視力低下の神経学的原因と視野欠損

🧠 全体像：視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） は眼球・視神経など視交叉前病変で目立ち、視野欠損visual field defect 視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損） は視路 visual pathway 視路（visual pathway） visual pathway（視路） 上の障害部位を反映する。単眼性か両眼性か、同名性homonymous 同名性（homonymous）homonymous（同名性） か異名性 heteronymous 異名性（heteronymous） heteronymous（異名性） かを最初に分けると局在しやすい。

視力低下を起こす神経疾患

⚠️ 急性視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） に経口プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 単独を使わない。 急性視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） 457例を3群に無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） したONTT（Optic Neuritis Treatment Trial）で、経口プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 1 mg/kg/日を14日間投与した群は、転帰がプラセボ群と変わらなかったうえ、いずれかの眼に新たな視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） が生じる率がプラセボ群より高かった（相対危険1.79、95%CI 1.08〜2.95）。静注メチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） 1 g/日を3日間投与してから経口へ移した群にはこの増加が無く、6か月時点の視野（P=0.054）・コントラスト感度contrast sensitivity コントラスト感度（contrast sensitivity）contrast sensitivity（コントラスト感度） （P=0.026）・色覚color vision 色覚（color vision）color vision（色覚） （P=0.033）がわずかに良かったが、視力には差が無かった（P=0.66）¹。⚠️ 原著の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は「本試験で用いた用法では無効で再発の危険を高める」という限定付きの書き方である。

⭐ 乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） による視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） は「中心が抜ける」のではなく「神経線維nerve fiber 神経線維（nerve fiber）nerve fiber（神経線維） 束が抜ける」。 軽度の視覚障害 visual disturbance 視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害） を伴う特発性頭蓋内圧亢進症 idiopathic intracranial hypertension (IIH) 特発性頭蓋内圧亢進症（idiopathic intracranial hypertension (IIH)） idiopathic intracranial hypertension (IIH)（特発性頭蓋内圧亢進症） 例を集めたIIHTT（Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial）の登録時視野（165例・半視野1320件）では、半視野の60%が局在性の神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） 束型の欠損で、最も多い型は部分弓状欠損と盲点拡大 enlargement of the blind spot 盲点拡大（enlargement of the blind spot） enlargement of the blind spot（盲点拡大） の組み合わせ（全分類の31.5%）だった。下半視野の欠損が上半視野より強く、孤立した中心暗点 central scotoma中心暗点（central scotoma） central scotoma（中心暗点）・盲点blind spot 盲点（blind spot）blind spot（盲点） 中心暗点 central scotoma 中心暗点（central scotoma） central scotoma（中心暗点） はまれである³。⚠️ これは軽度例に組入れを限った試験の登録時データであり、重症例の視野所見の分布ではない。同じ集団で減塩 salt (sodium) restriction減塩（salt (sodium) restriction） salt (sodium) restriction（減塩）・減量食にアセタゾラミド acetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide） acetazolamide（アセタゾラミド） を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） すると視野の平均偏差 mean deviation 平均偏差（mean deviation） mean deviation（平均偏差） の改善がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 併用群を上回ったが、群間差は0.71 dBで95%信頼区間の下限が0に接する小さな効果である⁴。

急性単眼視 monovision 単眼視（monovision） monovision（単眼視） 力消失は網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症）、網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）、急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）など眼科救急 ophthalmic emergency 眼科救急（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科救急） も含めて扱う。両眼の一過性視覚症状では片頭痛前兆aura前兆（aura）aura（前兆）、後方循環posterior circulation 後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環） 虚血、発作性症状を鑑別する。

