耳鳴

🧠 全体像：耳鳴 tinnitus 耳鳴（tinnitus） tinnitus（耳鳴） そのものの性状（高音・低音、持続性・断続性）で鑑別を進めても手掛かりは乏しい。最初に緊急度urgency緊急度（urgency）urgency（緊急度）（自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）、急性の神経症状、突発難聴sudden hearing loss突発難聴（sudden hearing loss）sudden hearing loss（突発難聴））を確かめ、そのうえで鑑別に効く2つの軸——①難聴・めまいを伴うか、②拍動性 pulsatile 拍動性（pulsatile） pulsatile（拍動性） か非拍動性 nonpulsatile 非拍動性（nonpulsatile） nonpulsatile（非拍動性） か——を見る。片側性・拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性）・局所神経症状focal neurologic symptoms局所神経症状（focal neurologic symptoms）focal neurologic symptoms（局所神経症状）・非対称性難聴のどれかがあれば、原因は耳そのものより奥（内耳・後迷路・血管）にあると考えて画像検査まで進め、どれもなければ画像検査はルーチンに行わない。

最初に緊急度を決める

⚠️ 耳鳴tinnitus 耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴） の大半は緊急ではないが、次の組み合わせは鑑別より先に紹介の速さを決める¹。

💡 耳鳴tinnitus 耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴） そのものより、併存する突発難聴 sudden hearing loss 突発難聴（sudden hearing loss） sudden hearing loss（突発難聴） と精神的苦痛が時間を争う。突発難聴sudden hearing loss 突発難聴（sudden hearing loss）sudden hearing loss（突発難聴） は治療の時間枠が限られ、耳鳴tinnitus 耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴） による強い苦痛は抑うつ・不眠と絡んで自殺の危険につながりうる。

難聴・めまいを伴うか

変動する回転性めまい・変動性fluctuating 変動性（fluctuating）fluctuating（変動性） の低〜中音域感音難聴 mid-frequency sensorineural hearing loss中音域感音難聴（mid-frequency sensorineural hearing loss） mid-frequency sensorineural hearing loss（中音域感音難聴）・片側性耳鳴 tinnitus 耳鳴（tinnitus） tinnitus（耳鳴） が揃えばメニエール病Ménière diseaseメニエール病（Ménière disease）Ménière disease（メニエール病）を疑う。めまいを伴わず伝音難聴 conductive hearing loss 伝音難聴（conductive hearing loss） conductive hearing loss（伝音難聴） （ウェーバー検査Weber test ウェーバー検査（Weber test）Weber test（ウェーバー検査） の患側偏位 deviation to the affected side患側偏位（deviation to the affected side） deviation to the affected side（患側偏位）、リンネ検査Rinne リンネ検査（Rinne）Rinne（リンネ検査） 陰性）と非拍動性 nonpulsatile 非拍動性（nonpulsatile） nonpulsatile（非拍動性） 耳鳴 tinnitus 耳鳴（tinnitus） tinnitus（耳鳴） が緩徐に進行するなら耳硬化症otosclerosis耳硬化症（otosclerosis）otosclerosis（耳硬化症）が代表で、伝音難聴conductive hearing loss伝音難聴（conductive hearing loss）conductive hearing loss（伝音難聴）の機序で説明できる。

⚠️ 片側性・進行性の耳鳴 tinnitus 耳鳴（tinnitus） tinnitus（耳鳴） と非対称性の感音難聴は、前庭神経鞘腫vestibular schwannoma 前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma）vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫） （聴神経腫瘍acoustic neuroma聴神経腫瘍（acoustic neuroma）acoustic neuroma（聴神経腫瘍））を除外する。 腫瘍は緩徐に育つため回転性めまいは目立たず、平衡障害imbalance 平衡障害（imbalance）imbalance（平衡障害） もふらつき lightheadedness ふらつき（lightheadedness） lightheadedness（ふらつき） 程度にとどまることが多い。「めまいがないから耳の奥の病気ではない」とは言えない。加齢性難聴Presbycusis 加齢性難聴（Presbycusis）Presbycusis（加齢性難聴） などの慢性感音難聴は両側対称性が通常なので、非対称・片側優位の進行や語音明瞭度 speech discrimination score 語音明瞭度（speech discrimination score） speech discrimination score（語音明瞭度） の不釣り合いな低下は感音難聴のノートが扱う後迷路性病変 retrocochlear pathology 後迷路性病変（retrocochlear pathology） retrocochlear pathology（後迷路性病変） の枠組みで評価する。

