グラデニーゴ症候群

🧠 全体像：グラデニーゴ症候群 Gradenigo syndrome グラデニーゴ症候群（Gradenigo syndrome） Gradenigo syndrome（グラデニーゴ症候群） は、中耳炎の炎症が錐体尖petrous apex錐体尖（petrous apex）petrous apex（錐体尖）へ波及し、そこを通るDorello管Dorello canal Dorello管（Dorello canal）Dorello canal（Dorello管） 内の外転神経 abducens nerve外転神経（abducens nerve） abducens nerve（外転神経）と隣接する三叉神経節 trigeminal ganglion 三叉神経節（trigeminal ganglion） trigeminal ganglion（三叉神経節） を巻き込むことで生じる症候群である。耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） を伴う中耳炎・三叉神経第1・第2枝領域の顔面痛・外転神経麻痺abducens nerve palsy外転神経麻痺（abducens nerve palsy）abducens nerve palsy（外転神経麻痺）という三徴で覚える。抗菌薬が普及した現代ではまれな病態になったが、⚠️ 放置すれば海綿静脈洞血栓症 cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis） cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）・細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）・脳膿瘍brain abscess 脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍） という致死的な頭蓋内合併症 intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication） intracranial complication（頭蓋内合併症） へ進展しうるため、「まれだが見逃してはならない」の典型例である。

位置づけ

中耳炎の炎症が、含気化pneumatization 含気化（pneumatization）pneumatization（含気化） した錐体尖 petrous apex 錐体尖（petrous apex） petrous apex（錐体尖） の蜂巣 air cells 蜂巣（air cells） air cells（蜂巣） へ波及して起こる錐体尖炎petrositis錐体尖炎（petrositis）petrositis（錐体尖炎）を基盤とし、その炎症が隣接する神経を巻き込んで生じる症候群がグラデニーゴ症候群 Gradenigo syndrome グラデニーゴ症候群（Gradenigo syndrome） Gradenigo syndrome（グラデニーゴ症候群） である。1904年にGradenigoが報告した3徴が名称の由来で、抗菌薬普及前は中耳炎の代表的な頭蓋内合併症 intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication） intracranial complication（頭蓋内合併症） の一つであったが、現在は化膿性中耳炎 suppurative otitis media 化膿性中耳炎（suppurative otitis media） suppurative otitis media（化膿性中耳炎） そのものの頭蓋内合併症 intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication） intracranial complication（頭蓋内合併症） が0.04〜0.15%にとどまるほどまれになっている¹。小児に多く発症年齢の中央値は約12歳とされ、明らかな性差は報告されていない¹。糖尿病、高用量ステロイド使用、免疫抑制状態、真珠腫cholesteatoma 真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫） や慢性骨髄炎 chronic osteomyelitis 慢性骨髄炎（chronic osteomyelitis） chronic osteomyelitis（慢性骨髄炎） の既往は成人例でのリスクを高める²。

病態

三叉神経節trigeminal ganglion 三叉神経節（trigeminal ganglion）trigeminal ganglion（三叉神経節） （Meckel腔Meckel caveMeckel腔（Meckel cave）Meckel cave（Meckel腔））と外転神経 abducens nerve 外転神経（abducens nerve） abducens nerve（外転神経） は、いずれも硬膜一枚を隔てて錐体尖 petrous apex 錐体尖（petrous apex） petrous apex（錐体尖） と接しているため、錐体尖petrous apex 錐体尖（petrous apex）petrous apex（錐体尖） の炎症がそのまま両神経の炎症性の機能障害を引き起こす²。外転神経abducens nerve 外転神経（abducens nerve）abducens nerve（外転神経） はとりわけDorello管Dorello canalDorello管（Dorello canal）Dorello canal（Dorello管）という線維性の管の中を走行しており、周囲の炎症の影響を受けやすい³。

