化膿性仙腸関節炎

🧠 全体像：化膿性仙腸関節炎 septic sacroiliitis 化膿性仙腸関節炎（septic sacroiliitis） septic sacroiliitis（化膿性仙腸関節炎） は「腰殿部痛low back and buttock pain 腰殿部痛（low back and buttock pain）low back and buttock pain（腰殿部痛） の患者に紛れて何週間も見逃される化膿性関節炎 septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎）」である。仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） は血流が乏しく感染が起こりにくいため頻度は低いが、いざ起こると症状が坐骨神経痛 sciatica坐骨神経痛（sciatica） sciatica（坐骨神経痛）・椎間板炎discitis椎間板炎（discitis）discitis（椎間板炎）・股関節炎・急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） に化ける。⭐ 診断の鍵は「発熱＋腰殿部痛 low back and buttock pain 腰殿部痛（low back and buttock pain） low back and buttock pain（腰殿部痛） でMRIMRI（magnetic resonance imaging）を撮る」という一手——単純X線は4割が正常、CTCT（computed tomography）も半分しか当てられず、MRIだけが早期に病変を描出する。

位置づけと頻度

仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） の化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）であり、本論文が引用する報告では化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） 全体の1〜2%を占めるにすぎない¹。この関節の血流が乏しく、血行性に感染が成立しにくいことが理由として挙げられている。

💡 加齢とともに減り、若年で相対的に多い。 高齢では仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） の血流と可動性が低下して細菌の定着リスクが下がるとされ、逆に小児・若年成人と妊娠・産褥期puerperium 産褥期（puerperium）puerperium（産褥期） に相対的に多い¹。

⚠️ 常に片側性である。 フランス8施設の成人39例の研究では罹患はすべて片側性で、左側が59%だった¹。両側性の仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）をみたら、まず体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎）など非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） の炎症を考える。

危険因子

• 静脈注射薬物使用intravenous drug use静脈注射薬物使用（intravenous drug use）intravenous drug use（静脈注射薬物使用）、骨盤外傷、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、ヘモグロビン異常症Hemoglobinopathiesヘモグロビン異常症（Hemoglobinopathies）Hemoglobinopathies（ヘモグロビン異常症）、免疫抑制療法。
• 先行する皮膚・呼吸器・尿路生殖器の感染、歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）。
• 妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）：体重増加とホルモンによる骨盤形態の変化で仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） への負荷が増す。前述の39例中5例が産褥 puerperium (postpartum period) 産褥（puerperium (postpartum period)） puerperium (postpartum period)（産褥） 例で、分娩後平均9日に発症した¹。
• ⚠️ 危険因子が見つからない例が3割ある¹。背景がないことを除外根拠にしない。

臨床像：なぜ見逃されるのか

腰殿部痛low back and buttock pain 腰殿部痛（low back and buttock pain）low back and buttock pain（腰殿部痛） が最多（39例中36例）で、痛みは強い（VASVAS（visual analog scale）が得られた16例で受診時7.3/10。VASのない23例中9例で麻薬性鎮痛薬 narcotic analgesic 麻薬性鎮痛薬（narcotic analgesic） narcotic analgesic（麻薬性鎮痛薬） を要した）。仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） の徒手検査 manual provocation test 徒手検査（manual provocation test） manual provocation test（徒手検査） は施行された7例すべてで疼痛を誘発した¹。

⚠️ 発熱は約4割にしかない。 上記研究では診断時に発熱を認めたのは39例中16〜17例（41〜44%）にとどまる。⚠️ 出典内で数値が割れており、抄録abstract抄録（abstract）abstract（抄録）・考察discussion考察（discussion）discussion（考察）・文献比較表 Comparison Table 比較表（Comparison Table） Comparison Table（比較表） は16例（41%）、Results本文のみ17例（44%）と記す¹。

💡 痛みの場所が定まらないのは解剖のせいである。 第1・第2仙骨神経根 sacral nerve root 仙骨神経根（sacral nerve root） sacral nerve root（仙骨神経根） が仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） のすぐ近くを走り、関節包articular capsule 関節包（articular capsule）articular capsule（関節包） の前方は腸腰筋 iliopsoas腸腰筋（iliopsoas） iliopsoas（腸腰筋）、後方は殿筋・梨状筋piriformis 梨状筋（piriformis）piriformis（梨状筋） に縁取られる。どの部位の関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） が炎症を起こすかで、痛みは殿部 gluteal region 殿部（gluteal region） gluteal region（殿部） にも鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） にも出て、股関節疾患に見える。前方関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） の病変では腹膜刺激症状 peritoneal signs 腹膜刺激症状（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激症状） を生じ、急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） と誤られることもある¹。

その結果、入院時に本症が疑われたのはわずか5例（12.8%）で、坐骨神経痛sciatica 坐骨神経痛（sciatica）sciatica（坐骨神経痛） （15例）、脊椎椎間板炎spondylodiscitis 脊椎椎間板炎（spondylodiscitis）spondylodiscitis（脊椎椎間板炎） （4例）、機械的腰痛mechanical back pain機械的腰痛（mechanical back pain）mechanical back pain（機械的腰痛）、股関節の化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） などと誤られていた。診断までの平均日数は43.3±69.1日である¹。