拍動性か非拍動性か

⭐ 拍動性耳鳴pulsatile tinnitus 拍動性耳鳴（pulsatile tinnitus）pulsatile tinnitus（拍動性耳鳴） （脈拍と同期する）は血管性を疑う所見で、頸動脈狭窄carotid stenosis頸動脈狭窄（carotid stenosis）carotid stenosis（頸動脈狭窄）・解離、硬膜動静脈瘻dural arteriovenous fistula (dAVF)硬膜動静脈瘻（dural arteriovenous fistula (dAVF)）dural arteriovenous fistula (dAVF)（硬膜動静脈瘻）、静脈洞の狭窄・異常、グロムス腫瘍glomus tumor グロムス腫瘍（glomus tumor）glomus tumor（グロムス腫瘍） （頭頸部パラガングリオーマhead and neck paraganglioma頭頸部パラガングリオーマ（head and neck paraganglioma）head and neck paraganglioma（頭頸部パラガングリオーマ））、特発性頭蓋内圧亢進症idiopathic intracranial hypertension (IIH)特発性頭蓋内圧亢進症（idiopathic intracranial hypertension (IIH)）idiopathic intracranial hypertension (IIH)（特発性頭蓋内圧亢進症）などが背景になりうる。まず耳鏡 Otoscope 耳鏡（Otoscope） Otoscope（耳鏡） で鼓膜の奥に赤い拍動性 pulsatile 拍動性（pulsatile） pulsatile（拍動性） の腫瘤が透見できるかを見る。見えればグロムス腫瘍 glomus tumor グロムス腫瘍（glomus tumor） glomus tumor（グロムス腫瘍） などを側頭骨 temporal bone 側頭骨（temporal bone） temporal bone（側頭骨） の高分解能CT high-resolution CT 高分解能CT（high-resolution CT） high-resolution CT（高分解能CT） で、見えなければ動静脈や静脈洞の異常をCTA、またはMRI＋MRA/MRVで探す²。非拍動性nonpulsatile 非拍動性（nonpulsatile）nonpulsatile（非拍動性） 耳鳴 tinnitus 耳鳴（tinnitus） tinnitus（耳鳴） は内耳有毛細胞 hair cell of the inner ear 内耳有毛細胞（hair cell of the inner ear） hair cell of the inner ear（内耳有毛細胞） の障害が主体で、騒音曝露noise exposure 騒音曝露（noise exposure）noise exposure（騒音曝露） やアミノグリコシド系・ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）・シスプラチン・アスピリンなどの耳毒性薬剤 ototoxic drug 耳毒性薬剤（ototoxic drug） ototoxic drug（耳毒性薬剤） が代表的な原因になる。

画像検査をするかどうか

耳鳴tinnitus 耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴） を訴える人には、まず聴力検査を行う¹。米国の指針では全例への実施は選択肢にとどめ、片側性、6か月以上持続する、または聞こえの問題を伴う耳鳴 tinnitus 耳鳴（tinnitus） tinnitus（耳鳴） に対する速やかな包括的聴覚検査 hearing test (audiometry) 聴覚検査（hearing test (audiometry)） hearing test (audiometry)（聴覚検査） を推奨としている³。画像検査の要否は次の4所見で分かれる¹。

⚠️ 最後の群に画像検査を行わないことは、米国耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）・頭頸部外科学会ガイドラインの強い推奨である³。英国の指針も同じ線を引いている¹。この群では画像で治療可能な原因が見つかる見込みが低く、被曝radiation exposure 被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝） や偶発所見 incidental findings 偶発所見（incidental findings） incidental findings（偶発所見） の精査という負担のほうが上回りやすい。

