斜視

🧠 全体像：斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） を診るときにまず切り分けるべきは「本当に眼が動いていないのか、動いているように見えるだけか」ではなく、両眼が常にずれているか、ときどきずれるか、そして視線方向によって、ずれの角度が変わるかどうかである。この2軸——恒常性/間欠性と、共同性conjugate共同性（conjugate）conjugate（共同性）/非共同性incomitant 非共同性（incomitant）incomitant（非共同性） ——が、原因を屈折・感覚・脳神経麻痺cranial nerve palsy脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺）・機械的制限のどこに求めるかを決める分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。乳幼児期の斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） は弱視amblyopia弱視（amblyopia）amblyopia（弱視）という不可逆の帰結と地続きであり、成人の急性発症斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） は脳神経麻痺 cranial nerve palsy 脳神経麻痺（cranial nerve palsy） cranial nerve palsy（脳神経麻痺） や頭蓋内病変 intracranial lesion 頭蓋内病変（intracranial lesion） intracranial lesion（頭蓋内病変） という別の緊急性を帯びる——同じ「目が寄る／外れる」という訴えが、年齢によってまったく違う診療の速度を要求する。

定義と用語の整理

斜視Strabismus 斜視（Strabismus）Strabismus（斜視） とは、両眼が同じ視覚対象に同時に向かっていない状態を指す。正常な眼位 ocular alignment 眼位（ocular alignment） ocular alignment（眼位） に対し、偏位の性質で2つに分けて考える。

偏位の方向は、内寄り・外寄り・上方・下方・回旋という向きで表記する¹。

⭐ 共同性conjugate 共同性（conjugate）conjugate（共同性） か非共同性 incomitant 非共同性（incomitant） incomitant（非共同性） かが、原因を絞り込む最初の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） である。 共同性conjugate 共同性（conjugate）conjugate（共同性） はどの視線方向でも偏位角がほぼ一定で、乳児内斜視infantile esotropia 乳児内斜視（infantile esotropia）infantile esotropia（乳児内斜視） のような発達性 developmental 発達性（developmental） developmental（発達性） の斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） に多い。非共同性incomitant 非共同性（incomitant）incomitant（非共同性） は視線方向によって偏位が変化し、脳神経麻痺cranial nerve palsy 脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺） や外眼筋 extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles） extraocular muscles（外眼筋） の機械的制限を強く示唆する¹。

発症時期でも区別する——乳児型（生後6か月以内に発症）と後天型で、原因分布も対応も異なる¹。

病態生理

斜視Strabismus 斜視（Strabismus）Strabismus（斜視） の原因は機序で群にまとめると整理しやすい。

💡 屈折異常refractive error 屈折異常（refractive error）refractive error（屈折異常） と斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） は独立した原因ではなく、しばしば同じ患者に重なる。 屈折異常refractive error屈折異常（refractive error）refractive error（屈折異常）、特に中等度以上の遠視 hyperopia 遠視（hyperopia） hyperopia（遠視） は調節性内斜視 accommodative esotropia 調節性内斜視（accommodative esotropia） accommodative esotropia（調節性内斜視） の主原因であり、弱視amblyopia弱視（amblyopia）amblyopia（弱視）のある小児の19〜50%に斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） が合併するとされる²。

一般人口での有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は2〜5%、米国の小児では約3〜4%とされ、早産・低出生体重児low birth weight infant 低出生体重児（low birth weight infant）low birth weight infant（低出生体重児） で発症リスクが高く、罹患した親を持つ小児は2〜4倍のリスクを負う¹。

