骨髄炎／Paget病

🧠 全体像：骨髄炎は原因菌が患者背景で決まる（成人はS. aureusが第1位、新生児・鎌状赤血球症・薬物使用者はそれぞれ特有の菌）感染症として、Paget病は破骨細胞と骨芽細胞の活動が病期ごとに入れ替わりながら無秩序な骨が作られていく疾患として理解する。

骨髄炎

定義

• 骨＋骨髄腔 marrow cavity 骨髄腔（marrow cavity） marrow cavity（骨髄腔） の炎症。
• 急性・慢性がある。
• 最多の病因：化膿菌＋M. tuberculosis。

化膿性骨髄炎

病原体

• 黄色ブドウ球菌 ＝ 全体で第1位（接着タンパクで骨基質 bone matrix 骨基質（bone matrix） bone matrix（骨基質） への結合が増加）。
• E. coli、S. agalactiae（B群溶連菌 hemolytic streptococcus溶連菌（hemolytic streptococcus） hemolytic streptococcus（溶連菌））、N. gonorrhoeae ＝ 新生児。
• サルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属） ＝ 鎌状赤血球症患者。
• 緑膿菌 ＝ 静注薬物使用者IV drug users静注薬物使用者（IV drug users）IV drug users（静注薬物使用者）、糖尿病足diabetic foot糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足）。
• Pasteurella multocida ＝ 猫・犬咬傷dog bite犬咬傷（dog bite）dog bite（犬咬傷）。

細菌侵入の経路

• 血行性播種Hematogenous Spread血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種）（小児で第1位、特に長管骨 long bone 長管骨（long bone） long bone（長管骨） の骨幹端 metaphysis骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端））。
• 隣接する関節・軟部組織感染からの進展。
• 直接接種direct inoculation直接接種（direct inoculation）direct inoculation（直接接種）（外傷、手術、開放骨折）。

形態

• 細菌増殖bacterial growth細菌増殖（bacterial growth）bacterial growth（細菌増殖） → 細胞死。
• 骨膜下膿瘍subperiosteal abscess骨膜下膿瘍（subperiosteal abscess）subperiosteal abscess（骨膜下膿瘍）が形成しうる → 骨表面に沿って広がる、骨膜periosteum 骨膜（periosteum）periosteum（骨膜） 破裂 → 膿瘍＋排膿洞sinus tract排膿洞（sinus tract）sinus tract（排膿洞）。
• 腐骨sequestrum腐骨（sequestrum）sequestrum（腐骨）：死んだ骨片。
• 骨柩involucrum骨柩（involucrum）involucrum（骨柩）：腐骨 sequestrum 腐骨（sequestrum） sequestrum（腐骨） を囲む反応性の新生骨殻。
• 乳児：骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） の感染が関節へ広がりうる → 化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）。
• 炎症細胞は1週後に出現 → サイトカイン放出 → 骨リモデリングbone remodeling骨リモデリング（bone remodeling）bone remodeling（骨リモデリング）。
• Brodie膿瘍Brodie abscessBrodie膿瘍（Brodie abscess）Brodie abscess（Brodie膿瘍）：被包 encapsulated 被包（encapsulated） encapsulated（被包） された骨内膿瘍 intraosseous abscess 骨内膿瘍（intraosseous abscess） intraosseous abscess（骨内膿瘍） （亜急性・慢性）。

💡 成人の血行性骨髄炎は椎体にも生じる。 小児の長管骨骨幹端 metaphysis of a long bone 長管骨骨幹端（metaphysis of a long bone） metaphysis of a long bone（長管骨骨幹端） とは対照的に、成人では椎体（椎体椎間板炎 discitis椎間板炎（discitis） discitis（椎間板炎））が侵されやすい。椎体の骨感染でも原因菌は黄色ブドウ球菌が最多で、部位別の集計では15〜60%を占める（術後の脊椎感染を含む集計）¹。

