Streptococcus agalactiae / GBS

🧠 全体像：B群レンサ球菌（GBS）は腟・消化管の無症候性常在菌でありながら、経腟分娩時に産道を通る新生児にとっては新生児髄膜炎 neonatal meningitis新生児髄膜炎（neonatal meningitis） neonatal meningitis（新生児髄膜炎）・敗血症の最頻原因になる——「普段はおとなしい菌が、特定の脆弱な宿主（新生児）にだけ牙をむく」という構図で読む。妊婦の保菌スクリーニング colonization screening 保菌スクリーニング（colonization screening） colonization screening（保菌スクリーニング） と分娩中の抗菌薬予防投与 intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP) 分娩中の抗菌薬予防投与（intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP)） intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP)（分娩中の抗菌薬予防投与） という、菌そのものの病原性以上に周産期管理が主戦場になる点が本菌の最大の特徴である。

微生物学的な特徴

グラム陽性球菌Gram-positive cocci グラム陽性球菌（Gram-positive cocci）Gram-positive cocci（グラム陽性球菌） の長い連鎖状 chains 連鎖状（chains） chains（連鎖状） 配列で、化膿レンサ球菌Streptococcus pyogenes 化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）Streptococcus pyogenes（化膿レンサ球菌） （A群）と同じβ溶血を示す。両者の鑑別は次の2点に尽きる。

属全体の溶血パターン・Lancefield分類・鑑別試験の全体像は化膿レンサ球菌Streptococcus pyogenes 化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）Streptococcus pyogenes（化膿レンサ球菌） のページにまとめてあるので参照。莢膜は多糖体莢膜 polysaccharide capsule 多糖体莢膜（polysaccharide capsule） polysaccharide capsule（多糖体莢膜） を持つ（血清型Ia・Ib・II〜IXに分類）。

病原性の仕組み

• 莢膜：貪食からの回避が病原性の中心。莢膜多糖体capsular polysaccharide 莢膜多糖体（capsular polysaccharide）capsular polysaccharide（莢膜多糖体） に対する母体IgGの移行が乏しい新生児（特に早産児）は防御が薄い
• ヒトの腟（無症候性保菌asymptomatic carriage 無症候性保菌（asymptomatic carriage）asymptomatic carriage（無症候性保菌） 率20〜30%）・消化管に常在し、分娩時に産道を通過する新生児は約50〜75%の頻度で獲得する
• 侵襲性感染は新生児・妊婦・60歳以上の非妊娠成人（糖尿病・悪性腫瘍などの基礎疾患）に集中する——健常な成人にはまれ

感染経路と疫学

• 経腟分娩時の母子垂直感染 vertical transmission 垂直感染（vertical transmission） vertical transmission（垂直感染） が最大の感染経路。妊娠中の保菌は無症候
• 非妊娠成人では皮膚・軟部組織の破綻、糖尿病・肝硬変などの基礎疾患を通じた侵入

起こす疾患

診断

• 血液寒天培地でβ溶血。CAMP試験CAMP test CAMP試験（CAMP test）CAMP test（CAMP試験） 陽性で確定
• 妊娠36週0日〜37週6日の全妊婦に腟・直腸の培養でGBS保菌の有無をスクリーニングする。⚠️ これは米国産科婦人科学会（ACOG）Committee Opinion 797（2020年、2025年に再確認）の推奨で、以下の予防の記述もすべて同文書＝米国の枠である¹。「妊娠35〜37週」は旧CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention） 2010基準の時期で、ACOG 2020 がこの時期へ改めた（⚠️ 「腟だけ」は旧基準ですらない。CDC 2010 も腟＋直腸を求めている）。時期を改めた狙いは、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） が有効な5週間の窓が、少なくとも妊娠41週0日までに起こる分娩を覆うようにすることである¹
• スクリーニングは予定している分娩様式によらず全妊婦に行う。ただし今回の妊娠中のGBS菌尿またはGBS感染児を出産した既往があれば、その時点で分娩時予防投与の適応が決まるためスクリーニングは要らない¹
• 分娩開始時に培養結果 blood/culture results 培養結果（blood/culture results） blood/culture results（培養結果） が不明なら、危険因子のある妊婦に予防投与を行う——早産の危険が大きい状態での陣痛発来、前期破水prelabor rupture of membranes, PROM 前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水） （早産期）または正期産 term birth (full term) 正期産（term birth (full term)） term birth (full term)（正期産） での18時間以上の破水、分娩中intrapartum 分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中） の発熱（38.0℃以上）である¹

