産褥敗血症・産褥感染

🧠 全体像：産褥敗血症puerperal sepsis産褥敗血症（puerperal sepsis）puerperal sepsis（産褥敗血症）を理解する幹は「分娩後の子宮内・生殖器は感染に対して脆弱な状態が数週間続く」という一点にある。胎盤剥離面は開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）そのものであり、頸管は開大し、悪露lochia悪露（lochia）lochia（悪露）は培地になりうる。ここに帝王切開創・会陰裂傷perineal tears会陰裂傷（perineal tears）perineal tears（会陰裂傷）・長時間の器械的操作が加わると、産褥子宮内膜炎postpartum endometritis産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎）を中心に、創感染・尿路感染・乳腺炎mastitis乳腺炎（mastitis）mastitis（乳腺炎）・敗血症性骨盤血栓性静脈炎septic pelvic thrombophlebitis敗血症性骨盤血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis）septic pelvic thrombophlebitis（敗血症性骨盤血栓性静脈炎）・壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）という複数の感染源が並行して起こりうる。個々の感染源を鑑別しながらも、敗血症（感染に伴う臓器障害）の徴候があれば、原因の確定を待たずに広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）・蘇生・感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）を同時に進める——これは一般の敗血症診療と同じ原則だが、産褥期puerperium産褥期（puerperium）puerperium（産褥期）特有の多菌種感染polymicrobial infection多菌種感染（polymicrobial infection）polymicrobial infection（多菌種感染）、帝王切開既往による危険因子の集約、病歴・診察が難しい急速進行例（GAS感染）という3点を上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）して考える必要がある。

概要・定義

産褥感染puerperal infection, postpartum infection産褥感染（puerperal infection, postpartum infection）puerperal infection, postpartum infection（産褥感染）は、分娩後（多くは産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）42日以内）に生殖器・骨盤内・手術創・乳腺・尿路などに生じる感染の総称であり、その中で最も頻度が高く中心的な病型が産褥子宮内膜炎postpartum endometritis産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎）である。産褥敗血症puerperal sepsis, maternal sepsis産褥敗血症（puerperal sepsis, maternal sepsis）puerperal sepsis, maternal sepsis（産褥敗血症）は、これらの感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）を契機として臓器障害が生じた状態を指し、敗血症の産科的な下位lower下位（lower）lower（下位）概念として位置づけられる。

• 産褥期puerperium産褥期（puerperium）puerperium（産褥期）は、胎盤剥離面という広い創面、開大した頸管、子宮内腔への器械操作歴、出血による免疫能低下が重なり、生殖器感染がもともと成立しやすい。
• WHOは母体敗血症を「妊娠中・分娩時・産褥期puerperium産褥期（puerperium）puerperium（産褥期）・流産後の感染に起因する、生命を脅かす臓器障害」と定義しており、Sepsis-3Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic ShockSepsis-3（Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock）Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）と同じ枠組み（感染＋臓器障害）に立ちつつ、妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）の生理的変化（頻脈・末梢血管拡張peripheral vasodilation末梢血管拡張（peripheral vasodilation）peripheral vasodilation（末梢血管拡張）・生理的白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）など）を踏まえて評価する必要がある。
• 通常のqSOFAquick Sequential Organ Failure AssessmentqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）quick Sequential Organ Failure Assessment（qSOFA）・SIRS基準systemic inflammatory response syndrome criteriaSIRS基準（systemic inflammatory response syndrome criteria）systemic inflammatory response syndrome criteria（SIRS基準）は妊婦では偽陽性になりやすいため、Maternal Early Warning Criteria（MEWC）やMEOWS、obstetrically modified SOFA（omSOFA）などの産科修正版スコアを併用する施設が増えている。ただし、どのスコアも単独で産褥敗血症puerperal sepsis産褥敗血症（puerperal sepsis）puerperal sepsis（産褥敗血症）を診断・除外できる十分な精度は持たず、あくまで早期認識のための補助と位置づける。
• 世界的に敗血症は妊産婦死亡の主要な原因の一つであり、分娩後出血postpartum hemorrhage分娩後出血（postpartum hemorrhage）postpartum hemorrhage（分娩後出血）・高血圧性疾患と並ぶ回避可能な母体重症化・死亡要因として扱われる。

病因・危険因子

産褥感染puerperal infection産褥感染（puerperal infection）puerperal infection（産褥感染）は単一の病態ではなく、感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）ごとに危険因子・起因菌が異なる複数の病型からなる。多くは好気性菌aerobic bacteria好気性菌（aerobic bacteria）aerobic bacteria（好気性菌）・嫌気性菌を含む多菌種感染polymicrobial infection多菌種感染（polymicrobial infection）polymicrobial infection（多菌種感染）であり、単一の起因菌を想定しないことが治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）の前提になる。

