鼓膜穿孔

🧠 全体像：鼓膜穿孔 tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation） tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） は「外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）」と「炎症性」という成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） の違いがそのまま管理方針を決める病態である。外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） （平手打ち・爆傷blast injury爆傷（blast injury）blast injury（爆傷）・綿棒cotton swab綿棒（cotton swab）cotton swab（綿棒）・気圧外傷barotrauma気圧外傷（barotrauma）barotrauma（気圧外傷））は多くが自然閉鎖 spontaneous closure 自然閉鎖（spontaneous closure） spontaneous closure（自然閉鎖） するため基本は経過観察、炎症性（急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） の自壊、慢性化膿性中耳炎chronic suppurative otitis media慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media）chronic suppurative otitis media（慢性化膿性中耳炎））は感染制御が先で穿孔閉鎖は二の次になる。⚠️ 両者に共通する実務上の要点は1つ——耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） があるとき、または穿孔が既知・疑いのときは、点耳薬otic drops 点耳薬（otic drops）otic drops（点耳薬） をアミノグリコシド系ではなくフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） （非耳毒性）で選ぶことである。水を入れない指導と、自然閉鎖spontaneous closure 自然閉鎖（spontaneous closure）spontaneous closure（自然閉鎖） しない穿孔への鼓室形成術 tympanoplasty 鼓室形成術（tympanoplasty） tympanoplasty（鼓室形成術） がもう一方の柱になる。

成因

💡 側頭骨骨折temporal bone fracture 側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折） （縦骨折longitudinal縦骨折（longitudinal）longitudinal（縦骨折））でも鼓膜穿孔 tympanic membrane perforation鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation） tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔）・鼓室内血腫hemotympanum 鼓室内血腫（hemotympanum）hemotympanum（鼓室内血腫） を来すが、これは外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） のなかでも骨折を伴う特殊型であり、顔面神経・内耳所見の評価が別途必要になる。

臨床像

• 突然の耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）（外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性））または排膿とともに軽快する耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） （急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） の自壊）に続き、伝音難聴conductive hearing loss伝音難聴（conductive hearing loss）conductive hearing loss（伝音難聴）・耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）が出現する。
• 穿孔を通じて中耳が外界と交通するため、耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）を伴いやすい。粘液膿性mucopurulent 粘液膿性（mucopurulent）mucopurulent（粘液膿性） の耳漏 otorrhea 耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） はそれ自体が鼓膜に交通があることを示す所見である。
• 気圧外傷barotrauma 気圧外傷（barotrauma）barotrauma（気圧外傷） やごく小さい穿孔ではめまいを伴うことがあり、内耳障害を示唆する所見（高度感音難聴、拍動性pulsatile 拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性） めまい）があれば外リンパ瘻 perilymphatic fistula 外リンパ瘻（perilymphatic fistula） perilymphatic fistula（外リンパ瘻） など内耳合併症を検索する。

診断

耳鏡検査Otoscopy 耳鏡検査（Otoscopy）Otoscopy（耳鏡検査） で穿孔の位置（中心性か辺縁性か）・大きさ・辺縁の状態を確認する。辺縁性（輪部）穿孔は中心性穿孔 central perforation 中心性穿孔（central perforation） central perforation（中心性穿孔） より自然閉鎖 spontaneous closure 自然閉鎖（spontaneous closure） spontaneous closure（自然閉鎖） しにくく、真珠腫cholesteatoma 真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫） 形成のリスクも高いため注意して経過を追う¹。鼓膜インピーダンス検査tympanic impedance testing 鼓膜インピーダンス検査（tympanic impedance testing）tympanic impedance testing（鼓膜インピーダンス検査） （ティンパノメトリーTympanometryティンパノメトリー（Tympanometry）Tympanometry（ティンパノメトリー））は穿孔があると外耳道の容積が異常に大きく測定され、多くは平坦（B型に類似した）波形を示す。

flowchart TD
    A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otalgia'>耳痛</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorrhea'>耳漏</span>＋難聴"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Otoscopy'>耳鏡検査</span>で鼓膜を観察"]
    B --> C{"穿孔の性状"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>・中心性"| D["4〜6週間の経過観察<br>水を入れない指導"]
    C -->|"辺縁性・大きい・全穿孔"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous closure'>自然閉鎖</span>しにくい<br>早期にフォローを密にする"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorrhea'>耳漏</span>を伴う"| F["非耳毒性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otic drops'>点耳薬</span>を選択"]
    D --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous closure'>自然閉鎖</span>したか"}
    E --> G
    F --> G
    G -->|"はい"| H["治療終了"]
    G -->|"いいえ（持続・症状継続）"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tympanoplasty'>鼓室形成術</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myringoplasty'>鼓膜形成術</span>を検討"]