治療と予防

• ペニシリン系penicillins ペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系） が一貫して第一選択：分娩時抗菌薬予防投与 intrapartum antibiotic prophylaxis, IAP 分娩時抗菌薬予防投与（intrapartum antibiotic prophylaxis, IAP） intrapartum antibiotic prophylaxis, IAP（分娩時抗菌薬予防投与） は静注のペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）が第一選択で、静注アンピシリンが許容される代替である¹。💡 ペニシリンが選ばれる理由は、グラム陽性菌に絞った狭い抗菌スペクトルを持ち、他の腟内常在菌 vaginal commensal 腟内常在菌（vaginal commensal） vaginal commensal（腟内常在菌） に耐性を誘導しにくいことである¹。⚠️ 経口・筋注のレジメンは、妊娠中でも分娩中 intrapartum 分娩中（intrapartum） intrapartum（分娩中） でも同等の有効性が示されていない¹
• 培養陽性でも、破膜がなく陣痛開始前に帝王切開する場合は予防投与を要しない¹
• ペニシリンアレルギーの代替は、アレルギーの重さと分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） の感受性で3段階に分かれる¹

⚠️ 「高リスク」＝アナフィラキシーの危険だけ、ではない。 ACOG の Table 2 の表題は “Penicillin Allergy: Low Risk or High Risk of Anaphylaxis or Severe Non-IgE Mediated Reaction” で、高リスク側には①IgE介在を示唆する反応（掻痒性pruritic 掻痒性（pruritic）pruritic（掻痒性） 発疹・蕁麻疹・即時の潮紅 flushing潮紅（flushing） flushing（潮紅）・低血圧・血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）・呼吸困難・アナフィラキシー）、②反復する反応・複数のβラクタムへの反応・ペニシリンアレルギー検査陽性、③まれな重症の遅発型 late onset 遅発型（late onset） late onset（遅発型） 反応（好酸球増多と全身症状を伴う薬剤性過敏症症候群 drug-induced hypersensitivity syndrome薬剤性過敏症症候群（drug-induced hypersensitivity syndrome） drug-induced hypersensitivity syndrome（薬剤性過敏症症候群）、Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndromeStevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群）・中毒性表皮壊死融解症toxic epidermal necrolysis中毒性表皮壊死融解症（toxic epidermal necrolysis）toxic epidermal necrolysis（中毒性表皮壊死融解症））の3系統が入る¹。⭐ SJS/TENSJS/TEN（Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis）の既往は、アナフィラキシーの既往が無くても高リスク側である——ここを落とすとセファゾリン cefazolin セファゾリン（cefazolin） cefazolin（セファゾリン） を選んでしまう。この区分の言い回しは、本文書の interim update で手が入った箇所そのものである。

⚠️ クリンダマイシンは「感受性が確認できたときだけ」の代替である。 そのため、高リスクのペニシリンアレルギーがある妊婦では培養の検査依頼にアレルギーの存在を明記し、検査室がクリンダマイシン感受性を必ず調べるようにする¹。⭐ 本文書が感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） を求めているのはクリンダマイシンについてだけで、ペニシリン自体の感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） は求めていない。💡 ペニシリンアレルギーの検査そのものも妊娠中に安全で、I型過敏反応が無いと確かめられれば代替薬が要らなくなる（自己申告のアレルギーの多くは実際にはペニシリン耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） である）¹。

• 4時間以上の曝露が望ましいが、2時間でも腟内のGBS菌量減少と新生児敗血症 neonatal sepsis 新生児敗血症（neonatal sepsis） neonatal sepsis（新生児敗血症） 診断の頻度低下が示されている。したがってオキシトシン投与・人工破膜amniotomy人工破膜（amniotomy）amniotomy（人工破膜）・予定帝王切開elective cesarean section 予定帝王切開（elective cesarean section）elective cesarean section（予定帝王切開） といった必要な産科的処置を、4時間を確保するためだけに遅らせない¹
• 新生児感染congenital infections 新生児感染（congenital infections）congenital infections（新生児感染） そのものが成立した後の抗菌薬治療はIAPの代わりにはならない——予防の主眼は分娩前のスクリーニングと分娩中 intrapartum 分娩中（intrapartum） intrapartum（分娩中） 投与のタイミングにある