⭐ 帝王切開は産褥感染puerperal infection産褥感染（puerperal infection）puerperal infection（産褥感染）全体を通じて最大級の危険因子であり、子宮内膜炎Endometritis子宮内膜炎（Endometritis）Endometritis（子宮内膜炎）・創感染・敗血症性骨盤血栓性静脈炎septic pelvic thrombophlebitis敗血症性骨盤血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis）septic pelvic thrombophlebitis（敗血症性骨盤血栓性静脈炎）のいずれのリスクも経腟分娩より明らかに高い。陣痛・破水を経てからの緊急帝王切開は、予定帝王切開elective cesarean section予定帝王切開（elective cesarean section）elective cesarean section（予定帝王切開）よりさらにリスクが高い。

💡 妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）中の女性は非妊娠時に比べてGAS侵襲性感染症のリスクが著しく高く（非妊娠時の数倍〜数十倍、産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）早期はさらに高い）、健常な経過の分娩後でも急速進行する敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）・壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）・トキシックショック症候群を来しうる。この事実が、後述する「所見に不釣り合いな症状」への警戒につながる。

臨床像・診断

病型別の臨床像

• 産褥子宮内膜炎postpartum endometritis産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎）：産後発熱、悪寒、下腹部痛、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）、悪臭のある悪露lochia悪露（lochia）lochia（悪露）が中心となる。生理的白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）があるため、白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）単独では診断しない。
• 創感染：帝王切開創では発赤・熱感・圧痛・排膿・離開separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開）がみられ、筋膜離開separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開）の有無を必ず確認する。会陰創では増悪する会陰痛・悪臭・排膿・創離開wound disruption創離開（wound disruption）wound disruption（創離開）を評価し、血腫や深部感染を除外する。
• 尿路感染：排尿時痛dysuria排尿時痛（dysuria）dysuria（排尿時痛）、頻尿、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛、肋骨脊柱角costovertebral angle肋骨脊柱角（costovertebral angle）costovertebral angle（肋骨脊柱角）の叩打痛percussion tenderness叩打痛（percussion tenderness）percussion tenderness（叩打痛）。
• 乳腺炎mastitis乳腺炎（mastitis）mastitis（乳腺炎）：片側性の乳房発赤・熱感・硬結induration硬結（induration）induration（硬結）・圧痛と発熱。膿瘍形成を疑う波動があれば画像評価とドレナージを検討する。
• 敗血症性骨盤血栓性静脈炎septic pelvic thrombophlebitis敗血症性骨盤血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis）septic pelvic thrombophlebitis（敗血症性骨盤血栓性静脈炎）：広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）治療にもかかわらず持続する発熱と、腹部・骨盤の圧痛が特徴的だが、局所所見に乏しいことも多く除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）になりやすい。画像は超音波・CT・MRIを用いるが、MRIが軟部組織・血栓の描出に優れる。
• 壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）・トキシックショック：所見に不釣り合いな激痛、急速な浮腫・水疱・皮膚変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）、全身毒性が特徴で、数時間単位で進行しうる。

⚠️ 「創部の見た目は軽症に見えるのに痛みが強い」「解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）しない」「バイタルの変化が急速」は、いずれも壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）・GAS性トキシックショック・敗血症性骨盤血栓性静脈炎septic pelvic thrombophlebitis敗血症性骨盤血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis）septic pelvic thrombophlebitis（敗血症性骨盤血栓性静脈炎）を疑う所見であり、局所所見の軽さだけで安心してはならない。

鑑別と検査

産後発熱では、子宮内膜炎Endometritis子宮内膜炎（Endometritis）Endometritis（子宮内膜炎）のほか、尿路感染、創感染、乳腺炎mastitis乳腺炎（mastitis）mastitis（乳腺炎）、肺炎（無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）を含む）、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）、薬剤熱drug fever薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱）を系統的に鑑別する。

診断は主に臨床的であり、単一の確定検査は存在しない。臓器障害を示唆する所見（意識変容、頻呼吸、低血圧、乏尿、乳酸上昇など）があれば、起因菌や感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）の特定を待たずに産褥敗血症puerperal sepsis産褥敗血症（puerperal sepsis）puerperal sepsis（産褥敗血症）として緊急対応へ移行する。

治療

産褥子宮内膜炎の抗菌薬治療

• 標準的な初期治療はクリンダマイシン＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）の静注併用である。
• 腸球菌感染を疑う場合、または48時間の治療で臨床反応が乏しい場合はアンピシリンを追加する。
• アンピシリン・スルバクタムsulbactamスルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム）など単剤の広域β-ラクタム系薬も同等の有効性が報告されており、代替として選択しうる。
• 静注治療は臨床的に改善し、解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）が持続するまで継続する。単純例において一律に経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）へ切り替える必要は乏しい。
• 48〜72時間で改善しなければ、耐性菌、胎盤遺残、骨盤膿瘍、創感染、敗血症性骨盤血栓性静脈炎septic pelvic thrombophlebitis敗血症性骨盤血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis）septic pelvic thrombophlebitis（敗血症性骨盤血栓性静脈炎）を再評価する。

