アミカシン

🧠 全体像：アミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） はアミノグリコシド系の中で「他のアミノグリコシド耐性菌にも効くことがある」切り札的存在である。カナマイシンkanamycin カナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン） を化学修飾 chemical modification 化学修飾（chemical modification） chemical modification（化学修飾） して作られた半合成 semisynthetic 半合成（semisynthetic） semisynthetic（半合成） 薬で、ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）・トブラマイシンtobramycin トブラマイシン（tobramycin）tobramycin（トブラマイシン） を不活化するアミノグリコシド修飾酵素aminoglycoside-modifying enzymeアミノグリコシド修飾酵素（aminoglycoside-modifying enzyme）aminoglycoside-modifying enzyme（アミノグリコシド修飾酵素）の認識部位があらかじめブロックされているため、他剤が耐性化した菌にも活性を保つことが多い。この「耐性酵素への強さ」ゆえに、多剤耐性グラム陰性菌multidrug-resistant Gram-negative bacteria 多剤耐性グラム陰性菌（multidrug-resistant Gram-negative bacteria）multidrug-resistant Gram-negative bacteria（多剤耐性グラム陰性菌） 感染や抗結核薬 antituberculosis drugs (antimycobacterials) 抗結核薬（antituberculosis drugs (antimycobacterials)） antituberculosis drugs (antimycobacterials)（抗結核薬） の第二選択という温存すべき最終手段としての役割を持つ。

薬効群の中での位置づけ

💡 なぜ修飾酵素 modifying enzyme 修飾酵素（modifying enzyme） modifying enzyme（修飾酵素） に強いのか。 アミノグリコシド耐性の主因は、プラスミドにコードされた修飾酵素 modifying enzyme 修飾酵素（modifying enzyme） modifying enzyme（修飾酵素） （アセチル基転移酵素acetyltransferase アセチル基転移酵素（acetyltransferase）acetyltransferase（アセチル基転移酵素） AAC・リン酸基転移酵素phosphotransferase リン酸基転移酵素（phosphotransferase）phosphotransferase（リン酸基転移酵素） APH・ヌクレオチジル基転移酵素nucleotidyltransferase ヌクレオチジル基転移酵素（nucleotidyltransferase）nucleotidyltransferase（ヌクレオチジル基転移酵素） ANT）がアミノ基 amino groupアミノ基（amino group） amino group（アミノ基）・水酸基hydroxyl group 水酸基（hydroxyl group）hydroxyl group（水酸基） を化学修飾 chemical modification 化学修飾（chemical modification） chemical modification（化学修飾） して薬剤の活性を奪うことにある。アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） は多くの修飾酵素 modifying enzyme 修飾酵素（modifying enzyme） modifying enzyme（修飾酵素） が認識する部位を側鎖修飾 side-chain modification 側鎖修飾（side-chain modification） side-chain modification（側鎖修飾） であらかじめ保護しているため、ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）・トブラマイシンtobramycin トブラマイシン（tobramycin）tobramycin（トブラマイシン） が不活化される菌でも活性を保つことが多い。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amikacin'>アミカシン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxygen-dependent'>酸素依存</span>的な<br>能動輸送で細菌内へ取り込まれる"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='30S ribosomal subunit'>30Sリボソームサブユニット</span>に<br>不可逆的に結合"]
    B --> C["mRNAの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='misreading'>読み違い</span><br>（misreading）を誘発"]
    C --> D["異常蛋白の産生・膜傷害<br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bactericidal'>殺菌的</span>"]
    E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gentamicin'>ゲンタマイシン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tobramycin'>トブラマイシン</span>を<br>不活化する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='modifying enzyme'>修飾酵素</span>（AAC・APH・ANT）"] -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amikacin'>アミカシン</span>の側鎖は<br>認識部位を持たないよう設計"| F["修飾を受けにくく活性を保つ"]

薬物動態

⭐ 他のアミノグリコシド系と同様に濃度依存性殺菌concentration-dependent killing 濃度依存性殺菌（concentration-dependent killing）concentration-dependent killing（濃度依存性殺菌） ＋抗菌薬後効果 post-antibiotic effect, PAE抗菌薬後効果（post-antibiotic effect, PAE） post-antibiotic effect, PAE（抗菌薬後効果）を持つため、1日1回投与（extended-interval dosing）を基本に、腎機能・血中濃度モニタリングtherapeutic drug monitoring (TDM) 血中濃度モニタリング（therapeutic drug monitoring (TDM)）therapeutic drug monitoring (TDM)（血中濃度モニタリング） に基づいて調整する。

