腸腰筋膿瘍

🧠 全体像：腸腰筋膿瘍 psoas abscess 腸腰筋膿瘍（psoas abscess） psoas abscess（腸腰筋膿瘍） は、腸腰筋iliopsoas 腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋） という筋の解剖がそのまま感染の広がり方を決める疾患である。大腰筋psoas major 大腰筋（psoas major）psoas major（大腰筋） は胸腰椎 thoracolumbar spine 胸腰椎（thoracolumbar spine） thoracolumbar spine（胸腰椎） の椎体外側から始まり後腹膜を縦に走って小転子 lesser trochanter 小転子（lesser trochanter） lesser trochanter（小転子） まで達するため、椎体の感染（結核性など）はこの筋鞘 muscle sheath (sarcolemma in histology) 筋鞘（muscle sheath (sarcolemma in histology)） muscle sheath (sarcolemma in histology)（筋鞘） に沿って鼠径部 groin鼠径部（groin） groin（鼠径部）・大腿まで下降し流注膿瘍gravitation abscess流注膿瘍（gravitation abscess）gravitation abscess（流注膿瘍）を形成しうる。もう一つの軸は原発性（血行性、多くはブドウ球菌）と続発性（隣接臓器からの直接波及、多くは腸内細菌）の区別で、後者の方が頻度は高い。診断の核心は「発熱・腰背部痛back pain腰背部痛（back pain）back pain（腰背部痛）・跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） の三徴が揃うのは3割程度にとどまる」ため診断が遅れやすいことにあり、造影CTでの早期診断 early diagnosis 早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断） と経皮的ドレナージ percutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） ＋抗菌薬という治療の骨格、そして結核性（Pott病Pott disease Pott病（Pott disease）Pott disease（Pott病） に伴う冷膿瘍 cold abscess冷膿瘍（cold abscess） cold abscess（冷膿瘍））を忘れないことが実務上の要点になる。

解剖と病態

腸腰筋iliopsoas 腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋） は大腰筋 psoas major 大腰筋（psoas major） psoas major（大腰筋） （Th12〜L5の椎体・椎間板intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板） から起始）と腸骨筋 iliacus 腸骨筋（iliacus） iliacus（腸骨筋） が合流してできる筋で、後腹膜腔を縦走し鼠径靱帯 inguinal ligament 鼠径靱帯（inguinal ligament） inguinal ligament（鼠径靱帯） の下を通って大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） の小転子 lesser trochanter 小転子（lesser trochanter） lesser trochanter（小転子） に停止する。この筋を包む筋膜（腸腰筋鞘iliopsoas sheath腸腰筋鞘（iliopsoas sheath）iliopsoas sheath（腸腰筋鞘））は椎体から大腿部近位まで連続しているため、後腹膜の感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） （特に結核性椎体炎 tuberculous spondylitis 結核性椎体炎（tuberculous spondylitis） tuberculous spondylitis（結核性椎体炎） ＝Pott病 Pott diseasePott病（Pott disease） Pott disease（Pott病））から漏れ出た膿がこの鞘に沿って重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） 方向へ下降し、鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・大腿部に膿瘍として現れる——これが古典的に「流注膿瘍gravitation abscess流注膿瘍（gravitation abscess）gravitation abscess（流注膿瘍）」と呼ばれる現象である。

flowchart TD
    A["椎体・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intervertebral disc'>椎間板</span>の感染<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tuberculous spondylitis'>結核性椎体炎</span>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pott disease'>Pott病</span>など）"] --> B["感染が後腹膜の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliopsoas sheath'>腸腰筋鞘</span>へ波及"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle sheath (sarcolemma in histology)'>筋鞘</span>に沿って<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gravity'>重力</span>方向へ膿が下降"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>・大腿近位に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gravitation abscess'>流注膿瘍</span>として出現"]
    E["Crohn病・虫垂炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diverticulitis'>憩室炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Perinephric abscess'>腎周囲膿瘍</span>など<br>隣接臓器の感染"] --> F["直接波及（続発性）"]
    G["遠隔<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locus of infection'>感染巣</span>からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hematogenous Spread'>血行性播種</span><br>（続発性でない＝原発性）"] --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliopsoas'>腸腰筋</span>内で膿瘍を形成（原発性）"]
    F --> H
    D --> H

病因：原発性と続発性

腸腰筋膿瘍psoas abscess 腸腰筋膿瘍（psoas abscess）psoas abscess（腸腰筋膿瘍） は感染源の由来で2つに大別され、続発性のほうが多数派である¹。

⚠️ 結核性を忘れない。 地域によっては*Mycobacterium tuberculosis*が原因菌として最多を占める報告もある（あるコホートでは47.8%）²。結核性椎体炎tuberculous spondylitis 結核性椎体炎（tuberculous spondylitis）tuberculous spondylitis（結核性椎体炎） （Pott病Pott diseasePott病（Pott disease）Pott disease（Pott病））に伴う腸腰筋膿瘍 psoas abscess 腸腰筋膿瘍（psoas abscess） psoas abscess（腸腰筋膿瘍） は経過が緩徐で「冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）」と呼ばれる——発赤・熱感に乏しい膿瘍として現れ、治療は抗結核薬 antituberculosis drugs 抗結核薬（antituberculosis drugs） antituberculosis drugs（抗結核薬） による長期化学療法が中心となる点で化膿性の腸腰筋膿瘍 psoas abscess 腸腰筋膿瘍（psoas abscess） psoas abscess（腸腰筋膿瘍） とはまったく異なる。