flowchart TD
    A["中耳炎"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pneumatization'>含気化</span>した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='petrous apex'>錐体尖</span>への炎症波及"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='petrositis'>錐体尖炎</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trigeminal ganglion'>三叉神経節</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Meckel cave'>Meckel腔</span>）の炎症"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dorello canal'>Dorello管</span>内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abducens nerve'>外転神経</span>の炎症"]
    D --> F["三叉神経第1・第2枝領域の顔面痛"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abducens nerve palsy'>外転神経麻痺</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diplopia'>複視</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esotropia'>内斜視</span>）"]
    C --> H["持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorrhea'>耳漏</span>・中耳炎"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gradenigo syndrome'>グラデニーゴ症候群</span>の3徴"]
    G --> I
    H --> I
    I --> J["未治療なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernous sinus thrombosis'>海綿静脈洞血栓症</span>・髄膜炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain abscess'>脳膿瘍</span>へ進展しうる"]

原因菌はレンサ球菌属 Streptococcusレンサ球菌属（Streptococcus） Streptococcus（レンサ球菌属）・ブドウ球菌属Staphylococcusブドウ球菌属（Staphylococcus）Staphylococcus（ブドウ球菌属）・大腸菌・緑膿菌など中耳炎の起因菌と重なる¹。

臨床像

⭐ 3徴（同側の耳漏 otorrhea 耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） を伴う中耳炎・三叉神経第1・第2枝領域の顔面痛・外転神経麻痺abducens nerve palsy外転神経麻痺（abducens nerve palsy）abducens nerve palsy（外転神経麻痺））がそろえば診断は難しくないが、Gradenigo自身の原著57例でも3徴すべてがそろったのは半数未満で、2徴のみの不全型 incomplete form 不全型（incomplete form） incomplete form（不全型） も多い²。耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）・耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）、顔面痛、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）を伴う外転神経麻痺abducens nerve palsy外転神経麻痺（abducens nerve palsy）abducens nerve palsy（外転神経麻痺）の組合せをみたら本症候群を想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） する。

診断

診断の基本は臨床像から疑い、画像で錐体尖 petrous apex 錐体尖（petrous apex） petrous apex（錐体尖） の病変を確認することである。CTCT（computed tomography）は骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） の検出に鋭敏で偽陽性率 false positive rate 偽陽性率（false positive rate） false positive rate（偽陽性率） が低く第一選択の画像検査であり、MRIMRI（magnetic resonance imaging）は軟部組織の評価や急性・慢性の鑑別に有用である²。

⚠️ 単独の外転神経麻痺 abducens nerve palsy 外転神経麻痺（abducens nerve palsy） abducens nerve palsy（外転神経麻痺） は局在診断能が低い偽性局在徴候 false localizing sign 偽性局在徴候（false localizing sign） false localizing sign（偽性局在徴候） でもあるため、耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）・顔面痛を伴わない外転神経麻痺 abducens nerve palsy 外転神経麻痺（abducens nerve palsy） abducens nerve palsy（外転神経麻痺） だけで本症候群と即断しない（詳しくは外転神経麻痺abducens nerve palsy外転神経麻痺（abducens nerve palsy）abducens nerve palsy（外転神経麻痺）を参照）。

治療

flowchart TD
    A["3徴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suspected diagnosis'>疑診</span>例"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='petrous apex disease'>錐体尖病変</span>を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culture specimen'>培養検体</span>採取後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum intravenous antibiotics'>広域静注抗菌薬</span>を開始"]
    C --> D{"数週の抗菌薬治療で改善するか"}
    D -->|"はい"| E["静注から経口への切り替えを検討し<br>数週間の治療を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='completion (of a treatment course)'>完遂</span>"]
    D -->|"いいえ／膿瘍・骨髄炎あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myringotomy'>鼓膜切開</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tympanostomy tube'>鼓膜換気チューブ</span>、<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mastoidectomy'>乳突削開術</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='petrous apicectomy'>錐体尖削開術</span>などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical drainage'>外科的排膿</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous sinus thrombosis'>静脈洞血栓症</span>を合併していれば<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anticoagulation therapy'>抗凝固療法</span>の適応を個別に検討"]
    F --> G

