前部虚血性視神経症

🧠 全体像：前部虚血性視神経症 anterior ischemic optic neuropathy (AION) 前部虚血性視神経症（anterior ischemic optic neuropathy (AION)） anterior ischemic optic neuropathy (AION)（前部虚血性視神経症） は「視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） が梗塞する病気」である。臨床のすべては動脈炎性arteritic 動脈炎性（arteritic）arteritic（動脈炎性） （A-AION）か非動脈炎性 non-arteritic 非動脈炎性（non-arteritic） non-arteritic（非動脈炎性） （NA-AION）かという一点にかかっている。A-AIONは巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）によるもので、結果を待たずに高用量ステロイドを始めなければ反対眼まで失う——これは本来防ぎうる失明である¹。NA-AIONは disc at risk（小さく詰まった視神経乳頭 optic disc視神経乳頭（optic disc） optic disc（視神経乳頭））という解剖学的素因に夜間低血圧 nocturnal hypotension 夜間低血圧（nocturnal hypotension） nocturnal hypotension（夜間低血圧） が重なって起こり、有効性の証明された治療は無い²。だから初診の仕事は治療法を選ぶことではなく、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRPCRP（C-reactive protein）を測って動脈炎性 arteritic 動脈炎性（arteritic） arteritic（動脈炎性） を落とすことにある。

解剖：なぜ視神経乳頭だけが梗塞するのか

視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） は主に眼動脈 ophthalmic artery 眼動脈（ophthalmic artery） ophthalmic artery（眼動脈） から分岐する短後毛様動脈short posterior ciliary artery短後毛様動脈（short posterior ciliary artery）short posterior ciliary artery（短後毛様動脈）に養われ、篩状板lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa）lamina cribrosa（篩状板） の周囲でZinn-Haller輪 circle of Zinn-Haller Zinn-Haller輪（circle of Zinn-Haller） circle of Zinn-Haller（Zinn-Haller輪） を形作る²。この灌流が落ちると乳頭が浮腫を起こすが、問題はその先にある。

⭐ 「disc at risk」がこの病気の核心である。 生理的陥凹が乏しい小さく詰まった視神経乳頭 optic disc 視神経乳頭（optic disc） optic disc（視神経乳頭） （陥凹乳頭比cup-to-disc ratio 陥凹乳頭比（cup-to-disc ratio）cup-to-disc ratio（陥凹乳頭比） 0.2以下）を disc at risk と呼び、NA-AION患者の90%超に認められる²。狭い篩状板 lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa） lamina cribrosa（篩状板） の孔を通る軸索が虚血で腫れると、逃げ場が無いためコンパートメント症候群 compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群） となり、隣接する神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） をさらに圧迫して梗塞を広げる²。視神経乳頭ドルーゼンoptic disc drusen視神経乳頭ドルーゼン（optic disc drusen）optic disc drusen（視神経乳頭ドルーゼン）も disc at risk と並ぶ独立した危険因子に挙げられており、篩状板lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa）lamina cribrosa（篩状板） 前方の石灰化物がやはり狭い乳頭内で軸索を機械的に圧迫することが機序として想定される²。

flowchart TD
    A["小さく詰まった<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic disc'>視神経乳頭</span>（disc at risk）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cup-to-disc ratio'>陥凹乳頭比</span>0.2以下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short posterior ciliary artery'>短後毛様動脈</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perfusion pressure'>灌流圧</span>低下<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nocturnal hypotension'>夜間低血圧</span>・就寝前の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensives'>降圧薬</span>・睡眠時無呼吸）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic disc'>視神経乳頭</span>の虚血と軸索の浮腫"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lamina cribrosa'>篩状板</span>の狭い孔で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compartment syndrome'>コンパートメント症候群</span>"]
    D --> E["隣接する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve fiber'>神経線維</span>の二次的な圧迫と梗塞"]
    E --> F["起床時に気づく突然・無痛性の片眼<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>"]
    F --> G["数週で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papilledema'>乳頭浮腫</span>が引き、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic atrophy'>視神経萎縮</span>が残る"]

💡 「起床時に気づく」には理由がある。 NA-AIONの約70〜80%が起床時の突然の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を訴え、これが夜間低血圧 nocturnal hypotension 夜間低血圧（nocturnal hypotension） nocturnal hypotension（夜間低血圧） を機序とする根拠になっている²。就寝前に降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） を飲むと睡眠中の血圧が下がりすぎ、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） の灌流圧 perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure） perfusion pressure（灌流圧） が閾値を割りうる²。