適応

用法・用量

IV/IM。濃度依存性殺菌concentration-dependent killing 濃度依存性殺菌（concentration-dependent killing）concentration-dependent killing（濃度依存性殺菌） のため、腎機能・血中濃度モニタリングtherapeutic drug monitoring (TDM) 血中濃度モニタリング（therapeutic drug monitoring (TDM)）therapeutic drug monitoring (TDM)（血中濃度モニタリング） に基づく用量設定が必須。1日1回投与法が広く用いられる。実際の用量は適応・腎機能・体重で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 重症筋無力症（神経筋遮断neuromuscular blockade 神経筋遮断（neuromuscular blockade）neuromuscular blockade（神経筋遮断） の増悪リスク）：禁忌欄に置くかどうかは国と製品で異なる。 日本の電子添文は禁忌ではなく9.1.2（特定の背景を有する患者）に置き¹、米国の添付文書もCONTRAINDICATIONSには過敏症のみを挙げて重症筋無力症は注意事項として別枠で記載している²。英国では4.3に挙げない製品³と、4.3で「重症筋無力症の患者に投与すべきでない」とする製品⁴がある
• ⚠️ 腎毒性（近位尿細管障害proximal tubular injury近位尿細管障害（proximal tubular injury）proximal tubular injury（近位尿細管障害））・耳毒性（蝸牛/前庭障害vestibular involvement前庭障害（vestibular involvement）vestibular involvement（前庭障害）、不可逆のことあり）・神経筋遮断neuromuscular blockade神経筋遮断（neuromuscular blockade）neuromuscular blockade（神経筋遮断）——アミノグリコシド共通の3大毒性。アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） は蝸牛毒性 cochlear toxicity 蝸牛毒性（cochlear toxicity） cochlear toxicity（蝸牛毒性） （難聴）が主体という報告があり（ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）・ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） は前庭毒性 vestibulotoxic 前庭毒性（vestibulotoxic） vestibulotoxic（前庭毒性） が主体）⁵、英国SmPCも高音域からの不可逆的難聴に特に注意するよう求めている³。ミトコンドリア12S rRNA遺伝子rRNA gene rRNA遺伝子（rRNA gene）rRNA gene（rRNA遺伝子） の変異（m.1555A>G）を母系遺伝 maternal inheritance 母系遺伝（maternal inheritance） maternal inheritance（母系遺伝） で持つと通常量でも難聴をきたしうる⁶
• バンコマイシンとの併用は、多剤耐性菌multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） への相乗効果 synergism 相乗効果（synergism） synergism（相乗効果） を狙って行われることがある一方、腎毒性が相加的 additive 相加的（additive） additive（相加的） に増強するため腎機能を頻回に確認する
• 長期投与で低マグネシウム血症 hypomagnesemia 低マグネシウム血症（hypomagnesemia） hypomagnesemia（低マグネシウム血症） をきたすことがある
• 治療薬物モニタリングtherapeutic drug monitoring (TDM)治療薬物モニタリング（therapeutic drug monitoring (TDM)）therapeutic drug monitoring (TDM)（治療薬物モニタリング）：分割投与 divided dosing 分割投与（divided dosing） divided dosing（分割投与） ではピーク値35 μg/ml超・トラフ値trough level トラフ値（trough level）trough level（トラフ値） 10 μg/ml超の持続を避け、1日1回投与では投与直前のトラフ値 trough level トラフ値（trough level） trough level（トラフ値） 5 μg/ml未満を目安とする³。未熟児premature infant未熟児（premature infant）premature infant（未熟児）・新生児は腎機能が未成熟で半減期が延長するため特に慎重に用いる²

副作用

まとめ

• アミノグリコシド系。カナマイシンkanamycin カナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン） 由来の半合成 semisynthetic 半合成（semisynthetic） semisynthetic（半合成） 薬で、修飾酵素modifying enzyme 修飾酵素（modifying enzyme）modifying enzyme（修飾酵素） （AAC・APH・ANT）に分解されにくい構造を持つ「他アミノグリコシド耐性菌にも効くことがある」切り札。
• 多剤耐性グラム陰性菌multidrug-resistant Gram-negative bacteria 多剤耐性グラム陰性菌（multidrug-resistant Gram-negative bacteria）multidrug-resistant Gram-negative bacteria（多剤耐性グラム陰性菌） （緑膿菌・Acinetobacter・ESBL産生腸内細菌科）に対して温存すべき最終手段として位置づける。
• 抗結核薬antituberculosis drugs (antimycobacterials) 抗結核薬（antituberculosis drugs (antimycobacterials)）antituberculosis drugs (antimycobacterials)（抗結核薬） の第二選択注射薬 second-line injectable drug第二選択注射薬（second-line injectable drug） second-line injectable drug（第二選択注射薬）、非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM) 非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM)）nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM)（非結核性抗酸菌症） （MAC）治療の一角も担う。
• 腎毒性・耳毒性・神経筋遮断neuromuscular blockade 神経筋遮断（neuromuscular blockade）neuromuscular blockade（神経筋遮断） は他のアミノグリコシドと共通。バンコマイシン併用で腎毒性リスクが上がる。
• 酸素依存oxygen-dependent 酸素依存（oxygen-dependent）oxygen-dependent（酸素依存） 性の取り込みのため嫌気性菌には無効。