️ 日本では、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） が推奨するCBA法に保険適用がない。 抗AQP4抗体anti-AQP4 antibody 抗AQP4抗体（anti-AQP4 antibody）anti-AQP4 antibody（抗AQP4抗体） で保険適用があるのはELISAELISA（enzyme-linked immunosorbent assay）法だけで、ELISA法はCBA法より感度が10〜20%低く特異度も若干低い²。国際基準の側も、細胞を用いた血清アッセイの平均感度76.7%（多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） 外来コホートでの偽陽性率 false positive rate 偽陽性率（false positive rate） false positive rate（偽陽性率） 0.1%）に対し、間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法） とELISAは平均感度63〜64%・ELISAの偽陽性0.5〜1.3%（しばしば低力価 low-potency低力価（low-potency） low-potency（低力価））と数字で差を示している¹。ELISA法の陰性は除外の根拠として弱いので、臨床像が合うなら再検を考える。

💡 MOG抗体関連疾患MOG antibody-associated disease (MOGAD) MOG抗体関連疾患（MOG antibody-associated disease (MOGAD)）MOG antibody-associated disease (MOGAD)（MOG抗体関連疾患） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） が抗体の「力価」で条件を変えるのも同じ理由である。明確な陽性（生細胞アッセイでカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） 超え、または固定細胞アッセイで1:100以上）なら中核的臨床事象と除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） だけで診断できるが、低力価陽性low-positive titer 低力価陽性（low-positive titer）low-positive titer（低力価陽性） （固定細胞アッセイで1:10以上1:100未満）・力価の報告がない陽性・血清陰性seronegative 血清陰性（seronegative）seronegative（血清陰性） で髄液陽性の場合は、抗AQP4抗体anti-AQP4 antibody 抗AQP4抗体（anti-AQP4 antibody）anti-AQP4 antibody（抗AQP4抗体） が陰性であることに加えて支持所見を1つ以上満たすことが要る³。視神経炎optic neuritis 視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） の支持所見は、両眼同時発症・視神経全長の50%を超える長大な病変・視神経鞘optic nerve sheath 視神経鞘（optic nerve sheath）optic nerve sheath（視神経鞘） の造影増強・視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） 腫脹の4つである。

対応の考え方

⭐ 高用量グルココルチコイドhigh-dose glucocorticoid 高用量グルココルチコイド（high-dose glucocorticoid）high-dose glucocorticoid（高用量グルココルチコイド） 静注（メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）パルス）は視力の回復を早めるが、最終的な視力そのものは変えない——Optic Neuritis Treatment Trial（ONTT）の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） であり、症状そのものを抑える治療と長期予後を分けて考える必要性を最もよく示す例である。同試験の静注群は視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） の回復がとくに速く（P＝0.0001）、6か月時点でも視野・コントラスト感度contrast sensitivityコントラスト感度（contrast sensitivity）contrast sensitivity（コントラスト感度）・色覚color vision 色覚（color vision）color vision（色覚） がわずかに優れていたが、視力には差がなかった（P＝0.66）⁵。日本のガイドラインはONTTの5年報告を引いて、視機能も多発性硬化症 multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis） multiple sclerosis（多発性硬化症） への移行率も5年後には有意差がなくなったと述べている²。

用法は、日本ではメチルプレドニゾロンmethylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） 1 g/日を3日間連続で静注し、これを1クールとして必要に応じて計2〜3クール行うのが一般的である²。同じガイドラインが引く国内の多施設共同登録調査では、IVMPの96%で1日1 gが選ばれ、1日500 mgより有効性が高かった。💡 ただしこの調査では、初回IVMPの有効性は視神経脊髄炎 neuromyelitis optica (NMO) 視神経脊髄炎（neuromyelitis optica (NMO)） neuromyelitis optica (NMO)（視神経脊髄炎） （NMO）に比較して多発性硬化症 multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis） multiple sclerosis（多発性硬化症） で高く、視神経脊髄炎neuromyelitis optica (NMO) 視神経脊髄炎（neuromyelitis optica (NMO)）neuromyelitis optica (NMO)（視神経脊髄炎） では2クール目以降の有効性は明らかでなかった——反応しない症例で漫然と回数を重ねるより、後述の血漿浄化へ切り替える判断が要る。

⚠️ 経口ステロイドoral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid）oral corticosteroid（経口ステロイド） 単独は、ONTTの用法では有害だった。 経口プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 1 mg/kg/日を14日間だけ投与した群は視機能の転帰がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と変わらず、いずれかの眼に新たな視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） が生じる率はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より高かった（相対危険1.79、95%信頼区間1.08〜2.95）⁵。ただし原著はこれを「本試験で処方した用法では」と限定している。 経口投与oral 経口投与（oral）oral（経口投与） そのものが劣るという意味ではなく、同じ高用量のメチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） であれば経口と静注で有効性に差がないことが複数のRCT・メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） で示されている²。問題なのは剤形ではなく、パルスに満たない用量を単独で使うことである。2022年の国際コンセンサスも、急性発作には静注・経口のいずれでも高用量を用いるとしたうえで、静注ならメチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） 1 g相当、経口ならプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 1.25 g/日相当という等価量を挙げている⁴。💡 ONTTの経口群が投与されたのは1 mg/kg/日（体重60 kgなら60 mg）で、この等価量とは桁が違う——「経口でもよい」が成り立つのはパルス相当量を出したときだけである。なおONTTが用いたのはプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） で、プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）とは別の化合物である（プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） は肝で11位のケトンが還元されてプレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） になるプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） で、換算量は1対1として扱う）。