⚠️ 「GBSはペニシリン系 penicillins ペニシリン系（penicillins） penicillins（ペニシリン系） に常に感受性」とは、もう書けない。 ペニシリンが侵襲性GBS感染症の治療の第一選択であり続け、分娩時抗菌薬予防intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP) 分娩時抗菌薬予防（intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP)）intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP)（分娩時抗菌薬予防） 投与（IAP）の要であることは変わらない。しかしペニシリン感受性が低下した株の分離は2008年以降に報告され、世界的な懸念になっている²。⭐ 最初の報告は日本の分離株 isolate分離株（isolate） isolate（分離株）（1995〜2005年収集）で、その後も日本・米国・カナダ・アフリカから高度耐性株のデータが出ている²。💡 機序はβラクタマーゼではなく標的側の変化——ペニシリン結合タンパク質、とりわけPBP2Xのアミノ酸置換 amino acid substitution アミノ酸置換（amino acid substitution） amino acid substitution（アミノ酸置換） （V405A・Q557E など）がβラクタムへの感受性低下と結びつく²。判定はCLSICLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute）ではMICMIC（minimum inhibitory concentration） 0.12 µg/mL超を感受性低下とし、EUCASTEUCAST（European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing）はペニシリンの疫学的カットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値） （ECOFF）を0.125 mg/L、阻止円径18 mm超としている²。⚠️ これは「予防投与の薬を替えろ」という話ではない——ACOG CO 797 が感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） を求めているのは今もクリンダマイシンについてだけで、ペニシリンの第一選択という位置づけは動いていない¹。試験で「常に感受性」と暗記すると、この10年以上の分子疫学 molecular epidemiology 分子疫学（molecular epidemiology） molecular epidemiology（分子疫学） を取りこぼす。

まとめ

• B群レンサ球菌（β溶血、バシトラシンbacitracin バシトラシン（bacitracin）bacitracin（バシトラシン） 耐性・CAMP試験CAMP test CAMP試験（CAMP test）CAMP test（CAMP試験） 陽性）は腟・消化管の常在菌で、新生児の原因菌として最頻。
• 早発型early onset 早発型（early onset）early onset（早発型） （生後6日以内：敗血症・髄膜炎・肺炎）と遅発型 late onset 遅発型（late onset） late onset（遅発型） （生後4か月以内：髄膜炎・菌血症・骨関節炎）を区別する。
• 米国（ACOG CO 797。2025年に再確認）の枠では、妊娠36週0日〜37週6日の全妊婦への腟・直腸培養スクリーニングと、分娩中intrapartum 分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中） の静注ペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） （代替はアンピシリン）による予防投与（IAP）が予防の柱¹。ペニシリンアレルギーでは低リスクならセファゾリン cefazolinセファゾリン（cefazolin） cefazolin（セファゾリン）、高リスク（アナフィラキシーの危険が高い場合に加え、SJS/TENなど重症の非IgE介在性 non-IgE-mediated 非IgE介在性（non-IgE-mediated） non-IgE-mediated（非IgE介在性） 反応の既往を含む）なら感受性が確認できたクリンダマイシン、それも使えなければバンコマイシンを選ぶ¹。
• ペニシリンは治療・予防とも第一選択であり続けているが、ペニシリン感受性が低下した株（PBP2X変異など）が2008年以降に日本をはじめ複数国から報告されており、「常に感受性」ではない²。
• 化膿レンサ球菌Streptococcus pyogenes 化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）Streptococcus pyogenes（化膿レンサ球菌） （A群）との鑑別はバシトラシン bacitracin バシトラシン（bacitracin） bacitracin（バシトラシン） 耐性とCAMP試験 CAMP test CAMP試験（CAMP test） CAMP test（CAMP試験） 陽性の2点で行う。