⚠️ 見逃してはいけないこと

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 成人の急性発症斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） は、脳神経麻痺cranial nerve palsy 脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺） や頭蓋内病変 intracranial lesion 頭蓋内病変（intracranial lesion） intracranial lesion（頭蓋内病変） を疑って評価する。 急性の複視 diplopia複視（diplopia） diplopia（複視）、頭痛・嘔吐を伴う神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 症状、眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） や上眼瞼後退 upper eyelid retraction上眼瞼後退（upper eyelid retraction） upper eyelid retraction（上眼瞼後退）、急速進行性rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性） の偏位、視神経乳頭浮腫optic disc edema 視神経乳頭浮腫（optic disc edema）optic disc edema（視神経乳頭浮腫） の併存があれば、直ちに画像評価を含めた精査に進む¹。小児と異なり成人は融像 fusion 融像（fusion） fusion（融像） の代償機構 counteract mechanism 代償機構（counteract mechanism） counteract mechanism（代償機構） が育っていないため、突然の斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） はほぼ必ず複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） という自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状を伴う。
• ⚠️ 片眼の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） が先行してから斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） が現れる順序は、感覚性斜視sensory strabismus 感覚性斜視（sensory strabismus）sensory strabismus（感覚性斜視） や眼内の器質的疾患を疑う手がかりになる。 網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）では斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） が2番目に多い初発徴候であり、白色瞳孔leukocoria 白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔） （白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔））を伴っていないか眼底・赤色反射red reflex赤色反射（red reflex）red reflex（赤色反射）を確認する。
• ⚠️ 弱視amblyopia弱視（amblyopia）amblyopia（弱視）の機会損失。 斜視性弱視strabismic amblyopia 斜視性弱視（strabismic amblyopia）strabismic amblyopia（斜視性弱視） は視覚感受性期 visual sensitive period 視覚感受性期（visual sensitive period） visual sensitive period（視覚感受性期） のうちに介入しなければ治療抵抗性が増していく。「そのうち治る」で経過観察を続けることが最大の落とし穴になる。
• ⚠️ 甲状腺眼症thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症） を機械的制限として見逃さない。 成人発症の制限性斜視 restrictive strabismus 制限性斜視（restrictive strabismus） restrictive strabismus（制限性斜視） で最も頻度が高く、複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） の急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） や眼球運動制限 limitation of ocular motility 眼球運動制限（limitation of ocular motility） limitation of ocular motility（眼球運動制限） は強制牽引試験 forced duction test 強制牽引試験（forced duction test） forced duction test（強制牽引試験） で機械性の関与を確認する対象になる¹。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Strabismus'>斜視</span>を疑う偏位・訴え"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cover test'>遮閉試験</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alternate cover test'>交代遮閉試験</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='oblique lie'>斜位</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Strabismus'>斜視</span>か確認"]
    B --> C["視線方向を変えて<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjugate'>共同性</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incomitant'>非共同性</span>か評価"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjugate'>共同性</span><br>（角度が一定）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refraction test'>屈折検査</span>：<br>中等度以上の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperopia'>遠視</span>があるか"]
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='accommodative esotropia'>調節性内斜視</span>を疑う"]
    D -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory'>感覚性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='developmental'>発達性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Strabismus'>斜視</span>を再評価"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incomitant'>非共同性</span><br>（視線方向で変化）"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forced duction test'>強制牽引試験</span>で<br>機械的制限の有無を確認"]
    G -->|"制限あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid eye disease'>甲状腺眼症</span>など<br>機械的原因を疑う"]
    G -->|"制限なし"| I["脳神経III/IV/VI麻痺を疑い<br>成人発症なら画像評価を検討"]

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） と遮閉試験 cover test遮閉試験（cover test） cover test（遮閉試験）、AC/A比（正常3〜5:1）の測定だけで、多くはこの段階で絞り込める¹。