2つの型を分ける

この分岐だけは初診で決着させる。

上記の鑑別点は StatPearls の記載による²。

⚠️ 60歳超の乳頭腫脹 optic disc swelling 乳頭腫脹（optic disc swelling） optic disc swelling（乳頭腫脹） 例は全例で炎症マーカー inflammatory marker 炎症マーカー（inflammatory marker） inflammatory marker（炎症マーカー） を測る。 StatPearlsは50歳を超える患者では巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA） giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） が鑑別の主役になるとしたうえで、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） 腫脹で受診した60歳超の患者は全例で炎症マーカー inflammatory marker 炎症マーカー（inflammatory marker） inflammatory marker（炎症マーカー） を評価すべきだとしている。50歳超でも巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA） giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） の除外はとくに重要とされる。巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） を疑うなら赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRPに加えて側頭動脈生検 temporal artery biopsy 側頭動脈生検（temporal artery biopsy） temporal artery biopsy（側頭動脈生検） を行うとしている²（血小板増多症thrombocytosis血小板増多症（thrombocytosis）thrombocytosis（血小板増多症）も支持所見になる）。A-AIONは眼科的緊急疾患であり、早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断） と高用量全身性ステロイドの即時投与がさらなる視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を防ぐために必須で、この失明は本来防ぎうる¹。用量と全身管理は巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）に準じる。2021年のACR/血管炎財団ガイドラインは、視力が脅かされている新規診断例ではパルス静注 pulse intravenous administration パルス静注（pulse intravenous administration） pulse intravenous administration（パルス静注） ステロイドを高用量経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） より優先することを条件付きで推奨し（エビデンスの確実性は very low）、パルス静注pulse intravenous administration パルス静注（pulse intravenous administration）pulse intravenous administration（パルス静注） を「メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）500〜1000 mg/日（成人）を3〜5日間静注、またはその等価量」、高用量経口を「プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） 1 mg/kg/日・上限80 mg/日、またはその等価量」と定義している（等価量の経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） にはプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）が該当する）。逆に頭蓋虚血の徴候が無い新規診断例では、高用量経口をパルス静注 pulse intravenous administration パルス静注（pulse intravenous administration） pulse intravenous administration（パルス静注） より優先することが条件付きで推奨されている——パルス静注 pulse intravenous administration パルス静注（pulse intravenous administration） pulse intravenous administration（パルス静注） は視力が脅かされている例のための手段である。同ガイドラインは頭蓋虚血を、一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）・視力消失・脳卒中を含む視覚・神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 病変と定義している³。

💡 側頭動脈生検temporal artery biopsy 側頭動脈生検（temporal artery biopsy）temporal artery biopsy（側頭動脈生検） と超音波の位置づけは資料によって分かれる。 2021年のACR/血管炎財団ガイドラインは、巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） が疑われる患者で側頭動脈生検temporal artery biopsy 側頭動脈生検（temporal artery biopsy）temporal artery biopsy（側頭動脈生検） を側頭動脈 temporal artery 側頭動脈（temporal artery） temporal artery（側頭動脈） 超音波より優先することを条件付きで推奨しており（エビデンスの確実性は low）、その理由として米国のリウマチ医・放射線科医は欧州に比べ側頭動脈 temporal artery 側頭動脈（temporal artery） temporal artery（側頭動脈） 超音波の経験が乏しく、超音波は術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） 依存で結果が左右されることを挙げている。生検は両側同時より片側を、1 cm未満の短い検体より1 cmを超える長い検体を、そして経口ステロイドoral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid）oral corticosteroid（経口ステロイド） 開始から2週間以内に採ることが、いずれも条件付きで推奨される——つまり生検のために治療開始を遅らせない³。⚠️ ただし原文は「2週間を過ぎて採取した生検にも情報価値はありうるので、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） と患者の判断で考慮してよい」と付言しており、2週間を過ぎたことが生検を諦める理由にはならない³。一方、2023年に改訂されたEULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）の大型血管炎の画像診断勧告は、2018年版からの変更点として巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） が疑われる全例で超音波を第一選択の画像検査とし、標準の検査範囲に腋窩動脈 axillary artery 腋窩動脈（axillary artery） axillary artery（腋窩動脈） を含めるべきだとしている⁴。

