耳漏

🧠 全体像：耳漏 otorrhea 耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） は「耳から液体が出る」という一つの訴えだが、性状で切ると病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） の階層がそのまま分かれる。漿液性なら外耳道の皮膚、粘液膿性mucopurulent 粘液膿性（mucopurulent）mucopurulent（粘液膿性） なら中耳（＝鼓膜に穴がある）、血性なら外傷・肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）・腫瘍、そして水様透明なら頭蓋内との交通を疑う。⚠️ この主題で落としてはならないのは、頻度の高い外耳炎 otitis externa 外耳炎（otitis externa） otitis externa（外耳炎） ではなく、髄液耳漏CSF otorrhea髄液耳漏（CSF otorrhea）CSF otorrhea（髄液耳漏）（頭蓋底骨折basilar skull fracture頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折）・術後）と壊死性外耳炎necrotizing otitis externa壊死性外耳炎（necrotizing otitis externa）necrotizing otitis externa（壊死性外耳炎）という、耳の外へ問題が出ている2つである。「痛みの強さ」や「量」ではなく、性状・持続・宿主背景の3点で危険を拾う。

定義と用語の整理

耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） は外耳道から流出する液体の総称で、耳垢Cerumen 耳垢（Cerumen）Cerumen（耳垢） の湿潤・外耳道の湿疹による滲出から、髄液の漏出までを1語で覆ってしまう。したがって最初の作業は、患者の「耳だれ」を性状の語彙 lexicon (vocabulary) 語彙（lexicon (vocabulary)） lexicon (vocabulary)（語彙） へ翻訳することである。

💡 「粘液性mucous粘液性（mucous）mucous（粘液性）」という一語が階層を決める。 粘液を分泌する腺は外耳道になく中耳粘膜にあるため、粘液膿性mucopurulent 粘液膿性（mucopurulent）mucopurulent（粘液膿性） の耳漏 otorrhea 耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） は鼓膜に交通があることをほぼ意味する。外耳炎otitis externa 外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎） だけでは粘液性 mucous 粘液性（mucous） mucous（粘液性） にならない。

⭐ 耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） の随伴所見は耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）・伝音難聴conductive hearing loss伝音難聴（conductive hearing loss）conductive hearing loss（伝音難聴）・耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）で、これらは病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） の階層を絞る補助になる。慢性化膿性中耳炎chronic suppurative otitis media 慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media）chronic suppurative otitis media（慢性化膿性中耳炎） では発熱と強い耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） は通常なく、あれば急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） か合併症を疑う。

⚠️ 見逃してはいけない疾患

危険度の順に並べる。頻度でいえば外耳炎 otitis externa外耳炎（otitis externa） otitis externa（外耳炎）・中耳炎が圧倒的だが、拾い損ねて困るのは以下である。

