腸腰筋膿瘍

🧠 全体像：腸腰筋膿瘍psoas abscess腸腰筋膿瘍（psoas abscess）psoas abscess（腸腰筋膿瘍）は、腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）という筋の解剖がそのまま感染の広がり方を決める疾患である。大腰筋psoas major大腰筋（psoas major）psoas major（大腰筋）は胸腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）の椎体外側から始まり後腹膜を縦に走って小転子lesser trochanter小転子（lesser trochanter）lesser trochanter（小転子）まで達するため、椎体の感染（結核性など）はこの筋鞘sarcolemma筋鞘（sarcolemma）sarcolemma（筋鞘）に沿って鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・大腿まで下降し流注膿瘍を形成しうる。もう一つの軸は原発性（血行性、多くはブドウ球菌）と続発性（隣接臓器からの直接波及、多くは腸内細菌）の区別で、後者の方が頻度は高い。診断の核心は「発熱・腰背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）の三徴が揃うのは3割程度にとどまる」ため診断が遅れやすいことにあり、造影CTでの早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）と経皮的ドレナージpercutaneous drainage経皮的ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮的ドレナージ）＋抗菌薬という治療の骨格、そして結核性（Pott病Pott diseasePott病（Pott disease）Pott disease（Pott病）に伴う冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍））を忘れないことが実務上の要点になる。

解剖と病態

腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）は大腰筋psoas major大腰筋（psoas major）psoas major（大腰筋）（Th12〜L5の椎体・椎間板intervertebral disc椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板）から起始）と腸骨筋iliacus腸骨筋（iliacus）iliacus（腸骨筋）が合流してできる筋で、後腹膜腔peritoneal cavity腹膜腔（peritoneal cavity）peritoneal cavity（腹膜腔）を縦走し鼠径靱帯inguinal ligament鼠径靱帯（inguinal ligament）inguinal ligament（鼠径靱帯）の下を通って大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）の小転子lesser trochanter小転子（lesser trochanter）lesser trochanter（小転子）に停止する。この筋を包む筋膜（腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）鞘）は椎体から大腿部近位まで連続しているため、後腹膜の感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）（特に結核性椎体炎spondylitis椎体炎（spondylitis）spondylitis（椎体炎）＝Pott病Pott diseasePott病（Pott disease）Pott disease（Pott病））から漏れ出た膿がこの鞘に沿って重力gravity重力（gravity）gravity（重力）方向へ下降し、鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・大腿部に膿瘍として現れる——これが古典的に「流注膿瘍」と呼ばれる現象である。

flowchart TD
    A["椎体・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intervertebral disc'>椎間板</span>の感染<br>（結核性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spondylitis'>椎体炎</span>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pott disease'>Pott病</span>など）"] --> B["感染が後腹膜の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliopsoas'>腸腰筋</span>鞘へ波及"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcolemma'>筋鞘</span>に沿って<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gravity'>重力</span>方向へ膿が下降"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>・大腿近位に流注膿瘍として出現"]
    E["Crohn病・虫垂炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diverticulitis'>憩室炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Perinephric abscess'>腎周囲膿瘍</span>など<br>隣接臓器の感染"] --> F["直接波及（続発性）"]
    G["遠隔<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locus of infection'>感染巣</span>からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hematogenous Spread'>血行性播種</span><br>（続発性でない＝原発性）"] --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliopsoas'>腸腰筋</span>内で膿瘍を形成（原発性）"]
    F --> H
    D --> H

病因：原発性と続発性

腸腰筋膿瘍psoas abscess腸腰筋膿瘍（psoas abscess）psoas abscess（腸腰筋膿瘍）は感染源の由来で2つに大別され、続発性のほうが多数派である¹。

⚠️ 結核性を忘れない。 地域によっては*Mycobacterium tuberculosis*が原因菌として最多を占める報告もある（あるコホートでは47.8%）²。結核性椎体炎spondylitis椎体炎（spondylitis）spondylitis（椎体炎）（Pott病Pott diseasePott病（Pott disease）Pott disease（Pott病））に伴う腸腰筋膿瘍psoas abscess腸腰筋膿瘍（psoas abscess）psoas abscess（腸腰筋膿瘍）は経過が緩徐で「冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）」と呼ばれる——発赤・熱感に乏しい膿瘍として現れ、治療は抗結核薬Antimycobacterials抗結核薬（Antimycobacterials）Antimycobacterials（抗結核薬）による長期化学療法が中心となる点で化膿性の腸腰筋膿瘍psoas abscess腸腰筋膿瘍（psoas abscess）psoas abscess（腸腰筋膿瘍）とはまったく異なる。