臨床像

• 突然・無痛性・片眼性の視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）で、起床時に気づくことが多い²。
• 視野欠損visual field defect 視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損） は下方の水平半盲 altitudinal hemianopia 水平半盲（altitudinal hemianopia） altitudinal hemianopia（水平半盲） 型が多いが、中心暗点central scotoma 中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点） やびまん性の型もある²。
• 片眼例では相対的瞳孔求心路障害relative afferent pupillary defect (RAPD)相対的瞳孔求心路障害（relative afferent pupillary defect (RAPD)）relative afferent pupillary defect (RAPD)（相対的瞳孔求心路障害）がほぼ必発である²。
• 視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） は区域性 segmental 区域性（segmental） segmental（区域性） またはびまん性に腫脹し、乳頭周囲出血peripapillary hemorrhage 乳頭周囲出血（peripapillary hemorrhage）peripapillary hemorrhage（乳頭周囲出血） を伴い、陥凹が見えない²。発症時に乳頭浮腫 papilledema 乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫） が無ければこの診断ではない（乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） は4〜6週持続しうる）²。
• 視力は20/20から光覚 light perception 光覚（light perception） light perception（光覚） 無しまで幅があり、多くは20/60〜20/200に収まる²。
• 10〜15%は眼およびその周囲の痛みを訴えるが、眼球運動時痛pain on eye movement 眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛） ではない——ここが視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）との分かれ目になる²。

米国での年間発症率は50歳以上10万人あたり2.3〜10.3である²。

診断の進め方

flowchart TD
    A["突然・無痛性・片眼性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>"] --> B["眼底で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic disc'>視神経乳頭</span>の腫脹を確認"]
    B --> C["60歳超は全例、50歳超も原則<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate, ESR'>赤沈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>・血算を提出"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory marker'>炎症マーカー</span>上昇、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jaw claudication'>顎跛行</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scalp tenderness'>頭皮圧痛</span>・<br>チョーク様に白い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic disc swelling'>乳頭腫脹</span>があるか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arteritic'>動脈炎性</span>を疑い、結果を待たず高用量ステロイドを開始"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal artery biopsy'>側頭動脈生検</span>または超音波で確認<br>（どちらを第一選択にするかは資料により分かれる）<br>（治療は待たない。生検はステロイド開始2週以内に）"]
    D -->|"なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-arteritic'>非動脈炎性</span>として扱う"]
    G --> H["disc at riskの有無を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fellow eye'>僚眼</span>でも確認"]
    H --> I["血管危険因子の是正<br>就寝前の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span>を避ける・睡眠時無呼吸を評価する"]

非動脈炎性の管理

⚠️ 有効性が証明された治療は無い。 数多くの薬剤・治療戦略が検討されたが、いずれも有効と証明されていない²。ステロイドは後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） で有益とする報告があるが、利益を確認したランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） は無く、とくに糖尿病・高血圧の患者では危険を慎重に考慮すべきとされる²。

⚠️ 視神経減圧術optic nerve decompression 視神経減圧術（optic nerve decompression）optic nerve decompression（視神経減圧術） は有害でありうる。 Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial では手術群の約32%が3行以上の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を来し、経過観察群の23%より不良で、視機能上の利益は無く有害でありうると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） された²。

したがって管理の中身は危険因子の是正になる²。

PDE5阻害薬との関係

⚠️ 「報告されている」ことと「原因である」ことを混同しない。 ここは試験でも臨床でも取り違えが起きる。

• 米国添付文書は、NAIONがPDE5PDE5（phosphodiesterase type 5）阻害薬使用との時間的関連のもとに市販後にまれに報告されているとし、片眼または両眼の突然の視力消失が生じたら服用を中止して受診するよう指示している⁵。
• 同じ添付文書が続けて、市販後のまれな報告も観察研究における関連も、因果関係bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship）bidirectional causal relationship（因果関係） を裏づけるものではないと明記している⁵。
• 報告例の大半は、陥凹乳頭比cup-to-disc ratio 陥凹乳頭比（cup-to-disc ratio）cup-to-disc ratio（陥凹乳頭比） の小さい crowded disc・50歳超・糖尿病・高血圧・冠動脈疾患・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）・喫煙という、NAIONそのものの危険因子を既に持っていた⁵。50歳以上男性でのNAIONの年間発症率は公表文献に基づき10万人あたり2.5〜11.8とされる⁵。
• 観察研究5論文・6件のデータを統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、使用1か月以内のNAIONの統合リスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） は1.16（95%信頼区間0.98〜1.39）で有意差が無かった。一方、薬剤別のサブグループ解析 subgroup analysis サブグループ解析（subgroup analysis） subgroup analysis（サブグループ解析） ではタダラフィルtadalafilタダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル）2.14（1.20〜3.84）・シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）2.25（1.29〜3.94）と有意な関連が出ている。観察研究のみに基づく統合であり、交絡confounding 交絡（confounding）confounding（交絡） を制御できていない⁶。

