外転神経麻痺

🧠 全体像：外転神経 abducens nerve 外転神経（abducens nerve） abducens nerve（外転神経） は頭蓋内走行が滑車神経 trochlear nerve 滑車神経（trochlear nerve） trochlear nerve（滑車神経） に次いで長く、Dorello管Dorello canal Dorello管（Dorello canal）Dorello canal（Dorello管） で固定されている——この解剖上の2点だけで臨床像の性格が決まる¹。長い行程のどこで障害されても同じ水平複視 horizontal diplopia 水平複視（horizontal diplopia） horizontal diplopia（水平複視） が生じるうえ、頭蓋内圧が上がるだけで斜台 clivus 斜台（clivus） clivus（斜台） に沿って伸展されるため、単独の麻痺からは病変部位をほとんど絞り込めない——局在診断能が低い脳神経麻痺 cranial nerve palsy 脳神経麻痺（cranial nerve palsy） cranial nerve palsy（脳神経麻痺） （偽性局在徴候false localizing sign偽性局在徴候（false localizing sign）false localizing sign（偽性局在徴候））として知られる所以である。責任神経を決める一般的な枠組みは眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）に、脳神経麻痺cranial nerve palsy 脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺） 全体の局在戦略は脳神経麻痺cranial nerve palsy脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺）に譲り、このノートは第VI脳神経に絞って掘り下げる。

定義と用語の整理

主訴chief complaint 主訴（chief complaint）chief complaint（主訴） は水平複視 horizontal diplopia 水平複視（horizontal diplopia） horizontal diplopia（水平複視） で、患側を見たときと遠方視で増悪する。近見near vision 近見（near vision）near vision（近見） では内直筋 medial rectus (muscle) 内直筋（medial rectus (muscle)） medial rectus (muscle)（内直筋） の輻輳 vergence 輻輳（vergence） vergence（輻輳） 作用が外直筋 lateral rectus (muscle) 外直筋（lateral rectus (muscle)） lateral rectus (muscle)（外直筋） の脱力を部分的に覆い隠すため、遠見時のほうが偏位に気づきやすい。代償として顔を患側へ回旋し、患眼が外転せずに済む向きを選ぶ——滑車神経麻痺 trochlear nerve palsy 滑車神経麻痺（trochlear nerve palsy） trochlear nerve palsy（滑車神経麻痺） の代償が頭部の傾斜であるのに対し、外転神経麻痺abducens nerve palsy 外転神経麻痺（abducens nerve palsy）abducens nerve palsy（外転神経麻痺） の代償は顔の回旋である点で見分ける。

外直筋lateral rectus (muscle) 外直筋（lateral rectus (muscle)）lateral rectus (muscle)（外直筋） の脱力により内直筋 medial rectus (muscle) 内直筋（medial rectus (muscle)） medial rectus (muscle)（内直筋） の作用が相対的に優位となり、一次眼位 ocular alignment 眼位（ocular alignment） ocular alignment（眼位） で内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）をきたす。急性発症の内斜視 esotropia 内斜視（esotropia） esotropia（内斜視） に複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） を伴う例では、まずこの神経を疑う²。

病態生理

第VI脳神経は橋延髄接合部 pontomedullary junction 橋延髄接合部（pontomedullary junction） pontomedullary junction（橋延髄接合部） から起始し、くも膜下腔subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔） を長く上行して錐体尖 petrous apex 錐体尖（petrous apex） petrous apex（錐体尖） でDorello管 Dorello canal Dorello管（Dorello canal） Dorello canal（Dorello管） を通過し、海綿静脈洞cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞） 内を走ってから眼窩に入り外直筋 lateral rectus (muscle) 外直筋（lateral rectus (muscle)） lateral rectus (muscle)（外直筋） に達する。この行程の長さそのものが2つの弱点を生む。