耳鳴そのものへの対応

💡 耳鳴tinnitus 耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴） 自体を消す治療は限定的で、背景疾患の治療（メニエール病Ménière diseaseメニエール病（Ménière disease）Ménière disease（メニエール病）、耳硬化症otosclerosis 耳硬化症（otosclerosis）otosclerosis（耳硬化症） の手術など）と苦痛の軽減が中心になる。持続する苦痛な耳鳴 tinnitus 耳鳴（tinnitus） tinnitus（耳鳴） には認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）が推奨され、難聴を伴えば補聴器の評価を勧める。音響療法は選択肢にとどまる。抗うつ薬・抗てんかん薬antiepileptic drugs (antiepileptics)抗てんかん薬（antiepileptic drugs (antiepileptics)）antiepileptic drugs (antiepileptics)（抗てんかん薬）・抗不安薬anxiolytics抗不安薬（anxiolytics）anxiolytics（抗不安薬）・鼓室内Intratympanic 鼓室内（Intratympanic）Intratympanic（鼓室内） 投与、イチョウ葉Ginkgo bilobaイチョウ葉（Ginkgo biloba）Ginkgo biloba（イチョウ葉）・メラトニンmelatoninメラトニン（melatonin）melatonin（メラトニン）・亜鉛zinc 亜鉛（zinc）zinc（亜鉛） などのサプリメント supplementサプリメント（supplement） supplement（サプリメント）、経頭蓋磁気刺激 magnetic stimulation 磁気刺激（magnetic stimulation） magnetic stimulation（磁気刺激） はルーチンに勧められない³。

まとめ

• 最初に緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） を決める。自殺の危険・急性の神経症状は直ちに、30日以内の突発難聴 sudden hearing loss 突発難聴（sudden hearing loss） sudden hearing loss（突発難聴） は24時間以内に紹介する。
• 耳鳴tinnitus 耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴） は性状ではなく、難聴・めまいの有無と拍動性 pulsatile 拍動性（pulsatile） pulsatile（拍動性） かどうかの2軸で評価する。
• 難聴・めまい・耳鳴tinnitus 耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴） が揃えばメニエール病 Ménière diseaseメニエール病（Ménière disease） Ménière disease（メニエール病）、めまいを伴わない伝音難聴 conductive hearing loss 伝音難聴（conductive hearing loss） conductive hearing loss（伝音難聴） なら耳硬化症 otosclerosis 耳硬化症（otosclerosis） otosclerosis（耳硬化症） を考える。
• 片側性・進行性の耳鳴 tinnitus 耳鳴（tinnitus） tinnitus（耳鳴） と非対称性感音難聴 Asymmetric SNHL 非対称性感音難聴（Asymmetric SNHL） Asymmetric SNHL（非対称性感音難聴） は、めまいがなくても前庭神経鞘腫 vestibular schwannoma 前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma） vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫） を除外する。
• 拍動性pulsatile 拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性） なら血管性、非拍動性nonpulsatile 非拍動性（nonpulsatile）nonpulsatile（非拍動性） なら騒音 Noise騒音（Noise） Noise（騒音）・耳毒性薬剤ototoxic drug 耳毒性薬剤（ototoxic drug）ototoxic drug（耳毒性薬剤） を中心に原因を探る。
• 画像検査は拍動性 pulsatile拍動性（pulsatile） pulsatile（拍動性）・局所神経症状focal neurologic symptoms 局所神経症状（focal neurologic symptoms）focal neurologic symptoms（局所神経症状） などの随伴所見があれば行い、片側性・非対称性だけなら考慮し、どれもなければルーチンに行わない。
• 持続する苦痛な耳鳴 tinnitus 耳鳴（tinnitus） tinnitus（耳鳴） には認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） と（難聴があれば）補聴器評価を勧め、薬物やサプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） はルーチンに使わない。