検査

血液検査

• CRPは全例で上昇（平均149.7±115.3 mg/l）、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） も上昇する。
• ⚠️ 白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）は当てにならない。 測定された32例のうち46.8%にしか認めなかった¹。

画像

⚠️ MRIは「仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） を撮像範囲に入れる」ことが条件である。 上記研究で「正常」と判定された2例は、脊椎椎間板炎spondylodiscitis 脊椎椎間板炎（spondylodiscitis）spondylodiscitis（脊椎椎間板炎） を疑って腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） だけを撮っていた¹。オーダーの範囲が誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） を作る。

⭐ 片側性仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） で感染か脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） かを分けるMRI所見。 54例の読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） 研究では、関節周囲の筋浮腫 muscle edema筋浮腫（muscle edema） muscle edema（筋浮腫）・厚い関節包炎 capsulitis関節包炎（capsulitis） capsulitis（関節包炎）・関節包articular capsule 関節包（articular capsule）articular capsule（関節包） 外の液体貯留が感染性に有意に多く、腸骨側優位の骨髄浮腫 bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫）と関節裂隙 joint space 関節裂隙（joint space） joint space（関節裂隙） の造影増強が脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） に有意に多かった。多変量解析multivariable analysis 多変量解析（multivariable analysis）multivariable analysis（多変量解析） で独立した鑑別因子として残ったのは関節周囲の筋浮腫 muscle edema 筋浮腫（muscle edema） muscle edema（筋浮腫） のみで、これ単独で脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） の77.3%・感染性の90.6%を正しく判別し、全体の正診率 diagnostic accuracy 正診率（diagnostic accuracy） diagnostic accuracy（正診率） は85.2%だった²。

起因菌の同定

39例中33例（84.6%）で起因菌が同定された。内訳はメチシリン感受性黄色ブドウ球菌 methicillin-susceptible Staphylococcus aureus メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-susceptible Staphylococcus aureus） methicillin-susceptible Staphylococcus aureus（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌） 16例を含むブドウ球菌21例が最多で、連鎖球菌streptococcal 連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌） 5例、緑膿菌3例、大腸菌1例、Cutibacterium（Propionibacterium）acnes 1例、複数菌2例であった¹。

• 検体は関節穿刺 arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis） arthrocentesis（関節穿刺） （16例）、血液培養（14例）、尿培養（2例）、腸腰筋iliopsoas 腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋） の穿刺（1例）。関節穿刺arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis）arthrocentesis（関節穿刺） で診断された例では血液培養は陰性だった。
• 本論文が引用する報告では、血液培養の陽性率は成人57.6〜69%・小児45.5%である¹。
• Salmonellaは小児に、緑膿菌は免疫抑制患者・入院患者・静脈注射薬物使用intravenous drug use 静脈注射薬物使用（intravenous drug use）intravenous drug use（静脈注射薬物使用） 者に多い。
• ⚠️ 流行地ではブルセラ症Brucellosisブルセラ症（Brucellosis）Brucellosis（ブルセラ症）と結核を必ず考える。 本論文が引用する報告では、ブルセラ性関節炎brucellar arthritis ブルセラ性関節炎（brucellar arthritis）brucellar arthritis（ブルセラ性関節炎） 202例の60.6%が仙腸関節 sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節）を侵していた¹。ブルセラ症Brucellosisブルセラ症（Brucellosis）Brucellosis（ブルセラ症）・結核による仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） は治療レジメンも期間も異なるため、化膿性菌と同列に扱わない。

治療

flowchart TD
  A["発熱＋片側の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low back and buttock pain'>腰殿部痛</span>"] --> B["血液培養・炎症反応<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacroiliac joint'>仙腸関節</span>を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
  B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sacroiliitis'>仙腸関節炎</span>の所見があるか"}
  C -->|なし| D["他疾患を検索"]
  C -->|あり| E{"血液培養で起因菌が<br>同定できたか"}
  E -->|はい| F["感受性に基づく抗菌薬"]
  E -->|いいえ| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='-guided (image-guided)'>ガイド下</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrocentesis'>関節穿刺</span>・生検"]
  G --> H{"起因菌が同定できたか"}
  H -->|はい| F
  H -->|いいえ| I["ブドウ球菌を標的とした<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span><br>不応ならグラム陰性桿菌へ拡大"]
  F --> J{"膿瘍・骨髄炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteonecrosis'>骨壊死</span>・<br>抗菌薬不応があるか"}
  I --> J
  J -->|あり| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical drainage'>外科的ドレナージ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curettage'>掻爬</span>"]
  J -->|なし| L["抗菌薬を継続"]