経過と自然閉鎖

⭐ 鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） の約80%は自然閉鎖 spontaneous closure 自然閉鎖（spontaneous closure） spontaneous closure（自然閉鎖） する。 外科的修復surgical repair 外科的修復（surgical repair）surgical repair（外科的修復） を検討する前に、4〜6週間の経過観察期間を置くのが基本である¹。自然閉鎖spontaneous closure 自然閉鎖（spontaneous closure）spontaneous closure（自然閉鎖） する例の多くは外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） である。一方、大きい穿孔・全穿孔、辺縁性（輪部）穿孔、既存の鼓室硬化症 tympanosclerosis鼓室硬化症（tympanosclerosis） tympanosclerosis（鼓室硬化症）、ツチ骨malleus ツチ骨（malleus）malleus（ツチ骨） 損傷、慢性化膿性中耳炎chronic suppurative otitis media 慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media）chronic suppurative otitis media（慢性化膿性中耳炎） や早期の真珠腫 cholesteatoma 真珠腫（cholesteatoma） cholesteatoma（真珠腫） 形成があると自然閉鎖 spontaneous closure 自然閉鎖（spontaneous closure） spontaneous closure（自然閉鎖） しにくい¹。急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） の自壊による穿孔も、感染が制御されれば多くは自然閉鎖 spontaneous closure 自然閉鎖（spontaneous closure） spontaneous closure（自然閉鎖） する。

治療

⚠️ 耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） があるとき、または穿孔が既知・疑いのときは、点耳薬otic drops 点耳薬（otic drops）otic drops（点耳薬） をアミノグリコシド系ではなくフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） （シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）・オフロキサシンofloxacinオフロキサシン（ofloxacin）ofloxacin（オフロキサシン）など非耳毒性の製剤）で選ぶ。 鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） があり中耳腔 middle ear cavity 中耳腔（middle ear cavity） middle ear cavity（中耳腔） が開放されている状態では、アミノグリコシド・アルコールなど耳毒性のある薬剤を用いない。米国でFDAFDA（Food and Drug Administration）が中耳への使用を承認しているのはキノロン系点耳薬 otic drops 点耳薬（otic drops） otic drops（点耳薬） のみである²。

⚠️ 経口抗菌薬oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬） は合併のない鼓膜穿孔 tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation） tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） には通常不要である。全身性抗菌薬を要するのは、蜂窩織炎・発熱など局所を超えた感染徴候を伴う例に限られる。

まとめ

• 鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） は外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） （平手打ち・爆傷blast injury爆傷（blast injury）blast injury（爆傷）・綿棒cotton swab綿棒（cotton swab）cotton swab（綿棒）・気圧外傷barotrauma気圧外傷（barotrauma）barotrauma（気圧外傷））と炎症性（急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） の自壊、慢性化膿性中耳炎chronic suppurative otitis media慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media）chronic suppurative otitis media（慢性化膿性中耳炎））に大別され、成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） が管理方針を決める。
• ⭐ 鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） の約80%は自然閉鎖 spontaneous closure 自然閉鎖（spontaneous closure） spontaneous closure（自然閉鎖） し、外科的修復surgical repair 外科的修復（surgical repair）surgical repair（外科的修復） の前に4〜6週間の経過観察を置く。大きい・辺縁性の穿孔、鼓室硬化症tympanosclerosis鼓室硬化症（tympanosclerosis）tympanosclerosis（鼓室硬化症）、ツチ骨malleus ツチ骨（malleus）malleus（ツチ骨） 損傷、慢性化膿性中耳炎chronic suppurative otitis media慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media）chronic suppurative otitis media（慢性化膿性中耳炎）・真珠腫cholesteatoma 真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫） 形成は自然閉鎖 spontaneous closure 自然閉鎖（spontaneous closure） spontaneous closure（自然閉鎖） を妨げる。
• ⚠️ 耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） があるとき・穿孔が既知/疑いのときは、非耳毒性のフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） 点耳薬 otic drops 点耳薬（otic drops） otic drops（点耳薬） を選び、アミノグリコシド系は避ける。
• 水を入れない指導が保存的管理 conservative management 保存的管理（conservative management） conservative management（保存的管理） の柱で、経口抗菌薬oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬） は合併のない例には通常不要である。
• 自然閉鎖spontaneous closure 自然閉鎖（spontaneous closure）spontaneous closure（自然閉鎖） しない持続性・大きい穿孔には鼓室形成術 tympanoplasty鼓室形成術（tympanoplasty） tympanoplasty（鼓室形成術）・鼓膜形成術myringoplasty 鼓膜形成術（myringoplasty）myringoplasty（鼓膜形成術） が適応となる。