視路と視野欠損

flowchart TD
    A["網膜"] --> B["視神経：同側単眼性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>"]
    B --> C["視交叉：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bitemporal hemianopsia'>両耳側半盲</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic tract'>視索</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral geniculate nucleus / LGN'>外側膝状体</span>：反対側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homonymous hemianopia'>同名半盲</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal lobe'>側頭葉</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Meyer loop'>Meyer係蹄</span>：反対側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homonymous superior quadrantanopia'>同名上四分盲</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parietal lobe'>頭頂葉</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic radiation'>視放線</span>：反対側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homonymous inferior quadrantanopia'>同名下四分盲</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occipital lobe'>後頭葉</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual cortex'>視覚野</span>：反対側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homonymous hemianopia'>同名半盲</span>"]
    F --> G

後頭葉occipital lobe 後頭葉（occipital lobe）occipital lobe（後頭葉） 病変では黄斑回避 macular sparing 黄斑回避（macular sparing） macular sparing（黄斑回避） を伴うことがあるが、必発ではなく側副血行 collateral circulation 側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行） や病変分布に左右される⁵。両側後頭葉 occipital lobe 後頭葉（occipital lobe） occipital lobe（後頭葉） 障害では皮質盲cortical blindness皮質盲（cortical blindness）cortical blindness（皮質盲）となり、対光反射(pupillary) light reflex 対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射） は保たれうる。💡 対光反射(pupillary) light reflex 対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射） が保たれるのは、瞳孔の求心路 afferent pathway 求心路（afferent pathway） afferent pathway（求心路） が外側膝状体 lateral geniculate nucleus / LGN 外側膝状体（lateral geniculate nucleus / LGN） lateral geniculate nucleus / LGN（外側膝状体） の手前で分かれて中脳へ向かい、後頭葉occipital lobe 後頭葉（occipital lobe）occipital lobe（後頭葉） を通らないからである。

診察と検査

左右別の視力、色覚color vision色覚（color vision）color vision（色覚）、瞳孔反応pupillary response瞳孔反応（pupillary response）pupillary response（瞳孔反応）、眼底、対座法視野confrontation visual field test 対座法視野（confrontation visual field test）confrontation visual field test（対座法視野） を確認し、必要に応じ自動視野検査 automated perimetry自動視野検査（automated perimetry） automated perimetry（自動視野検査）、光干渉断層計optical coherence tomography (OCT)光干渉断層計（optical coherence tomography (OCT)）optical coherence tomography (OCT)（光干渉断層計）、造影MRI、血管画像を行う。視覚症状が突然発症した場合は脳卒中・網膜虚血retinal ischemia 網膜虚血（retinal ischemia）retinal ischemia（網膜虚血） として発症時刻を確認し緊急評価する。

まとめ

• 単眼性障害は主に視交叉前、同名性homonymous 同名性（homonymous）homonymous（同名性） 障害は視交叉後に局在する。
• 視交叉病変は両耳側半盲 bitemporal hemianopsia両耳側半盲（bitemporal hemianopsia） bitemporal hemianopsia（両耳側半盲）、側頭葉temporal lobe 側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉） は上四分盲 superior quadrantanopia上四分盲（superior quadrantanopia） superior quadrantanopia（上四分盲）、頭頂葉parietal lobe 頭頂葉（parietal lobe）parietal lobe（頭頂葉） は下四分盲 inferior quadrantanopia 下四分盲（inferior quadrantanopia） inferior quadrantanopia（下四分盲） を起こす。
• 急性視力消失は神経疾患 neurological disorder 神経疾患（neurological disorder） neurological disorder（神経疾患） だけでなく眼科・血管救急として扱う。
• ⚠️ 急性視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） では静注ステロイドが回復を早めるが6か月時点の視力は変えず、経口プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 単独（1 mg/kg/日14日間）はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と差がないうえ再発を増やすので、この用法では使わない。
• ⚠️ 乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） の視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） は神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） 束型（部分弓状欠損＋盲点拡大 enlargement of the blind spot 盲点拡大（enlargement of the blind spot） enlargement of the blind spot（盲点拡大） が最多）が主体で、孤立した中心暗点 central scotoma 中心暗点（central scotoma） central scotoma（中心暗点） はまれ。中心暗点central scotoma 中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点） が前景なら視神経そのものの病変を考える。