• 期間の合意はない。 上記39例の平均投与期間は3.01±1.21か月（範囲0.5〜8か月）と幅が大きい。著者らは、化膿性菌による例に対して脊椎椎間板炎 spondylodiscitis 脊椎椎間板炎（spondylodiscitis） spondylodiscitis（脊椎椎間板炎） の推奨に準じた非経口2週＋経口6週を妥当としつつ、6週を超える延長には根拠がないとしている（英国の脊椎椎間板炎 spondylodiscitis 脊椎椎間板炎（spondylodiscitis） spondylodiscitis（脊椎椎間板炎） 推奨は非経口3週＋合計6〜12週）¹。⚠️ これは2015年以前の推奨に準拠したもので、脊椎椎間板炎spondylodiscitis 脊椎椎間板炎（spondylodiscitis）spondylodiscitis（脊椎椎間板炎） の現行推奨は合計6週間である。ただし仙腸関節炎Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎） そのものを対象にした推奨は存在しないため、期間をそのまま置き換えられるわけではない。
• 実際に用いられたレジメン（上記39例）：ブドウ球菌にはリファンピシン＋オキサシリン oxacillin オキサシリン（oxacillin） oxacillin（オキサシリン） またはリファンピシン＋オフロキサシン ofloxacinオフロキサシン（ofloxacin） ofloxacin（オフロキサシン）、連鎖球菌streptococcal 連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌） にはアモキシシリン＋ゲンタマイシン gentamicinゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン）、セフトリアキソン＋オフロキサシン ofloxacinオフロキサシン（ofloxacin） ofloxacin（オフロキサシン）、セフォタキシムcefotaxime セフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム） ＋ゲンタマイシン gentamicinゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン）、アモキシシリン・クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） ＋オフロキサシン ofloxacin オフロキサシン（ofloxacin） ofloxacin（オフロキサシン） のいずれか、緑膿菌にはピペラシリン piperacillinピペラシリン（piperacillin） piperacillin（ピペラシリン）・タゾバクタムtazobactam タゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム） ＋シプロフロキサシン ciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン）、コリスチンcolistin コリスチン（colistin）colistin（コリスチン） ＋セフタジジム、またはセフタジジム＋アミカシン amikacinアミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン）、大腸菌にはアモキシシリン＋リファンピシン¹。⚠️ これは単一の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） で実際に処方された内容であって、推奨レジメンではない。
• 起因菌が同定できないときは、まずブドウ球菌を標的とした治療を行い、無効ならグラム陰性桿菌までカバーを広げる¹。⚠️ 2007年以降は市中感染型を含むメチシリン耐性黄色ブドウ球菌 methicillin-resistant S. aureus, MRSA メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant S. aureus, MRSA） methicillin-resistant S. aureus, MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌） （MRSAMRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus）による報告があり、地域の耐性状況を踏まえて経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を組む¹。
• 外科は例外的で、膿瘍、確認された骨髄炎、骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）・壊死、抗菌薬治療の失敗に限られる¹。
• 妊娠中の発症では適切な抗菌薬を開始し、硬膜外麻酔epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔） は禁忌で、分娩時の関節痛増悪を避けるため帝王切開が勧められている¹。

予後

短期予後は概して良好で、39例中37例が良好に経過した（1例死亡、1例再発）。一方で長期の残存痛は多い——上記研究では43.5%、文献では3分の1超に、日中の活動で増悪する腰殿部痛 low back and buttock pain 腰殿部痛（low back and buttock pain） low back and buttock pain（腰殿部痛） が残った¹。⚠️ MRIの信号異常は臨床・生化学的な改善後も数か月持続するため、画像の残存所見だけで治療を延長しない。

まとめ

• 仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） の化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） で、化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） 全体の1〜2%と稀。常に片側性で左側にやや多い。
• 発熱は4割、白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） は5割弱にしかなく、坐骨神経痛sciatica坐骨神経痛（sciatica）sciatica（坐骨神経痛）・椎間板炎discitis椎間板炎（discitis）discitis（椎間板炎）・急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） と誤られて診断まで平均6週かかる。CRPCRP（C-reactive protein）は全例で上昇する。
• 単純X線は4割が正常、CTも半分しか当てられない。仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） を含めて撮像したMRIが基準検査 reference standard基準検査（reference standard） reference standard（基準検査）で、関節周囲の筋浮腫 muscle edema 筋浮腫（muscle edema） muscle edema（筋浮腫） が脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） との鑑別で最も強い所見。
• 起因菌はブドウ球菌が最多。流行地ではブルセラ症 Brucellosisブルセラ症（Brucellosis） Brucellosis（ブルセラ症）・結核を別枠で考える。
• 治療期間に合意はない。 2012年の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） の著者らは、化膿性菌による例に非経口2週＋経口6週を提案しつつ6週を超える延長に根拠はないとしている。⚠️ 準拠元である脊椎椎間板炎 spondylodiscitis 脊椎椎間板炎（spondylodiscitis） spondylodiscitis（脊椎椎間板炎） の推奨はその後更新され、現行は合計6週間である（脊椎椎体炎vertebral osteomyelitis (spondylitis)脊椎椎体炎（vertebral osteomyelitis (spondylitis)）vertebral osteomyelitis (spondylitis)（脊椎椎体炎）・椎間板炎discitis椎間板炎（discitis）discitis（椎間板炎））。外科は膿瘍・骨髄炎・不応例に限る。