⚠️ 「誰にステロイドを使うか」には国際的な合意が無い。 2022年の国際コンセンサスは、文献でもパネル参加者の経験でも視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） に対する副腎皮質ステロイドの使用に合意が無いと明記し、小児での長期投与は一般に推奨されない、長期の投与は個々に利益と危険を量る必要がある、と述べている。静注の用量もパネル参加施設のあいだで0.5〜1.0 gに分かれていた⁴。💡 パネルは、高度に活動性の病態への対処にはとても自信があり、単相性monophasic 単相性（monophasic）monophasic（単相性） の経過にもほぼ同程度に確信があったが、それほど極端でない臨床像——原文は「実地ではおそらく最も多い」とする——については不確かさが残ったと自己分析している⁴。日本のガイドラインが示す1 g×3日という用法は、この幅の中で国内の実態として選ばれている書き方だと読む。

血漿浄化療法

ステロイドパルスsteroid pulse therapy ステロイドパルス（steroid pulse therapy）steroid pulse therapy（ステロイドパルス） に反応が乏しい重症例では血漿浄化療法を追加する。単純血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） （PE）・二重濾過血漿分離交換・血漿免疫吸着 immunoadsorption 免疫吸着（immunoadsorption） immunoadsorption（免疫吸着） の3法があるが、RCTで有効性が証明されているのは単純血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） だけである²。視神経脊髄炎スペクトラム障害neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD 視神経脊髄炎スペクトラム障害（neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD）neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD（視神経脊髄炎スペクトラム障害） では、ガイドラインが引くYuらのメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （24研究528人）でPEがIVMP不応例の75%に有効だった。MOG抗体関連疾患MOG antibody-associated disease (MOGAD) MOG抗体関連疾患（MOG antibody-associated disease (MOGAD)）MOG antibody-associated disease (MOGAD)（MOG抗体関連疾患） でもエビデンスレベル level of evidence エビデンスレベル（level of evidence） level of evidence（エビデンスレベル） は低いものの、IVMPの効果が不十分なら二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） として検討すべきとされる。

⚠️ 重症の視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） ほど早く導入する。 ガイドラインは「急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） がみられたら可及的速やかにPPを行うべきであり、特に重度の視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） 症例に対しては発症早期のPP導入が望まれる」と結んでいる。ただし同じ段落は、その直前に発症後7日までに開始した群より発症8〜23日に開始した群のほうがEDSSの改善度が高かったとするメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） もあると書いており、開始時期の最適解が決着しているわけではない²。

多発性硬化症への移行リスク

多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）への移行リスクは、発症時点の頭部MRIで白質病変 white matter lesion 白質病変（white matter lesion） white matter lesion（白質病変） の有無によって層別化される。ONTTの389例を15年追跡した最終報告では、多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） を発症する累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 確率は全体で50%（95%信頼区間44〜56%）だが、ベースラインの頭部MRIに病変が無ければ25%、1つ以上あれば72%だった⁶。10年を過ぎると病変の無い群のリスクは非常に低くなる一方、病変のある群では相当なリスクが残る。病変の無い群のなかでリスクがとくに低いことと関連したのは、男性・視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） 腫脹・視神経炎optic neuritis 視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） の一部の非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） 特徴であった。この層別化は、原因治療（疾患修飾療法disease-modifying therapy 疾患修飾療法（disease-modifying therapy）disease-modifying therapy（疾患修飾療法） の開始時期）の判断材料として、症状自体への対応と切り離して評価する。