• ⚠️ 髄液耳漏CSF otorrhea髄液耳漏（CSF otorrhea）CSF otorrhea（髄液耳漏）（頭蓋底・側頭骨骨折temporal bone fracture側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折）、耳科手術後、自然発生spontaneous自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生））。 頭蓋内と外界が交通している状態であり、続く限り上行性の髄膜炎リスクを負う。遷延する髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） の19%に髄膜炎が生じ、死亡率は10%と報告される¹。鼓膜が保たれていれば髄液は耳管を通って鼻へ回り、耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） ではなく鼻漏 rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏） として現れるため、外傷後の片側性水様鼻漏 rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏） も同じ枠組みで疑う¹。
• ⚠️ 壊死性外耳炎necrotizing otitis externa 壊死性外耳炎（necrotizing otitis externa）necrotizing otitis externa（壊死性外耳炎） （悪性外耳炎malignant otitis externa悪性外耳炎（malignant otitis externa）malignant otitis externa（悪性外耳炎））。 外耳道の感染が骨へ及ぶ頭蓋底骨髄炎 skull base osteomyelitis 頭蓋底骨髄炎（skull base osteomyelitis） skull base osteomyelitis（頭蓋底骨髄炎） で、Pseudomonas aeruginosaが主因。通常の局所抗微生物薬 topical antimicrobial 局所抗微生物薬（topical antimicrobial） topical antimicrobial（局所抗微生物薬） に反応しない持続する耳漏 otorrhea 耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） と、夜間に強い耳痛 otalgia耳痛（otalgia） otalgia（耳痛）という組合せで疑う²。⭐ 外耳道の骨部 bony part骨部（bony part） bony part（骨部）・軟骨部Cartilaginous part 軟骨部（Cartilaginous part）Cartilaginous part（軟骨部） 移行部にみられる肉芽組織 Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織） は本症に特徴的とされ、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）は21%の症例で報告されている²。糖尿病が最大の危険因子で、60歳以上と免疫抑制状態が重なる²。
• ⚠️ 真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）。 悪臭を伴う無痛性の持続性・反復性耳漏recurrent otorrhea 反復性耳漏（recurrent otorrhea）recurrent otorrhea（反復性耳漏） という、痛みで注意を引かない形で進行し、耳小骨・迷路・顔面神経管facial canal 顔面神経管（facial canal）facial canal（顔面神経管） を破壊する。
• ⚠️ 頭蓋内・頭蓋外合併症Extracranial complications 頭蓋外合併症（Extracranial complications）Extracranial complications（頭蓋外合併症） を伴う中耳炎。 耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） に発熱・耳介後部postauricular region 耳介後部（postauricular region）postauricular region（耳介後部） の腫脹（急性乳様突起炎acute mastoiditis急性乳様突起炎（acute mastoiditis）acute mastoiditis（急性乳様突起炎））、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）、複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） や深部顔面痛（グラデニーゴ症候群Gradenigo syndromeグラデニーゴ症候群（Gradenigo syndrome）Gradenigo syndrome（グラデニーゴ症候群））が加われば、耳の局所の問題として扱わない。
• ⚠️ 外耳道の悪性腫瘍。 治らない潰瘍・出血・疼痛・耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） に顔面神経症状が加わる例では、難治性外耳炎 otitis externa 外耳炎（otitis externa） otitis externa（外耳炎） として粘らず生検と画像評価に進む。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorrhea'>耳漏</span>"] --> B{"水様透明か。<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='head injury (head trauma)'>頭部外傷</span>・耳科手術の既往があるか"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF otorrhea'>髄液耳漏</span>を疑う：<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-2 transferrin'>β2トランスフェリン</span>で確認"]
    B -->|"いいえ"| D{"宿主背景と経過"}
    D -->|"糖尿病・高齢・免疫不全＋<br>治療抵抗性の夜間<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otalgia'>耳痛</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulation'>肉芽</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing otitis externa'>壊死性外耳炎</span>を疑う：<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic antibiotics'>全身抗菌薬</span>へ"]
    D -->|"それ以外"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Otoscope'>耳鏡</span>・顕微鏡で鼓膜を見る"]
    F --> G{"鼓膜は保たれているか"}
    G -->|"保たれている"| H["外耳道の疾患：<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tragal tenderness'>耳珠圧痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='auricular traction'>耳介牽引</span>痛を確認"]
    G -->|"穿孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retraction pocket'>陥凹ポケット</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='white keratin'>白色ケラチン</span>塊がある"| I["中耳の疾患"]
    I --> J{"悪臭・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='marginal perforation'>辺縁性穿孔</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='epitympanum'>上鼓室</span>の痂皮があるか"}
    J -->|"はい"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholesteatoma'>真珠腫</span>を疑う：<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal bone CT'>側頭骨CT</span>、必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusion-weighted MRI'>拡散強調MRI</span>"]
    J -->|"いいえ"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic suppurative otitis media'>慢性化膿性中耳炎</span>として<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='aural toilet'>耳内清掃</span>と局所治療"]
    H --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otitis externa'>外耳炎</span>として局所治療。<br>反応しなければ再評価"]

⭐ 問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） →耳鏡 Otoscope 耳鏡（Otoscope） Otoscope（耳鏡） →性状の確認、の順を崩さない。 びまん性急性外耳炎acute diffuse otitis externa びまん性急性外耳炎（acute diffuse otitis externa）acute diffuse otitis externa（びまん性急性外耳炎） の診断は、3週間以内の48時間程度での急速発症、外耳道の炎症症状（耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）・掻痒・耳閉感aural fullness耳閉感（aural fullness）aural fullness（耳閉感））、そして耳珠 tragus耳珠（tragus） tragus（耳珠）・耳介の圧痛またはびまん性の外耳道浮腫・発赤という3点で行う³。⚠️ ガイドラインはびまん性急性外耳炎acute diffuse otitis externa びまん性急性外耳炎（acute diffuse otitis externa）acute diffuse otitis externa（びまん性急性外耳炎） を、耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）・耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）・外耳道の炎症を来す他の原因と区別することを最初の推奨に置いており、毛包炎folliculitis毛包炎（folliculitis）folliculitis（毛包炎）、耳性帯状疱疹herpes zoster oticus耳性帯状疱疹（herpes zoster oticus）herpes zoster oticus（耳性帯状疱疹）、顎関節症temporomandibular disorder顎関節症（temporomandibular disorder）temporomandibular disorder（顎関節症）、真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）、鼓膜換気チューブ留置tympanostomy tube placement 鼓膜換気チューブ留置（tympanostomy tube placement）tympanostomy tube placement（鼓膜換気チューブ留置） 例の急性中耳炎 acute otitis media, AOM急性中耳炎（acute otitis media, AOM） acute otitis media, AOM（急性中耳炎）、湿疹・脂漏性皮膚炎seborrheic dermatitis脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）seborrheic dermatitis（脂漏性皮膚炎）・乾癬、接触皮膚炎contact dermatitis 接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎） を鑑別に挙げている³。

