眼球運動・注視の障害

🧠 全体像：複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） では単眼性か両眼性かを分け、両眼性なら眼位 ocular alignment眼位（ocular alignment） ocular alignment（眼位）、障害される方向、瞳孔、眼瞼、共同偏倚conjugate (eye) deviation 共同偏倚（conjugate (eye) deviation）conjugate (eye) deviation（共同偏倚） から脳神経・神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）・脳幹の局在を決める。

外眼筋と脳神経

急性で疼痛を伴う瞳孔障害性III麻痺は後交通動脈瘤 posterior communicating artery aneurysm 後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm） posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤） などの圧迫病変を疑い、緊急血管画像を行う。糖尿病性微小血管障害 microangiopathy 微小血管障害（microangiopathy） microangiopathy（微小血管障害） と安易に判断しない——糖尿病性動眼神経麻痺でも瞳孔不同 anisocoria 瞳孔不同（anisocoria） anisocoria（瞳孔不同） を伴う例は35例中25.7%を占めたとする前向き研究があり、瞳孔が保たれることは絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） な鑑別根拠ではない¹。

眼位・眼振

正面視primary gaze (position) 正面視（primary gaze (position)）primary gaze (position)（正面視） の偏位は内斜視 esotropia内斜視（esotropia） esotropia（内斜視）、外斜視exotropia外斜視（exotropia）exotropia（外斜視）、上斜視hypertropia上斜視（hypertropia）hypertropia（上斜視）、下斜視hypotropia 下斜視（hypotropia）hypotropia（下斜視） に記載する。眼振は急速相 fast phase 急速相（fast phase） fast phase（急速相） の方向で水平性、垂直性vertical垂直性（vertical）vertical（垂直性）、回旋性torsional 回旋性（torsional）torsional（回旋性） を表す。

共同注視障害

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='frontal eye field'>前頭眼野</span>"] --> B["反対側PPRF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abducens nucleus'>外転神経核</span>"]
    B --> C["同側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral rectus (muscle)'>外直筋</span>を外転"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medial longitudinal fascicle, MLF'>内側縦束</span> MLF"]
    D --> E["反対側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oculomotor nucleus'>動眼神経核</span>"]
    E --> F["反対側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medial rectus (muscle)'>内直筋</span>を内転"]

• 核上性Supranuclear 核上性（Supranuclear）Supranuclear（核上性） 水平注視 horizontal gaze 水平注視（horizontal gaze） horizontal gaze（水平注視） 麻痺：PPRFまたは外転神経核 abducens nucleus 外転神経核（abducens nucleus） abducens nucleus（外転神経核） 病変で病変側への両眼共同注視 gaze 注視（gaze） gaze（注視） が障害される。
• 核間性眼筋麻痺internuclear ophthalmoplegia (INO) 核間性眼筋麻痺（internuclear ophthalmoplegia (INO)）internuclear ophthalmoplegia (INO)（核間性眼筋麻痺） ：MLF病変により患側眼の内転障害と対側眼の外転時眼振を示す。輻輳vergence 輻輳（vergence）vergence（輻輳） は保たれることが多い。410例の症例集積では、梗塞例の87%が片側性、多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） 例の73%が両側性であった²。
• one-and-a-half症候群：一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） PPRF／外転神経核abducens nucleus 外転神経核（abducens nucleus）abducens nucleus（外転神経核） と同側MLFの障害で、健側unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側） 眼の外転だけが残る。
• 背側中脳症候群dorsal midbrain syndrome 背側中脳症候群（dorsal midbrain syndrome）dorsal midbrain syndrome（背側中脳症候群） ：上方注視麻痺 upward gaze palsy上方注視麻痺（upward gaze palsy） upward gaze palsy（上方注視麻痺）、輻輳後退眼振convergence-retraction nystagmus輻輳後退眼振（convergence-retraction nystagmus）convergence-retraction nystagmus（輻輳後退眼振）、対光近見解離light-near dissociation 対光近見解離（light-near dissociation）light-near dissociation（対光近見解離） を示す。
• 垂直方向の核上性 Supranuclear 核上性（Supranuclear） Supranuclear（核上性） 注視 gaze 注視（gaze） gaze（注視） 麻痺（下方視から障害されやすい）は進行性核上性麻痺 progressive supranuclear palsy (PSP) 進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)） progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺） を示唆し、国際運動障害学会の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は眼球運動障害 impaired ocular motility (ophthalmoparesis) 眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)） impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害） を4つの臨床予測領域の1つとして重視する³。

重症筋無力症では変動性 fluctuating 変動性（fluctuating） fluctuating（変動性） 眼瞼下垂 ptosis眼瞼下垂（ptosis） ptosis（眼瞼下垂）・複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） を示すが、瞳孔は障害されない。甲状腺眼症thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症） や眼窩病変 orbital lesion 眼窩病変（orbital lesion） orbital lesion（眼窩病変） では眼球突出 exophthalmos眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出）・疼痛・運動制限を伴いうる。

まとめ

• III・IV・VI麻痺は複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） が最大となる方向と眼位 ocular alignment 眼位（ocular alignment） ocular alignment（眼位） から同定する。
• 急性疼痛性・瞳孔障害性III麻痺は動脈瘤を緊急除外する。
• INOはMLF、水平共同注視麻痺horizontal conjugate gaze palsy 水平共同注視麻痺（horizontal conjugate gaze palsy）horizontal conjugate gaze palsy（水平共同注視麻痺） はPPRFまたは外転神経核 abducens nucleus 外転神経核（abducens nucleus） abducens nucleus（外転神経核） に局在する。