まとめ

• 視神経炎optic neuritis 視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） は炎症性・免疫介在性immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性） の視神経障害 optic neuropathy 視神経障害（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経障害） を指す症候名で、典型像は若年女性・亜急性の片眼視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）・眼球運動痛pain on eye movement眼球運動痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動痛）・色覚低下impaired color vision (dyschromatopsia)色覚低下（impaired color vision (dyschromatopsia)）impaired color vision (dyschromatopsia)（色覚低下）・中心暗点central scotoma中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点）・相対的瞳孔求心路障害relative afferent pupillary defect (RAPD) 相対的瞳孔求心路障害（relative afferent pupillary defect (RAPD)）relative afferent pupillary defect (RAPD)（相対的瞳孔求心路障害） である。
• 乳頭が腫れているかは必須所見ではなく、球後視神経炎retrobulbar optic neuritis 球後視神経炎（retrobulbar optic neuritis）retrobulbar optic neuritis（球後視神経炎） では眼底が正常のまま視力だけが落ちる（造影MRIでは視神経の炎症所見を捉えうる）。
• 両眼同時発症、痛みの欠如、高度視力障害、乳頭の高度腫脹・出血、改善しない経過、小児・高齢者はいずれも非典型サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） で、視神経脊髄炎スペクトラム障害neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD視神経脊髄炎スペクトラム障害（neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD）neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD（視神経脊髄炎スペクトラム障害）・MOG抗体関連疾患MOG antibody-associated disease (MOGAD)MOG抗体関連疾患（MOG antibody-associated disease (MOGAD)）MOG antibody-associated disease (MOGAD)（MOG抗体関連疾患）・圧迫性/虚血性視神経症ischemic optic neuropathy 虚血性視神経症（ischemic optic neuropathy）ischemic optic neuropathy（虚血性視神経症） を想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） する。
• 視神経脊髄炎スペクトラム障害neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD 視神経脊髄炎スペクトラム障害（neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD）neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD（視神経脊髄炎スペクトラム障害） をとくに示唆する視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） の所見は、両眼同時性 synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)同時性（synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)） synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)（同時性）・視交叉への波及・水平半盲altitudinal hemianopia 水平半盲（altitudinal hemianopia）altitudinal hemianopia（水平半盲） 型視野欠損 visual field defect視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損）・視力20/200以下の高度視力障害の4つ。ただしどれも病態を確定させる所見ではない。
• 高齢者の突然の無痛性視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） は、視神経炎optic neuritis 視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） より先に巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA） giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） を除外する。
• 中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）・栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） 性視神経症 optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経症） （エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）、メタノールmethanolメタノール（methanol）methanol（メタノール）、ビタミンB12欠乏など）はミトコンドリア機能障害 mitochondrial dysfunction ミトコンドリア機能障害（mitochondrial dysfunction） mitochondrial dysfunction（ミトコンドリア機能障害） が主体で、免疫介在性immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性） の視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） とは機序が異なる。
• 2022年の国際コンセンサス基準 International Consensus Criteria 国際コンセンサス基準（International Consensus Criteria） International Consensus Criteria（国際コンセンサス基準） では、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） （A＝片眼・有痛性／B＝無痛性／C＝両眼性）だけで届くのは「疑い」までで、「確定」には補助検査（光干渉断層計optical coherence tomography (OCT)光干渉断層計（optical coherence tomography (OCT)）optical coherence tomography (OCT)（光干渉断層計）・造影MRI・抗体もしくは髄液オリゴクローナルバンド CSF oligoclonal bands髄液オリゴクローナルバンド（CSF oligoclonal bands） CSF oligoclonal bands（髄液オリゴクローナルバンド））の裏づけが要る。非典型さが増すほど必要な検査の数と種類が増える。
• 抗体は治療で下がる。抗AQP4抗体anti-AQP4 antibody抗AQP4抗体（anti-AQP4 antibody）anti-AQP4 antibody（抗AQP4抗体）・抗MOG抗体anti-MOG antibody 抗MOG抗体（anti-MOG antibody）anti-MOG antibody（抗MOG抗体） はステロイド・免疫グロブリン・血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を始める前に、細胞を用いたアッセイ（CBA法）で測る。日本ではCBA法に保険適用がなく、ELISA法はCBA法より感度が10〜20%低い。
• 抗MOG抗体anti-MOG antibody 抗MOG抗体（anti-MOG antibody）anti-MOG antibody（抗MOG抗体） は全例に測る検査ではない。小児の視神経炎 optic neuritis視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎）・急性散在性脳脊髄炎acute disseminated encephalomyelitis, ADEM 急性散在性脳脊髄炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）acute disseminated encephalomyelitis, ADEM（急性散在性脳脊髄炎） （陽性率50%近く）と、重度の視神経乳頭浮腫 optic disc edema 視神経乳頭浮腫（optic disc edema） optic disc edema（視神経乳頭浮腫） を伴う成人の視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） （約40%との報告）では推奨されるが、成人の視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） 全体では陽性率5%未満で全例スクリーニングは推奨されない。
• 高用量ステロイド静注（日本ではメチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） 1 g/日を3日間）は回復を早めるが最終視力は変えない。ONTTの用法での経口プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 単独（1 mg/kg/日14日間）はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と同等で、新たな視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） を増やした（相対危険1.79）。同じ高用量のメチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） なら経口と静注で差はなく、2022年の国際コンセンサスは等価量を静注1 g相当・経口プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 1.25 g/日相当としている。ただし誰に使うかについての国際的な合意は無い。
• ステロイド不応の重症例には血漿浄化療法。RCTで有効性が示されているのは単純血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） のみで、視神経脊髄炎スペクトラム障害neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD 視神経脊髄炎スペクトラム障害（neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD）neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD（視神経脊髄炎スペクトラム障害） ではIVMP不応例の75%に有効。重度の視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） ほど早期導入が望まれる。
• 多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） への移行リスクは頭部MRIの白質病変 white matter lesion 白質病変（white matter lesion） white matter lesion（白質病変） の有無で層別化される。ONTTの15年追跡では、病変なしで25%、1つ以上で72%（全体50%）。