⭐ ひとつは牽引に対する脆弱性である。頭蓋内圧亢進が神経を伸展させると、病変の位置と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に麻痺が出る偽性局在徴候false localizing sign偽性局在徴候（false localizing sign）false localizing sign（偽性局在徴候）になる³。もうひとつは通過する部位ごとに随伴する構造が変わることで、随伴所見を数えれば逆に局在を絞り込める。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 頭蓋内圧亢進を背景疾患として見落とさない。 単独の外転神経麻痺 abducens nerve palsy 外転神経麻痺（abducens nerve palsy） abducens nerve palsy（外転神経麻痺） は局在診断能が最も低い偽性局在徴候 false localizing sign 偽性局在徴候（false localizing sign） false localizing sign（偽性局在徴候） であり、頭痛・乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）を伴えば水頭症など頭蓋内圧亢進の検索を進める。
• ⚠️ 対側片麻痺contralateral hemiparesis 対側片麻痺（contralateral hemiparesis）contralateral hemiparesis（対側片麻痺） を伴う麻痺は脳幹病変 brainstem lesion 脳幹病変（brainstem lesion） brainstem lesion（脳幹病変） として緊急対応する。 Millard-Gubler症候群Millard-Gubler syndromeMillard-Gubler症候群（Millard-Gubler syndrome）Millard-Gubler syndrome（Millard-Gubler症候群）・Foville症候群Foville syndrome Foville症候群（Foville syndrome）Foville syndrome（Foville症候群） は橋病変を示す交代性所見 crossed findings 交代性所見（crossed findings） crossed findings（交代性所見） であり、脳卒中診療の経路に乗せる。
• ⚠️ 多発脳神経障害 cranial neuropathy 脳神経障害（cranial neuropathy） cranial neuropathy（脳神経障害） を伴う麻痺は海綿静脈洞 cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus） cavernous sinus（海綿静脈洞）・錐体尖病変petrous apex disease 錐体尖病変（petrous apex disease）petrous apex disease（錐体尖病変） を疑う。 眼窩後部痛retro-orbital pain 眼窩後部痛（retro-orbital pain）retro-orbital pain（眼窩後部痛） とIII・IV・三叉神経第1枝ophthalmic division of the trigeminal nerve 三叉神経第1枝（ophthalmic division of the trigeminal nerve）ophthalmic division of the trigeminal nerve（三叉神経第1枝） の併存障害 comorbid disorder 併存障害（comorbid disorder） comorbid disorder（併存障害） があれば血栓症・動脈瘤に加え上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌）の頭蓋底直達浸潤 direct invasion 直達浸潤（direct invasion） direct invasion（直達浸潤） を鑑別に挙げる。持続する耳漏 otorrhea耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏）・顔面痛を伴えばGradenigo症候群 Gradenigo syndrome Gradenigo症候群（Gradenigo syndrome） Gradenigo syndrome（Gradenigo症候群） を疑う。
• ⚠️ 50歳以上の新規発症では巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA） giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） を除外する。 頭痛・顎跛行jaw claudication 顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行） を伴えば結果を待たず高用量ステロイドを開始する（巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎））。
• ⚠️ 眼筋麻痺ophthalmoplegia 眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺） ＋失調＋意識変容はWernicke脳症 Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy） Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） として補充を待たない。 検査結果を待たずチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） を投与する（ウェルニッケ・コルサコフ症候群Wernicke-Korsakoff syndromeウェルニッケ・コルサコフ症候群（Wernicke-Korsakoff syndrome）Wernicke-Korsakoff syndrome（ウェルニッケ・コルサコフ症候群））。
• ⚠️ 重症筋無力症は神経そのものの麻痺でないのに麻痺として来院する。 瞳孔は保たれ、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）・眼瞼下垂ptosis 眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂） が日内変動 diurnal variation 日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動） し易疲労性 fatigability 易疲労性（fatigability） fatigability（易疲労性） を誘発すると悪化する点で区別する（重症筋無力症）。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='horizontal diplopia'>水平複視</span>・患側視で増悪"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diurnal variation'>日内変動</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatigability'>易疲労性</span>があるか"}
    B -->|"あり"| C["重症筋無力症を疑う<br>瞳孔は保たれる"]
    B -->|"なし"| D{"他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cranial neuropathy'>脳神経障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contralateral hemiparesis'>対側片麻痺</span>を伴うか"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contralateral hemiparesis'>対側片麻痺</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brainstem lesion'>脳幹病変</span>を疑う<br>緊急画像評価"]
    D -->|"III・IV・V1の併存"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernous sinus'>海綿静脈洞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='petrous apex disease'>錐体尖病変</span>を疑う<br>緊急画像評価"]
    D -->|"なし（孤立性）"| G{"頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papilledema'>うっ血乳頭</span>を伴うか"}
    G -->|"あり"| H["頭蓋内圧亢進の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='false localizing sign'>偽性局在徴候</span>として評価"]
    G -->|"なし"| I{"中高年・血管危険因子のみか"}
    I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microvascular'>微小血管性</span>として経過観察"]
    I -->|"いいえ"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MRI/MRA'>画像検査</span>"]
    J --> L{"3〜4か月で明らかな<br>改善がないか"}
    L -->|"改善しない"| K

