一過性黒内障

🧠 全体像：一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）は「目の症状」として片付けてはいけない——実体は網膜への一過性虚血であり、扱いは閃輝暗点scintillating scotoma閃輝暗点（scintillating scotoma）scintillating scotoma（閃輝暗点）のような良性の視覚症状ではなく、脳卒中の警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）そのものである。片眼が突然見えなくなり、数分でカーテンが上がるように元どおり見えるようになる、というこの「治ってしまう」経過こそが罠であり、視力が戻った時点で受診をやめてしまうと、背景にある同側内頸動脈狭窄internal carotid artery stenosis内頸動脈狭窄（internal carotid artery stenosis）internal carotid artery stenosis（内頸動脈狭窄）や心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）源を放置することになる。だからこの症候の診療は、原因を探すこと自体が緊急対応であり、「見えるようになったから様子を見る」という選択肢は最初から存在しない。

定義と用語の整理

「見えなくなった」という訴えは、由来する部位も緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）もまったく異なる病態を一括りにする。

💡 患者の「片眼が見えなかった」を鵜呑みにしない。 同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲）を「片方の目がおかしい」と誤って申告する患者は多く、実際には両眼の同じ側の視野が欠けている同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲）であることがしばしばある。問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）では「見えにくかったのはどちらの目か」ではなく、片目ずつ手で覆って確認したかを具体的に聞く。片眼を覆っても症状が変わらなければ両眼性（皮質性cortical皮質性（cortical）cortical（皮質性））であり、覆った側で症状が消えれば真の片眼性である。この一問で、片眼性・陰性症状negative symptoms陰性症状（negative symptoms）negative symptoms（陰性症状）・数分という一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）の型に本当に合致するかが決まる。

⭐ 視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）は持続する視力障害を扱うノートであり、一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）は完全に回復する点で区別される。ただし回復したからといって原因が消えたわけではない。

病態生理

網膜は眼動脈ophthalmic artery眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈）一本に灌流を依存する終末循環に近く、わずかな血流低下でも症状に直結する。原因は機序で群にまとめると鑑別が整理される。

• ①塞栓性。 最も頻度が高い。同側の内頸動脈分岐部carotid bifurcation内頸動脈分岐部（carotid bifurcation）carotid bifurcation（内頸動脈分岐部）のアテローム硬化巣atheromatous plaqueアテローム硬化巣（atheromatous plaque）atheromatous plaque（アテローム硬化巣）から遊離したコレステロール塞栓cholesterol embolusコレステロール塞栓（cholesterol embolus）cholesterol embolus（コレステロール塞栓）が眼動脈ophthalmic artery眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈）・網膜動脈に飛び、眼底では黄色く輝くHollenhorst斑Hollenhorst plaqueHollenhorst斑（Hollenhorst plaque）Hollenhorst plaque（Hollenhorst斑）として観察されることがある。心房細動や弁膜症、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の疣贅を塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）とする心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）のこともある¹。
• ②血行力学性。 高度な同側頸動脈狭窄があると、慢性の低灌流状態（眼虚血症候群ocular ischemic syndrome眼虚血症候群（ocular ischemic syndrome）ocular ischemic syndrome（眼虚血症候群））となり、まぶしい光への曝露など灌流の余力をさらに減らす状況で症状が誘発される型がある。
• ③血管炎性。 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）による眼動脈ophthalmic artery眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈）・後毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）動脈の炎症性狭窄。塞栓性・血行力学性とは対応がまったく異なるため、年齢と随伴症状で早期に切り分ける必要がある。
• ④血液粘度blood viscosity血液粘度（blood viscosity）blood viscosity（血液粘度）・凝固異常。 多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）や真性多血症polycythemia vera, PV真性多血症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性多血症）などによる血液粘稠度blood viscosity血液粘稠度（blood viscosity）blood viscosity（血液粘稠度）の上昇、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）などの血栓傾向prothrombotic tendency血栓傾向（prothrombotic tendency）prothrombotic tendency（血栓傾向）。
• ⑤眼球自体。 眼虚血症候群ocular ischemic syndrome眼虚血症候群（ocular ischemic syndrome）ocular ischemic syndrome（眼虚血症候群）や、急性の高眼圧ocular hypertension高眼圧（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧）（緑内障発作など）による灌流圧perfusion pressure灌流圧（perfusion pressure）perfusion pressure（灌流圧）低下。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 同側内頸動脈狭窄internal carotid artery stenosis内頸動脈狭窄（internal carotid artery stenosis）internal carotid artery stenosis（内頸動脈狭窄）を、視力が戻ったからと様子見にしない。 網膜の一過性虚血は一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）と同格の警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）として扱う。AHA/ASAは一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）をTIA相当に分類し、NICEガイドラインは診断後24時間以内の緊急頸動脈画像評価（超音波が第一選択）・脳卒中専門医への紹介を求めている¹。「見えるようになったから様子を見る」がこの症候における最悪の対応であり、抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）などの抗血栓療法も原因を確認したうえで早期に開始する。
• ⚠️ 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）を年齢と随伴症状で疑ったら、生検を待たない。 50歳以上、新規の頭痛、顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行）、頭皮圧痛scalp tenderness頭皮圧痛（scalp tenderness）scalp tenderness（頭皮圧痛）、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRPの上昇を伴えば巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）を疑い、確定診断（側頭動脈生検temporal artery biopsy側頭動脈生検（temporal artery biopsy）temporal artery biopsy（側頭動脈生検）・画像）の結果を待たずに高用量副腎皮質ステロイドを開始する。治療が遅れれば対側眼も失明しうる。
• ⚠️ 心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）源の検索を怠らない。 心房細動、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の疣贅、卵円孔開存patent foramen ovale, PFO卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO）patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存）を介した奇異性塞栓paradoxical embolism奇異性塞栓（paradoxical embolism）paradoxical embolism（奇異性塞栓）など、頸動脈以外の塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）も評価する。頸動脈超音波carotid ultrasonography頸動脈超音波（carotid ultrasonography）carotid ultrasonography（頸動脈超音波）が正常だからといって心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）源の検索を省略しない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["見えなくなったという訴え"] --> B{"片目ずつ覆って確認したか"}
    B -->|"未確認"| C["片目ずつ覆って再現性を確認する"]
    C --> B
    B -->|"覆った側で消える<br>＝真の片眼性"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive symptoms'>陽性症状</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='negative symptoms'>陰性症状</span>か"}
    B -->|"覆っても変わらない<br>＝両眼・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homonymous'>同名性</span>"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homonymous hemianopia'>同名半盲</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintillating scotoma'>閃輝暗点</span>など<br>中枢性の原因を疑う"]
    D -->|"一瞬の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintillation flash'>閃光</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photopsia'>光視症</span>を疑う"]
    D -->|"カーテン様の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='negative symptoms'>陰性症状</span><br>数分で完全に回復"| F{"50歳以上で頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jaw claudication'>顎跛行</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate, ESR'>赤沈</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated C-reactive protein'>CRP上昇</span>があるか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant cell arteritis, GCA'>巨細胞性動脈炎</span>を疑い<br>生検を待たず高用量ステロイド"]
    F -->|"なし"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amaurosis fugax'>一過性黒内障</span>として<br>TIAに準じ緊急評価"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fundus examination (fundoscopy)'>眼底検査</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid ultrasonography'>頸動脈超音波</span>/CTA"]
    I --> K["心電図・心エコーで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioembolism'>心原性塞栓</span>源を検索"]