臨床像

⚠️ 古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）（発熱・腰背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行））が揃うのは患者の30%程度にとどまる¹²。この非特異性のために診断が遅れやすいことが、腸腰筋膿瘍psoas abscess腸腰筋膿瘍（psoas abscess）psoas abscess（腸腰筋膿瘍）の臨床上最大の問題である。

• 発熱、腰背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、鼡径部・大腿への放散痛radiating pain放散痛（radiating pain）radiating pain（放散痛）が主体だが、消化器症状や倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感のみで発症することもある。
• 腸腰筋徴候psoas sign腸腰筋徴候（psoas sign）psoas sign（腸腰筋徴候）（股関節を他動passive (movement)他動（passive (movement)）passive (movement)（他動）的に伸展させると疼痛が誘発される）が特徴的な診察所見である。腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）は炎症を起こすと収縮位で疼痛が和らぐため、患者は股関節を屈曲位に保とうとし、股関節屈曲拘縮camptodactyly屈曲拘縮（camptodactyly）camptodactyly（屈曲拘縮）を来す。
• 続発性では基礎疾患（消化器症状、尿路症状、背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）の既往）の手がかりが診断の突破口になることがある。

診断

造影CTは広く用いられる画像診断法である。 腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）内・筋膜下の低吸収域とリング状ring-shapedリング状（ring-shaped）ring-shaped（リング状）の造影増強、周囲脂肪織の濃度上昇として描出され、原因検索（椎体・消化管・尿路の評価）も同時に行える。CT・MRI・超音波はいずれも有用とされ、発症から6日以上経過すると感度がほぼ100%に達するとされる²。血液検査ではCRPなどの炎症マーカーinflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー）上昇がみられるが非特異的である。

治療

1. 経皮的ドレナージpercutaneous drainage経皮的ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮的ドレナージ）＋抗菌薬が第一選択である。画像下ドレナージは有効性・安全性に優れ、報告では成功率95%とされる²。
2. 経皮的ドレナージpercutaneous drainage経皮的ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮的ドレナージ）が奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）しない場合、腹腔内病変（穿孔性虫垂炎・憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）など）に続発する場合、多房性multilocular多房性（multilocular）multilocular（多房性）で複雑な膿瘍では外科的ドレナージsurgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ）を選択する。
3. 経験的抗菌薬は原発性・続発性で使い分ける。原発性では黄色ブドウ球菌を想定しバンコマイシンを中心に、続発性では腸内細菌・嫌気性菌を想定しピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）／タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）やメトロニダゾールを組み合わせるなど、想定病原体と重症度に応じて選択する。
4. 原因の制御が不可欠である。続発性ではCrohn病・虫垂炎・憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）など原疾患の治療なしに膿瘍だけを治療しても再発する。
5. ⚠️ 結核性（Pott病Pott diseasePott病（Pott disease）Pott disease（Pott病）に伴う冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍））では治療がまったく異なる。 イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）・リファンピシン・ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）・エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）による多剤抗結核antituberculous抗結核（antituberculous）antituberculous（抗結核）化学療法を数か月にわたり継続するのが治療の中心で、ドレナージは神経症状・不安定性を伴う場合などに限られる。

まとめ

• 腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）は胸腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）から小転子lesser trochanter小転子（lesser trochanter）lesser trochanter（小転子）まで後腹膜を縦走する筋で、この解剖が感染の広がり（流注膿瘍）を決める。
• 原発性（血行性、黄色ブドウ球菌が最多）と続発性（隣接臓器からの直接波及、腸内細菌が多い）に大別され、続発性のほうが多数派である。
• 古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）（発熱・腰背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行））が揃うのは3割程度にとどまり、診断が遅れやすい。腸腰筋徴候psoas sign腸腰筋徴候（psoas sign）psoas sign（腸腰筋徴候）と股関節屈曲拘縮camptodactyly屈曲拘縮（camptodactyly）camptodactyly（屈曲拘縮）が特徴的な所見。
• 診断は造影CT・MRI等の画像検査を中心に行い、治療は経皮的ドレナージpercutaneous drainage経皮的ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮的ドレナージ）＋抗菌薬と原因疾患の制御が骨格である。
• 結核性（Pott病Pott diseasePott病（Pott disease）Pott disease（Pott病）に伴う冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍））は経過が緩徐で、多剤抗結核antituberculous抗結核（antituberculous）antituberculous（抗結核）化学療法という異なる治療を要するため見逃してはならない。