💡 水様透明の耳漏 otorrhea 耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） を確定させる検査は決まっている。 β2トランスフェリンbeta-2 transferrinβ2トランスフェリン（beta-2 transferrin）beta-2 transferrin（β2トランスフェリン）は髄液に特異的で感度・特異度がきわめて高い¹。⚠️ ブドウ糖試験紙glucose test strip ブドウ糖試験紙（glucose test strip）glucose test strip（ブドウ糖試験紙） とHalo徴候halo signHalo徴候（halo sign）halo sign（Halo徴候）で代用しない——ブドウ糖試験紙 glucose test strip ブドウ糖試験紙（glucose test strip） glucose test strip（ブドウ糖試験紙） は併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） により偽陽性・偽陰性が多く、進行した髄膜炎では偽陰性に、血性の分泌では偽陽性になる¹。

対症療法の考え方

耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） そのものを止める治療はなく、「乾かす」と「原因を断つ」の2本立てになる。

⚠️ 鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） または鼓膜換気チューブ tympanostomy tube 鼓膜換気チューブ（tympanostomy tube） tympanostomy tube（鼓膜換気チューブ） が既知・疑いの例では、耳毒性のある局所製剤を使わない。 非耳毒性の製剤（シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）・オフロキサシンofloxacinオフロキサシン（ofloxacin）ofloxacin（オフロキサシン）などのフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） 点耳薬 otic drops点耳薬（otic drops） otic drops（点耳薬））を選ぶ³。粘液膿性mucopurulent 粘液膿性（mucopurulent）mucopurulent（粘液膿性） の耳漏 otorrhea 耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） はそれ自体が「鼓膜に交通がある」証拠なので、この判断は耳漏 otorrhea 耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） の性状の段階で始まっている。

まとめ

• 耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） は性状で切る。漿液性は外耳道、粘液膿性mucopurulent 粘液膿性（mucopurulent）mucopurulent（粘液膿性） は中耳（＝鼓膜に交通あり）、悪臭を伴う持続性は真珠腫 cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma） cholesteatoma（真珠腫）、血性は外傷・肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）・腫瘍、水様透明は髄液耳漏 CSF otorrhea 髄液耳漏（CSF otorrhea） CSF otorrhea（髄液耳漏） を指す。
• ⚠️ 髄液耳漏CSF otorrhea 髄液耳漏（CSF otorrhea）CSF otorrhea（髄液耳漏） は頭蓋内との交通であり、遷延例の19%に髄膜炎が生じる。確定はβ2トランスフェリン beta-2 transferrin β2トランスフェリン（beta-2 transferrin） beta-2 transferrin（β2トランスフェリン） で行い、ブドウ糖試験紙glucose test strip ブドウ糖試験紙（glucose test strip）glucose test strip（ブドウ糖試験紙） やHalo徴候 halo sign Halo徴候（halo sign） halo sign（Halo徴候） で代用しない。鼓膜が保たれていれば耳管経由で鼻漏 rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏） として出ることも忘れない。
• ⚠️ 糖尿病・高齢・免疫不全に治療抵抗性の夜間耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） と持続する耳漏 otorrhea耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏）、外耳道の骨部 bony part骨部（bony part） bony part（骨部）・軟骨部Cartilaginous part 軟骨部（Cartilaginous part）Cartilaginous part（軟骨部） 移行部の肉芽 granulation 肉芽（granulation） granulation（肉芽） が加われば壊死性外耳炎 necrotizing otitis externa 壊死性外耳炎（necrotizing otitis externa） necrotizing otitis externa（壊死性外耳炎） を疑い、全身性抗菌薬と画像評価へ進む。
• びまん性急性外耳炎acute diffuse otitis externa びまん性急性外耳炎（acute diffuse otitis externa）acute diffuse otitis externa（びまん性急性外耳炎） の治療は耳内清掃 aural toilet 耳内清掃（aural toilet） aural toilet（耳内清掃） と局所抗微生物薬 topical antimicrobial 局所抗微生物薬（topical antimicrobial） topical antimicrobial（局所抗微生物薬） で、合併のない例に全身性抗菌薬を初期治療として用いない。
• ⚠️ 鼓膜穿孔tympanic membrane perforation鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔）・鼓膜換気チューブtympanostomy tube 鼓膜換気チューブ（tympanostomy tube）tympanostomy tube（鼓膜換気チューブ） があれば非耳毒性の局所製剤を選ぶ。粘液膿性mucopurulent 粘液膿性（mucopurulent）mucopurulent（粘液膿性） という性状自体がその判断の入口になる。