臨床像

⚠️ 古典的三徴Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴） （発熱・腰背部痛back pain腰背部痛（back pain）back pain（腰背部痛）・跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行））が揃うのは患者の30%程度にとどまる¹²。この非特異性のために診断が遅れやすいことが、腸腰筋膿瘍psoas abscess 腸腰筋膿瘍（psoas abscess）psoas abscess（腸腰筋膿瘍） の臨床上最大の問題である。

• 発熱、腰背部痛back pain腰背部痛（back pain）back pain（腰背部痛）、鼡径部inguinal region鼡径部（inguinal region）inguinal region（鼡径部）・大腿への放散痛 radiating pain 放散痛（radiating pain） radiating pain（放散痛） が主体だが、消化器症状や倦怠感のみで発症することもある。
• 腸腰筋徴候psoas sign腸腰筋徴候（psoas sign）psoas sign（腸腰筋徴候）（股関節を他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） 的に伸展させると疼痛が誘発される）が特徴的な診察所見である。腸腰筋iliopsoas 腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋） は炎症を起こすと収縮位で疼痛が和らぐため、患者は股関節を屈曲位に保とうとし、股関節屈曲拘縮hip flexion contracture股関節屈曲拘縮（hip flexion contracture）hip flexion contracture（股関節屈曲拘縮）を来す。
• 続発性では基礎疾患（消化器症状、尿路症状、背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） の既往）の手がかりが診断の突破口になることがある。

診断

造影CTは広く用いられる画像診断法である。 腸腰筋iliopsoas 腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋） 内・筋膜下の低吸収域 hypodense area 低吸収域（hypodense area） hypodense area（低吸収域） とリング状 ring-shaped リング状（ring-shaped） ring-shaped（リング状） の造影増強、周囲脂肪織の濃度上昇として描出され、原因検索（椎体・消化管・尿路の評価）も同時に行える。CTCT（computed tomography）・MRIMRI（magnetic resonance imaging）・超音波はいずれも有用とされ、発症から6日以上経過すると感度がほぼ100%に達するとされる²。血液検査ではCRPなどの炎症マーカー inflammatory marker 炎症マーカー（inflammatory marker） inflammatory marker（炎症マーカー） 上昇がみられるが非特異的である。

治療

1. 経皮的ドレナージpercutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） ＋抗菌薬が第一選択である。画像下ドレナージは有効性・安全性に優れ、報告では成功率95%とされる²。
2. 経皮的ドレナージpercutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない場合、腹腔内病変（穿孔性虫垂炎perforated appendicitis穿孔性虫垂炎（perforated appendicitis）perforated appendicitis（穿孔性虫垂炎）・憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） など）に続発する場合、多房性multilocular 多房性（multilocular）multilocular（多房性） で複雑な膿瘍では外科的ドレナージsurgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ）を選択する。
3. 経験的抗菌薬は原発性・続発性で使い分ける。原発性では黄色ブドウ球菌を想定しバンコマイシンを中心に、続発性では腸内細菌・嫌気性菌を想定しピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）／タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）やメトロニダゾールを組み合わせるなど、想定病原体と重症度に応じて選択する。
4. 原因の制御が不可欠である。続発性ではCrohn病・虫垂炎・憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） など原疾患の治療なしに膿瘍だけを治療しても再発する。
5. ⚠️ 結核性（Pott病Pott disease Pott病（Pott disease）Pott disease（Pott病） に伴う冷膿瘍 cold abscess冷膿瘍（cold abscess） cold abscess（冷膿瘍））では治療がまったく異なる。 イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）・リファンピシン・ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）・エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）による多剤抗結核化学療法 antituberculous chemotherapy 抗結核化学療法（antituberculous chemotherapy） antituberculous chemotherapy（抗結核化学療法） を数か月にわたり継続するのが治療の中心で、ドレナージは神経症状・不安定性を伴う場合などに限られる。

まとめ

• 腸腰筋iliopsoas 腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋） は胸腰椎 thoracolumbar spine 胸腰椎（thoracolumbar spine） thoracolumbar spine（胸腰椎） から小転子 lesser trochanter 小転子（lesser trochanter） lesser trochanter（小転子） まで後腹膜を縦走する筋で、この解剖が感染の広がり（流注膿瘍gravitation abscess流注膿瘍（gravitation abscess）gravitation abscess（流注膿瘍））を決める。
• 原発性（血行性、黄色ブドウ球菌が最多）と続発性（隣接臓器からの直接波及、腸内細菌が多い）に大別され、続発性のほうが多数派である。
• 古典的三徴Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴） （発熱・腰背部痛back pain腰背部痛（back pain）back pain（腰背部痛）・跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行））が揃うのは3割程度にとどまり、診断が遅れやすい。腸腰筋徴候psoas sign 腸腰筋徴候（psoas sign）psoas sign（腸腰筋徴候） と股関節屈曲拘縮 hip flexion contracture 股関節屈曲拘縮（hip flexion contracture） hip flexion contracture（股関節屈曲拘縮） が特徴的な所見。
• 診断は造影CT・MRI等の画像検査を中心に行い、治療は経皮的ドレナージ percutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） ＋抗菌薬と原因疾患の制御が骨格である。
• 結核性（Pott病Pott disease Pott病（Pott disease）Pott disease（Pott病） に伴う冷膿瘍 cold abscess冷膿瘍（cold abscess） cold abscess（冷膿瘍））は経過が緩徐で、多剤抗結核化学療法 antituberculous chemotherapy 抗結核化学療法（antituberculous chemotherapy） antituberculous chemotherapy（抗結核化学療法） という異なる治療を要するため見逃してはならない。