💡 産褥子宮内膜炎postpartum endometritis産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎）は多菌種感染polymicrobial infection多菌種感染（polymicrobial infection）polymicrobial infection（多菌種感染）であるため、単一の起因菌をカバーする狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）薬への絞り込みを急がない。培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）を待たずクリンダマイシン＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）で好気性・嫌気性の両方を広くカバーする経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）を開始し、培養は治療反応不良時の見直しに用いる位置づけにとどめる。

病型別の感染源制御・追加治療

⭐ 感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）（ドレナージ・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）・胎盤遺残の除去）は抗菌薬の補助ではなく、それ自体が治療の中心である。 遺残組織や膿瘍、壊死組織を残したまま抗菌薬だけで治癒を待つと、どれだけ広域・大量に投与しても反応不良に終わる。

産褥敗血症としての対応

flowchart TD
    A["産後発熱を認める"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・意識・尿量・子宮/創部/乳房/下肢を評価"]
    B --> C{"臓器障害の徴候があるか（意識変容・頻呼吸・低血圧・乏尿・乳酸上昇）"}
    C -->|"あり"| D["産科敗血症として緊急対応：培養採取は抗菌薬開始を遅らせない"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>を直ちに開始"]
    E --> F["晶質液を個別化して投与、必要ならノルアドレナリンで昇圧"]
    F --> G["胎盤遺残・膿瘍・壊死組織など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>を急ぐ"]
    G --> H["母体反応と胎児・新生児状態を反復評価"]
    C -->|"なし"| I["病型別の臨床診断（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Endometritis'>子宮内膜炎</span>/創感染/尿路感染/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mastitis'>乳腺炎</span>等）"]
    I --> J["病型に応じた抗菌薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>を開始"]
    J --> K["48〜72時間で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antipyresis'>解熱</span>・改善しなければ再評価（膿瘍・遺残・耐性菌・骨盤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombophlebitis'>血栓性静脈炎</span>）"]

• 産褥敗血症puerperal sepsis産褥敗血症（puerperal sepsis）puerperal sepsis（産褥敗血症）の病態生理・蘇生原則（乳酸評価、循環蘇生、ノルアドレナリンによる昇圧、臓器支持）は一般の敗血症と共通であり、産褥期puerperium産褥期（puerperium）puerperium（産褥期）に特有なのは感染源が生殖器・産科的処置に由来する点と、分娩後であるため胎児を気にせず必要な検査・処置を行える点である。
• 低血圧に対する晶質液投与は、妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群）や心疾患合併例では肺水腫に注意しながら反応を再評価する。
• 子宮内容遺残、膿瘍、感染創、壊死組織は薬剤だけでは治らない。掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）、ドレナージ、デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）などの感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）を抗菌薬開始と並行して急ぐ。
• 産褥期puerperium産褥期（puerperium）puerperium（産褥期）のため分娩様式・胎児の考慮は不要だが、新生児が同居・母乳栄養中であれば、感染性・薬剤の授乳への影響を評価し、母児の分離が必要かを個別に判断する。

まとめ

• 産褥感染puerperal infection産褥感染（puerperal infection）puerperal infection（産褥感染）は産褥子宮内膜炎postpartum endometritis産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎）を中心に、創感染、尿路感染、乳腺炎mastitis乳腺炎（mastitis）mastitis（乳腺炎）、敗血症性骨盤血栓性静脈炎septic pelvic thrombophlebitis敗血症性骨盤血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis）septic pelvic thrombophlebitis（敗血症性骨盤血栓性静脈炎）、壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）など複数の病型からなり、多くは好気性菌aerobic bacteria好気性菌（aerobic bacteria）aerobic bacteria（好気性菌）・嫌気性菌を含む多菌種感染polymicrobial infection多菌種感染（polymicrobial infection）polymicrobial infection（多菌種感染）である。
• 帝王切開は産褥感染puerperal infection産褥感染（puerperal infection）puerperal infection（産褥感染）全体の最大級の危険因子であり、特に陣痛・破水後の緊急帝王切開でリスクが高い。
• 産褥子宮内膜炎postpartum endometritis産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎）は臨床診断が中心で、クリンダマイシン＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）静注を基本とし、腸球菌疑いや反応不良時はアンピシリンを追加する。
• 敗血症性骨盤血栓性静脈炎septic pelvic thrombophlebitis敗血症性骨盤血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis）septic pelvic thrombophlebitis（敗血症性骨盤血栓性静脈炎）は広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）でも解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）しない発熱として臨床診断されやすく、治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）抗凝固が診断の裏付けになることがある。
• 妊娠・産褥期puerperium産褥期（puerperium）puerperium（産褥期）はGAS侵襲性感染症のリスクが著しく高く、健常な経過でも急速進行する壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）・トキシックショック症候群を来しうるため、所見に不釣り合いな症状を軽視しない。
• 臓器障害の徴候があれば、起因菌・感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）の確定を待たずに敗血症として広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）・蘇生・感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）を同時に進める。