対応の考え方

一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）そのものを止める対症療法はなく、数分で自然に回復するのを待つほかない。対応の軸は症状が消えた後の原因検索と再発・脳卒中予防stroke prophylaxis脳卒中予防（stroke prophylaxis）stroke prophylaxis（脳卒中予防）にある。

• 同側頸動脈狭窄が原因なら、抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）を早期に開始し、狭窄度に応じて頸動脈内膜剥離術carotid endarterectomy頸動脈内膜剥離術（carotid endarterectomy）carotid endarterectomy（頸動脈内膜剥離術）・ステントstentステント（stent）stent（ステント）など血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）術の適応を評価する。
• 心房細動など心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）源があれば、抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）ではなく抗凝固薬を選ぶ。
• 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）が疑われれば、確定診断を待たずに高用量副腎皮質ステロイドを開始する対応そのものが治療であり、遅らせることに利益はない。
• いずれの原因でも、血圧・脂質・血糖など血管危険因子の包括的な管理を並行する。

まとめ

• 一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）は片眼性・突然発症・陰性症状negative symptoms陰性症状（negative symptoms）negative symptoms（陰性症状）で数分のうちに完全回復する網膜一過性虚血であり、脳卒中の警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）として扱う。
• 閃輝暗点scintillating scotoma閃輝暗点（scintillating scotoma）scintillating scotoma（閃輝暗点）（両眼・陽性症状positive symptoms陽性症状（positive symptoms）positive symptoms（陽性症状）・緩徐拡大）、光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）（片眼・陽性症状positive symptoms陽性症状（positive symptoms）positive symptoms（陽性症状）・一瞬）とは、片眼を覆って確認したかを問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で確かめることで切り分ける。
• 機序は塞栓性（Hollenhorst斑Hollenhorst plaqueHollenhorst斑（Hollenhorst plaque）Hollenhorst plaque（Hollenhorst斑）・心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性））、血行力学性（頸動脈狭窄下の低灌流）、血管炎性（巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎））、血液学的異常、眼球自体の異常に群分けできる。
• 同側内頸動脈狭窄internal carotid artery stenosis内頸動脈狭窄（internal carotid artery stenosis）internal carotid artery stenosis（内頸動脈狭窄）は一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）と同格に扱い、視力が戻っても様子見にせず緊急の頸動脈画像評価と抗血栓療法を開始する。
• 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）を疑ったら生検の結果を待たずに高用量ステロイドを開始する。遅れは対側眼の失明につながる。
• 心房細動・感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）などの心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）源の検索も、頸動脈評価と並行して行う。