臨床像

• スペクトラム：軽度（発熱、局所痛）から急性全身疾患 systemic disease全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患）（倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）、発熱、拍動性pulsatile 拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性） 疼痛）まで。
• 急性は慢性へ進行しうる → 病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）、敗血症、心内膜炎、悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）（排膿洞sinus tract 排膿洞（sinus tract）sinus tract（排膿洞） 路のSCC）。
• 検査：WBC増加、ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）増加、CRPCRP（C-reactive protein）増加。
• 診断：放射線所見（MRIMRI（magnetic resonance imaging）が最も鋭敏）、血液培養、骨生検bone biopsy骨生検（bone biopsy）bone biopsy（骨生検）。

結核性骨髄炎

概要

• 肺結核の合併症。
• 血行性経路または病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） からの直接進展で骨に到達。
• 化膿性より破壊的＋治療抵抗性。

部位

• 長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） ＋椎体。
• Pott病Pott diseasePott病（Pott disease）Pott disease（Pott病） ＝ 椎体の結核：
  • 椎体の変形＋圧潰。
  • 隣接軟部組織への進展 soft-tissue extension 軟部組織への進展（soft-tissue extension） soft-tissue extension（軟部組織への進展） （腸腰筋膿瘍psoas abscess腸腰筋膿瘍（psoas abscess）psoas abscess（腸腰筋膿瘍））——Petit三角や鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） の腫脹として現れ、腰筋に沿って大腿前面まで進展しうる²。
  • 亀背変形gibbus deformity 亀背変形（gibbus deformity）gibbus deformity（亀背変形） （鋭い角状後弯 angular kyphosis角状後弯（angular kyphosis） angular kyphosis（角状後弯））——化膿性感染より緩徐に進行し、侵された椎体数により1椎体の「knuckle」・2椎体の「gibbus」・3椎体超の「rounded kyphosis」に分類される²。
• 滑膜も侵す → 乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） を伴う典型的な肉芽腫性炎症 granulomatous inflammation肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation） granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症）。

Paget病（変形性骨炎）

定義

• 過剰な骨分解＋急速で無秩序な骨再生。
• 正味の効果：骨量の増加だが無秩序＋脆弱。
• 通常は成人後期（55歳超）に発症。有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は地域差が大きく（英国では55歳以上の約1%だが北欧諸国・インド亜大陸・アジア諸国では稀）、過去25年で多くの国で有病率 prevalence有病率（prevalence） prevalence（有病率）・重症度がともに低下し、特にかつて有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） の高かった地域で低下が著しい³。

病期

1. 骨溶解期osteolytic phase骨溶解期（osteolytic phase）osteolytic phase（骨溶解期）：破骨細胞による過活動 hyperactivity 過活動（hyperactivity） hyperactivity（過活動） な骨吸収 bone resorption骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収）。
2. 混合破骨・骨芽細胞期：活発な骨形成。
3. 骨硬化bone sclerosis 骨硬化（bone sclerosis）bone sclerosis（骨硬化） （燃え尽き）期：細胞活性が枯渇、硬化した骨が残る。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteolytic phase'>骨溶解期</span><br>破骨細胞による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperactivity'>過活動</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone resorption'>骨吸収</span>"] --> B["混合破骨・骨芽細胞期<br>活発な骨形成"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone sclerosis'>骨硬化</span>(燃え尽き)期<br>細胞活性の枯渇"]
    C --> D["無秩序で脆弱な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lamellar bone'>層板骨</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mosaic pattern'>モザイクパターン</span>"]

発生機序

• 破骨細胞＋骨芽細胞活性の増加。
• パラミクソウイルスParamyxoviruses パラミクソウイルス（Paramyxoviruses）Paramyxoviruses（パラミクソウイルス） 感染（ウイルス病因の可能性）＋遺伝的素因 genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝的素因） （SQSTM1変異）との関連が示唆。

形態

• 単発病変（大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）、椎体、脛骨、頭蓋）または多発部位（骨盤、脊椎）。
• 破骨細胞が多数＋異常に大きい（多核）。
• 骨表面は骨芽細胞に裏打ちされる → 骨髄が疎な結合組織に置換 → 骨芽細胞活性が燃え尽きる → 線維血管組織fibrovascular tissue 線維血管組織（fibrovascular tissue）fibrovascular tissue（線維血管組織） が退く → 骨髄が戻る。
• 特徴：明瞭なセメントライン cement line セメントライン（cement line） cement line（セメントライン） を伴う層板骨lamellar bone 層板骨（lamellar bone）lamellar bone（層板骨） のモザイクパターン mosaic patternモザイクパターン（mosaic pattern） mosaic pattern（モザイクパターン）。