⭐ 第一選択は培養結果 blood/culture results 培養結果（blood/culture results） blood/culture results（培養結果） を待たない経験的な広域静注抗菌薬 broad-spectrum intravenous antibiotics広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics） broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬）で、バンコマイシンに第3世代セファロスポリン third-generation cephalosporin 第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin） third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン） のセフトリアキソンを組み合わせる、または緑膿菌を考慮してシプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）などのフルオロキノロンを用いる¹。静注・経口を合わせて数週間の治療を要することが多い¹⁴。

膿瘍形成や骨髄炎への進行など抗菌薬単独で改善しない例では、鼓膜切開myringotomy鼓膜切開（myringotomy）myringotomy（鼓膜切開）・鼓膜換気チューブ留置tympanostomy tube placement鼓膜換気チューブ留置（tympanostomy tube placement）tympanostomy tube placement（鼓膜換気チューブ留置）、乳突削開術mastoidectomy乳突削開術（mastoidectomy）mastoidectomy（乳突削開術）、錐体尖削開術petrous apicectomy 錐体尖削開術（petrous apicectomy）petrous apicectomy（錐体尖削開術） などの外科的排膿 surgical drainage 外科的排膿（surgical drainage） surgical drainage（外科的排膿） を追加する¹。脳神経周囲の炎症を軽減し回復を促す目的でステロイドを併用することがある¹。

⚠️ 静脈洞血栓症venous sinus thrombosis 静脈洞血栓症（venous sinus thrombosis）venous sinus thrombosis（静脈洞血栓症） を合併した例への抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） の是非には議論があるため、個別に専門科と相談して判断する¹。

合併症

未治療のまま進行すると、海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）、細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）、脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）などの頭蓋内合併症 intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication） intracranial complication（頭蓋内合併症） に至り、死亡率は2〜2.6%と報告されている¹。

⚠️ 現在はまれな疾患だからこそ、耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）・顔面痛・外転神経麻痺abducens nerve palsy 外転神経麻痺（abducens nerve palsy）abducens nerve palsy（外転神経麻痺） という組合せを見た医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が本症候群を思い浮かべられるかどうかが、診断の遅れによる合併症を防ぐ鍵になる²。

鑑別

まとめ

• グラデニーゴ症候群Gradenigo syndrome グラデニーゴ症候群（Gradenigo syndrome）Gradenigo syndrome（グラデニーゴ症候群） は、中耳炎の炎症が錐体尖 petrous apex 錐体尖（petrous apex） petrous apex（錐体尖） へ波及し、Dorello管Dorello canal Dorello管（Dorello canal）Dorello canal（Dorello管） 内の外転神経 abducens nerve 外転神経（abducens nerve） abducens nerve（外転神経） と三叉神経節 trigeminal ganglion 三叉神経節（trigeminal ganglion） trigeminal ganglion（三叉神経節） を巻き込むことで、耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） を伴う中耳炎・三叉神経第1・第2枝領域の顔面痛・外転神経麻痺abducens nerve palsy 外転神経麻痺（abducens nerve palsy）abducens nerve palsy（外転神経麻痺） の3徴を来す症候群である。
• 抗菌薬普及後の現代ではまれだが、3徴すべてがそろう例は半数未満で、不全型incomplete form 不全型（incomplete form）incomplete form（不全型） を見逃さない注意が要る。
• 診断はCT（骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） に鋭敏）とMRI（軟部組織評価）を組み合わせ、治療は広域静注抗菌薬 broad-spectrum intravenous antibiotics 広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics） broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬） を中心に、膿瘍・骨髄炎があれば外科的排膿 surgical drainage 外科的排膿（surgical drainage） surgical drainage（外科的排膿） を追加する。
• 未治療なら海綿静脈洞血栓症 cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis） cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）・細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）・脳膿瘍brain abscess 脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍） という致死的な頭蓋内合併症 intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication） intracranial complication（頭蓋内合併症） へ進展しうる（死亡率2〜2.6%）。
• 上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma 上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌） の頭蓋底浸潤 skull base invasion 頭蓋底浸潤（skull base invasion） skull base invasion（頭蓋底浸潤） や単独の微小血管性 microvascular 微小血管性（microvascular） microvascular（微小血管性） 麻痺との鑑別では、中耳炎の先行・耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） の有無、進行速度、随伴する脳神経の組合せが手がかりになる。