対応の考え方

保存的治療をまず尽くし、残る偏位に手術を検討するという段階を踏む。

• 屈折矯正refractive correction 屈折矯正（refractive correction）refractive correction（屈折矯正） が第一段階。 調節性内斜視accommodative esotropia 調節性内斜視（accommodative esotropia）accommodative esotropia（調節性内斜視） では完全な遠視 hyperopia 遠視（hyperopia） hyperopia（遠視） 矯正だけで整列することが多い¹。
• 弱視amblyopia 弱視（amblyopia）amblyopia（弱視） 治療を並行する。 遮閉やアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） によるペナリゼーション penalization ペナリゼーション（penalization） penalization（ペナリゼーション） で視力の左右差を縮める。
• 手術適応は角度で目安が決まる。 内斜視esotropia 内斜視（esotropia）esotropia（内斜視） 15プリズム度 prism diopter プリズム度（prism diopter） prism diopter（プリズム度） 以上・外斜視exotropia 外斜視（exotropia）exotropia（外斜視） 20プリズム度 prism diopter プリズム度（prism diopter） prism diopter（プリズム度） 以上が手術検討の目安で、先天性内斜視 esotropia 内斜視（esotropia） esotropia（内斜視） では生後12〜24か月が理想的な手術時期とされる。術後目標は10プリズム度 prism diopter プリズム度（prism diopter） prism diopter（プリズム度） 以内、理想的には4プリズム度 prism diopter プリズム度（prism diopter） prism diopter（プリズム度） 以下の偏位である¹。
• 成人の予後は原因疾患の可逆性で決まる。 高度な立体視 stereopsis 立体視（stereopsis） stereopsis（立体視） の回復は難しいことが多いが、複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） の改善や整容的な改善は達成できる¹。

まとめ

• 斜視Strabismus 斜視（Strabismus）Strabismus（斜視） は恒常性/間欠性、共同性conjugate共同性（conjugate）conjugate（共同性）/非共同性incomitant 非共同性（incomitant）incomitant（非共同性） の2軸で整理すると原因が絞り込みやすい。共同性conjugate 共同性（conjugate）conjugate（共同性） は発達性 developmental発達性（developmental） developmental（発達性）、非共同性incomitant 非共同性（incomitant）incomitant（非共同性） は脳神経麻痺 cranial nerve palsy脳神経麻痺（cranial nerve palsy） cranial nerve palsy（脳神経麻痺）・機械的制限を示唆する。
• 屈折性（調節性内斜視accommodative esotropia調節性内斜視（accommodative esotropia）accommodative esotropia（調節性内斜視））・感覚性sensory感覚性（sensory）sensory（感覚性）・神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）・機械的制限・発達性developmental発達性（developmental）developmental（発達性）/症候性の5群に分けて考える。屈折異常refractive error 屈折異常（refractive error）refractive error（屈折異常） と斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） はしばしば重なり、弱視amblyopia 弱視（amblyopia）amblyopia（弱視） のある小児の19〜50%に斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） が合併する。
• 成人の急性発症斜視 Strabismus斜視（Strabismus） Strabismus（斜視）、複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） ＋神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 症状、眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・視神経乳頭浮腫optic disc edema 視神経乳頭浮腫（optic disc edema）optic disc edema（視神経乳頭浮腫） は直ちに評価すべき所見である。片眼視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） が先行する斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） では網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） を含む器質的疾患を疑う。
• 診断は遮閉試験 cover test遮閉試験（cover test） cover test（遮閉試験）・Hirschberg法Hirschberg testHirschberg法（Hirschberg test）Hirschberg test（Hirschberg法）・AC/A比測定・強制牽引試験forced duction test 強制牽引試験（forced duction test）forced duction test（強制牽引試験） を組み合わせる。
• 治療は屈折矯正 refractive correction屈折矯正（refractive correction） refractive correction（屈折矯正）・弱視amblyopia 弱視（amblyopia）amblyopia（弱視） 治療を先行させ、内斜視esotropia 内斜視（esotropia）esotropia（内斜視） 15プリズム度 prism diopter プリズム度（prism diopter） prism diopter（プリズム度） 以上・外斜視exotropia 外斜視（exotropia）exotropia（外斜視） 20プリズム度 prism diopter プリズム度（prism diopter） prism diopter（プリズム度） 以上を目安に手術を検討する。