対応の考え方

原因治療が中心で、麻痺そのものを抑える薬物治療はない。

• 急性期はプリズム眼鏡 prism glasses プリズム眼鏡（prism glasses） prism glasses（プリズム眼鏡） または片眼遮蔽 monocular occlusion 片眼遮蔽（monocular occlusion） monocular occlusion（片眼遮蔽） で複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） を軽減し、原因検索と並行して生活の支障を減らす。
• 微小血管性microvascular 微小血管性（microvascular）microvascular（微小血管性） の麻痺は血糖・血圧の管理を続けながら経過観察する。通常3〜6か月で自然軽快するが、3〜4か月で明らかな改善がなければMRIMRI（magnetic resonance imaging）に進む³。
• 症状固定後、斜視角angle of deviation 斜視角（angle of deviation）angle of deviation（斜視角） の変化が止まってから外直筋短縮 lateral rectus resection外直筋短縮（lateral rectus resection） lateral rectus resection（外直筋短縮）・内直筋後転medial rectus recession 内直筋後転（medial rectus recession）medial rectus recession（内直筋後転） などの斜視手術 strabismus surgery 斜視手術（strabismus surgery） strabismus surgery（斜視手術） を検討する。手術適応や段階の考え方は内斜視esotropia内斜視（esotropia）esotropia（内斜視）に譲る。

まとめ

• 第VI脳神経は頭蓋内走行が滑車神経 trochlear nerve 滑車神経（trochlear nerve） trochlear nerve（滑車神経） に次いで長く、Dorello管Dorello canal Dorello管（Dorello canal）Dorello canal（Dorello管） で固定されているため頭蓋内圧亢進で伸展される。単独の麻痺は局在診断能が低い偽性局在徴候 false localizing sign 偽性局在徴候（false localizing sign） false localizing sign（偽性局在徴候） になりうる。
• 主訴chief complaint 主訴（chief complaint）chief complaint（主訴） は患側視・遠見で増悪する水平複視 horizontal diplopia 水平複視（horizontal diplopia） horizontal diplopia（水平複視） で、代償として顔を患側へ回旋する（滑車神経麻痺trochlear nerve palsy 滑車神経麻痺（trochlear nerve palsy）trochlear nerve palsy（滑車神経麻痺） の頭部傾斜とは軸が異なる）。
• 走行部位ごとに随伴所見が変わる。脳幹（交代性片麻痺alternating hemiplegia交代性片麻痺（alternating hemiplegia）alternating hemiplegia（交代性片麻痺））、錐体尖petrous apex 錐体尖（petrous apex）petrous apex（錐体尖） （Gradenigo症候群Gradenigo syndromeGradenigo症候群（Gradenigo syndrome）Gradenigo syndrome（Gradenigo症候群））、海綿静脈洞cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞） （III・IV・V1の併存、上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma 上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌） の直達浸潤 direct invasion 直達浸潤（direct invasion） direct invasion（直達浸潤） を含む）で局在を絞り込む。
• 頭蓋内圧亢進、脳幹病変brainstem lesion脳幹病変（brainstem lesion）brainstem lesion（脳幹病変）、海綿静脈洞病変cavernous sinus lesion海綿静脈洞病変（cavernous sinus lesion）cavernous sinus lesion（海綿静脈洞病変）、巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）、Wernicke脳症Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） は危険度の高い順に必ず除外し、重症筋無力症は神経麻痺の擬態として瞳孔所見と易疲労性 fatigability 易疲労性（fatigability） fatigability（易疲労性） で区別する。
• 微小血管性microvascular 微小血管性（microvascular）microvascular（微小血管性） の孤立性麻痺は自然軽快しうるが、3〜4か月で明らかな改善がなければ画像検査に進む。