臨床像

• しばしば軽度、多くは無症状。
• 限局性の骨痛 bone pain骨痛（bone pain） bone pain（骨痛）（微小骨折microfracture 微小骨折（microfracture）microfracture（微小骨折） ＋神経圧迫 nerve compression神経圧迫（nerve compression） nerve compression（神経圧迫））。
• 難聴（第VIII脳神経cranial nerve VIII 第VIII脳神経（cranial nerve VIII）cranial nerve VIII（第VIII脳神経） の圧迫・耳小骨病変）。
• 「ライオン様」顔貌 leontiasis ossea顔貌（leontiasis ossea） leontiasis ossea（顔貌） — 頭蓋の腫大。
• 頭蓋の腫大 → 帽子のサイズ増加。
• 高拍出性心不全high-output heart failure高拍出性心不全（high-output heart failure）high-output heart failure（高拍出性心不全）（Paget骨の血管増加 → 動静脈シャントarteriovenous shunt動静脈シャント（arteriovenous shunt）arteriovenous shunt（動静脈シャント））。
• 骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） のリスク増加（変異した骨芽細胞、稀だが重篤——発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は患者の約0.3%と推定される）³。
• 検査：ALPALP（alkaline phosphatase）著増、Ca²⁺＋PO₄は正常。

治療

• ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）が治療の中心。英国Paget病協会主導の2019年ガイドラインは、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）に対してビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） を推奨し、なかでもゾレドロン酸zoledronateゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸）を最も良好な疼痛反応が見込める薬としている³。内分泌学会Endocrine Society 内分泌学会（Endocrine Society）Endocrine Society（内分泌学会） 2014年版も、禁忌が無ければゾレドロン酸 zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate） zoledronate（ゾレドロン酸） 5 mgの単回静注を治療の第一候補として提案している⁴。
• 無症候の患者を治療するかは2つのガイドラインで書き方が異なる。
  • 2014年版：将来の合併症の危険がある活動性Paget病なら大多数の患者にビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） を提案し、難聴や隣接関節の変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） の進行を防ぐまたは遅らせうるとする⁴。
  • 2019年版：骨折・変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） の進行・難聴の進行・変形・腫瘍化transformation 腫瘍化（transformation）transformation（腫瘍化） の予防を目的とした投与は根拠不十分として推奨せず、無症候の代謝活動性 metabolic activity 代謝活動性（metabolic activity） metabolic activity（代謝活動性） 病変への投与は「考慮してよいが臨床的利益は不確か」とする。ALPの正常化を目標にするより、症状の改善を目的とする治療を推奨している³。
• カルシトニン（破骨細胞の吸収を減らす）＝ビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） が禁忌のときに、骨痛bone pain 骨痛（bone pain）bone pain（骨痛） の短期治療として考慮してよい。長期投与は発癌リスクの上昇と関連している³。