実務上は、NAIONの既往がある者は再発の危険が高いため、シルデナフィルsildenafil シルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル） を含むPDE5阻害薬は利益が危険を上回るときに限り慎重に用いる——これはシルデナフィル sildenafil シルデナフィル（sildenafil） sildenafil（シルデナフィル） の米国添付文書が薬効群全体について述べている記載である⁵。中止の判断は、発症とPDE5阻害薬使用の時間的関係などを踏まえて個別に決める²。

鑑別

予後

視力は急性期を過ぎるとほとんど変化しない²。Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial の経過では、2年後に約30%が3行以上改善し、約20%が3行以上悪化し、残りのおよそ半数は不変であった²（同じ資料は別の節で悪化を30%とも記しており、この数値は資料内で一致していない）。乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） が引いたあとには視神経萎縮optic atrophy視神経萎縮（optic atrophy）optic atrophy（視神経萎縮）が残る。

⚠️ 僚眼fellow eye 僚眼（fellow eye）fellow eye（僚眼） は5年以内に15〜25%で侵される²。だからこそ全身の危険因子の是正が「治療」の実体になる。持続する未管理の全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） と、僚眼fellow eye 僚眼（fellow eye）fellow eye（僚眼） の disc at risk が危険因子である²。A-AIONでは、さらなる視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を防ぐ手段が高用量ステロイドの即時投与そのものである¹。

まとめ

• 前部虚血性視神経症anterior ischemic optic neuropathy (AION) 前部虚血性視神経症（anterior ischemic optic neuropathy (AION)）anterior ischemic optic neuropathy (AION)（前部虚血性視神経症） は視神経乳頭 optic disc 視神経乳頭（optic disc） optic disc（視神経乳頭） の梗塞で、動脈炎性arteritic 動脈炎性（arteritic）arteritic（動脈炎性） か非動脈炎性 non-arteritic 非動脈炎性（non-arteritic） non-arteritic（非動脈炎性） かの分岐がすべてである。乳頭腫脹optic disc swelling 乳頭腫脹（optic disc swelling）optic disc swelling（乳頭腫脹） で受診した60歳超は全例、50歳超も原則として赤沈 erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR） erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRPを測る。
• A-AIONは巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA） giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） によるもので眼科的緊急疾患。結果を待たず高用量ステロイドを開始する（視力が脅かされていれば、メチルプレドニゾロンmethylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） 500〜1000 mg/日を3〜5日間のパルス静注 pulse intravenous administration パルス静注（pulse intravenous administration） pulse intravenous administration（パルス静注） が条件付きで推奨される）。側頭動脈生検temporal artery biopsy 側頭動脈生検（temporal artery biopsy）temporal artery biopsy（側頭動脈生検） はステロイド開始から2週間以内に採る。放置すれば反対眼も失う、本来防ぎうる失明である。
• NA-AIONの素因は disc at risk（陥凹乳頭比cup-to-disc ratio 陥凹乳頭比（cup-to-disc ratio）cup-to-disc ratio（陥凹乳頭比） 0.2以下、患者の90%超）で、夜間低血圧nocturnal hypotension 夜間低血圧（nocturnal hypotension）nocturnal hypotension（夜間低血圧） が引き金になる。約70〜80%が起床時に気づく。
• NA-AIONに有効性の証明された治療は無い。視神経減圧術optic nerve decompression 視神経減圧術（optic nerve decompression）optic nerve decompression（視神経減圧術） は有害でありうる（手術群の約32%が3行以上悪化）。管理は就寝前の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 回避・睡眠時無呼吸・血糖・脂質・血圧の是正である。
• PDE5阻害薬とNAIONは時間的関連の報告があるだけで因果は確立していない。添付文書自身が因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） は裏づけられないと明記している。
• 僚眼fellow eye 僚眼（fellow eye）fellow eye（僚眼） は5年以内に15〜25%で侵される。2年後に約30%が改善、約20%が悪化、残りのおよそ半数は不変。