まとめ表

💡 ポイント： 骨髄炎 ＝ S. aureusが第1位、新生児 ＝ E. coli/GBS/淋菌、鎌状赤血球症 ＝ サルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属）、静注薬物intravenous drug静注薬物（intravenous drug）intravenous drug（静注薬物） ＝ 緑膿菌、猫・犬咬傷dog bite犬咬傷（dog bite）dog bite（犬咬傷） ＝ Pasteurella。経路：血行性（小児、骨幹端metaphysis骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端））、連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）、直接。形態：腐骨sequestrum 腐骨（sequestrum）sequestrum（腐骨） （死んだ骨）＋骨柩 involucrum 骨柩（involucrum） involucrum（骨柩） （反応性の新生骨殻）、慢性 → 排膿洞sinus tract排膿洞（sinus tract）sinus tract（排膿洞）＋洞路のSCC。結核 ＝ 脊椎のPott病 Pott diseasePott病（Pott disease） Pott disease（Pott病）（亀背変形gibbus deformity 亀背変形（gibbus deformity）gibbus deformity（亀背変形） ＋腸腰筋膿瘍 psoas abscess腸腰筋膿瘍（psoas abscess） psoas abscess（腸腰筋膿瘍））、肉芽腫性。Paget病：55歳超、3病期（骨溶解osteolysis骨溶解（osteolysis）osteolysis（骨溶解） → 混合 → 骨硬化bone sclerosis骨硬化（bone sclerosis）bone sclerosis（骨硬化））、モザイクパターンmosaic patternモザイクパターン（mosaic pattern）mosaic pattern（モザイクパターン）、パラミクソウイルスParamyxoviruses パラミクソウイルス（Paramyxoviruses）Paramyxoviruses（パラミクソウイルス） の可能性、ALP著増（Ca＋PO₄正常）、ライオン顔貌 leontiasis ossea 顔貌（leontiasis ossea） leontiasis ossea（顔貌） ＋難聴（第VIII脳神経cranial nerve VIII第VIII脳神経（cranial nerve VIII）cranial nerve VIII（第VIII脳神経））＋高拍出性心不全 high-output heart failure 高拍出性心不全（high-output heart failure） high-output heart failure（高拍出性心不全） ＋骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） リスク増加、治療 ＝ ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）（骨痛bone pain 骨痛（bone pain）bone pain（骨痛） にはゾレドロン酸 zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate） zoledronate（ゾレドロン酸） が第一候補）、カルシトニンはビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） 禁忌時の短期の代替。

まとめ

• 化膿性骨髄炎Pyogenic Osteomyelitis 化膿性骨髄炎（Pyogenic Osteomyelitis）Pyogenic Osteomyelitis（化膿性骨髄炎） の原因菌は患者背景で異なり、成人ではS. aureusが第1位、新生児はE. coli/B群溶連菌 hemolytic streptococcus溶連菌（hemolytic streptococcus） hemolytic streptococcus（溶連菌）/淋菌、鎌状赤血球症はサルモネラ属 Salmonella サルモネラ属（Salmonella） Salmonella（サルモネラ属） が特徴的。
• 小児の血行性骨髄炎は長管骨 long bone 長管骨（long bone） long bone（長管骨） の骨幹端 metaphysis 骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端） に好発し、腐骨sequestrum 腐骨（sequestrum）sequestrum（腐骨） （死んだ骨片）と骨柩 involucrum 骨柩（involucrum） involucrum（骨柩） （反応性の新生骨殻）を形成し、慢性化すると排膿洞 sinus tract 排膿洞（sinus tract） sinus tract（排膿洞） を来す。
• 結核性骨髄炎Tuberculous Osteomyelitis 結核性骨髄炎（Tuberculous Osteomyelitis）Tuberculous Osteomyelitis（結核性骨髄炎） は椎体を好発部位とし（Pott病Pott diseasePott病（Pott disease）Pott disease（Pott病））、亀背変形gibbus deformity 亀背変形（gibbus deformity）gibbus deformity（亀背変形） と腸腰筋膿瘍 psoas abscess 腸腰筋膿瘍（psoas abscess） psoas abscess（腸腰筋膿瘍） を来す肉芽腫性炎症 granulomatous inflammation 肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation） granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症） である。
• Paget病は骨溶解期 osteolytic phase 骨溶解期（osteolytic phase） osteolytic phase（骨溶解期） →混合期→骨硬化期 sclerotic phase 骨硬化期（sclerotic phase） sclerotic phase（骨硬化期） の3病期を経て無秩序で脆弱な骨（モザイクパターンmosaic patternモザイクパターン（mosaic pattern）mosaic pattern（モザイクパターン））が形成される疾患で、ALP著増（Ca・PO₄は正常）が検査上の特徴。
• Paget病はライオン様顔貌 leontiasis osseaライオン様顔貌（leontiasis ossea） leontiasis ossea（ライオン様顔貌）・難聴・高拍出性心不全high-output heart failure高拍出性心不全（high-output heart failure）high-output heart failure（高拍出性心不全）・骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） リスク増加を来しうる病態で、治療の中心はビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） （骨痛bone pain 骨痛（bone pain）bone pain（骨痛） にはゾレドロン酸 zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate） zoledronate（ゾレドロン酸） 単回静注が第一候補）。無症候例を合併症予防のために治療するかは、ガイドラインにより判断が分かれる。