産褥敗血症・産褥感染

🧠 全体像：産褥敗血症 puerperal sepsis 産褥敗血症（puerperal sepsis） puerperal sepsis（産褥敗血症） を理解する幹は「分娩後の子宮内・生殖器は感染に対して脆弱な状態が数週間続く」という一点にある。胎盤剥離面は開放創 open wounds 開放創（open wounds） open wounds（開放創） そのものであり、頸管は開大し、悪露lochia 悪露（lochia）lochia（悪露） は培地になりうる。ここに帝王切開創・会陰裂傷perineal tears会陰裂傷（perineal tears）perineal tears（会陰裂傷）・長時間の器械的操作が加わると、産褥子宮内膜炎postpartum endometritis 産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎） を中心に、創感染・尿路感染・乳腺炎mastitis乳腺炎（mastitis）mastitis（乳腺炎）・敗血症性骨盤血栓性静脈炎septic pelvic thrombophlebitis敗血症性骨盤血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis）septic pelvic thrombophlebitis（敗血症性骨盤血栓性静脈炎）・壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染） という複数の感染源が並行して起こりうる。個々の感染源を鑑別しながらも、敗血症（感染に伴う臓器障害）の徴候があれば、原因の確定を待たずに広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）・蘇生・感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） を同時に進める——これは一般の敗血症診療と同じ原則だが、産褥期puerperium 産褥期（puerperium）puerperium（産褥期） 特有の多菌種感染polymicrobial infection多菌種感染（polymicrobial infection）polymicrobial infection（多菌種感染）、帝王切開既往による危険因子の集約、病歴・診察が難しい急速進行例（GAS感染）という3点を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） して考える必要がある。

概要・定義

産褥感染puerperal infection, postpartum infection 産褥感染（puerperal infection, postpartum infection）puerperal infection, postpartum infection（産褥感染） は、分娩後（多くは産褥 puerperium (postpartum period) 産褥（puerperium (postpartum period)） puerperium (postpartum period)（産褥） 42日以内）に生殖器・骨盤内・手術創surgical wound手術創（surgical wound）surgical wound（手術創）・乳腺・尿路などに生じる感染の総称であり、その中で最も頻度が高く中心的な病型が産褥子宮内膜炎postpartum endometritis産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎）である。産褥敗血症puerperal sepsis, maternal sepsis 産褥敗血症（puerperal sepsis, maternal sepsis）puerperal sepsis, maternal sepsis（産褥敗血症） は、これらの感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） を契機として臓器障害が生じた状態を指し、敗血症の産科的な下位 lower 下位（lower） lower（下位） 概念として位置づけられる。

• 産褥期puerperium 産褥期（puerperium）puerperium（産褥期） は、胎盤剥離面という広い創面、開大した頸管、子宮内腔への器械操作歴、出血による免疫能低下が重なり、生殖器感染がもともと成立しやすい。
• WHOWHO（World Health Organization）は母体敗血症を「妊娠中・分娩時・産褥期puerperium産褥期（puerperium）puerperium（産褥期）・流産後の感染に起因する、生命を脅かす臓器障害」と定義しており、Sepsis-3Sepsis-3（Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock）と同じ枠組み（感染＋臓器障害）に立ちつつ、妊娠・産褥puerperium (postpartum period) 産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥） の生理的変化（頻脈・末梢血管拡張peripheral vasodilation末梢血管拡張（peripheral vasodilation）peripheral vasodilation（末梢血管拡張）・生理的白血球増多 leukocytosis 白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多） など）を踏まえて評価する必要がある。
• 通常のqSOFAqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）・SIRSSIRS（systemic inflammatory response syndrome）基準は妊婦では偽陽性になりやすいため、Maternal Early Warning Criteria（MEWC）やMEOWS、obstetrically modified SOFA（omSOFA）などの産科修正版スコアを併用する施設が増えている。ただし、どのスコアも単独で産褥敗血症 puerperal sepsis 産褥敗血症（puerperal sepsis） puerperal sepsis（産褥敗血症） を診断・除外できる十分な精度は持たず、あくまで早期認識のための補助と位置づける。
• 世界的に敗血症は妊産婦死亡 maternal death 妊産婦死亡（maternal death） maternal death（妊産婦死亡） の主要な原因の一つであり、分娩後出血postpartum hemorrhage分娩後出血（postpartum hemorrhage）postpartum hemorrhage（分娩後出血）・高血圧性疾患と並ぶ回避可能な母体重症化・死亡要因として扱われる。

病因・危険因子

産褥感染puerperal infection 産褥感染（puerperal infection）puerperal infection（産褥感染） は単一の病態ではなく、感染巣locus of infection 感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣） ごとに危険因子・起因菌が異なる複数の病型からなる。多くは好気性菌aerobic bacteria好気性菌（aerobic bacteria）aerobic bacteria（好気性菌）・嫌気性菌を含む多菌種感染 polymicrobial infection多菌種感染（polymicrobial infection） polymicrobial infection（多菌種感染）であり、単一の起因菌を想定しないことが治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） の前提になる。

⭐ 帝王切開は産褥感染 puerperal infection 産褥感染（puerperal infection） puerperal infection（産褥感染） 全体を通じて最大級の危険因子であり、子宮内膜炎Endometritis子宮内膜炎（Endometritis）Endometritis（子宮内膜炎）・創感染・敗血症性骨盤血栓性静脈炎septic pelvic thrombophlebitis 敗血症性骨盤血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis）septic pelvic thrombophlebitis（敗血症性骨盤血栓性静脈炎） のいずれのリスクも経腟分娩より明らかに高い。陣痛・破水を経てからの緊急帝王切開は、予定帝王切開elective cesarean section 予定帝王切開（elective cesarean section）elective cesarean section（予定帝王切開） よりさらにリスクが高い。

💡 妊娠・産褥puerperium (postpartum period) 産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥） 中の女性は非妊娠時に比べてGAS侵襲性感染症のリスクが著しく高く（非妊娠時の数倍〜数十倍、産褥puerperium (postpartum period) 産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥） 早期はさらに高い）、健常な経過の分娩後でも急速進行する敗血症性ショック septic shock敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック）・壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）・トキシックショック症候群を来しうる。この事実が、後述する「所見に不釣り合いな症状」への警戒につながる。

臨床像・診断

病型別の臨床像

• 産褥子宮内膜炎postpartum endometritis産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎）：産後発熱、悪寒、下腹部痛、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）、悪臭のある悪露 lochia 悪露（lochia） lochia（悪露） が中心となる。生理的白血球増多 leukocytosis 白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多） があるため、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 単独では診断しない。
• 創感染：帝王切開創では発赤・熱感・圧痛・排膿・離開separation (dehiscence) 離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開） がみられ、筋膜離開 separation (dehiscence) 離開（separation (dehiscence)） separation (dehiscence)（離開） の有無を必ず確認する。会陰創では増悪する会陰痛 perineal pain会陰痛（perineal pain） perineal pain（会陰痛）・悪臭・排膿・創離開wound disruption 創離開（wound disruption）wound disruption（創離開） を評価し、血腫や深部感染 deep infection 深部感染（deep infection） deep infection（深部感染） を除外する。
• 尿路感染：排尿時痛 dysuria排尿時痛（dysuria） dysuria（排尿時痛）、頻尿、側腹部痛、肋骨脊柱角costovertebral angle 肋骨脊柱角（costovertebral angle）costovertebral angle（肋骨脊柱角） の叩打痛 percussion tenderness叩打痛（percussion tenderness） percussion tenderness（叩打痛）。
• 乳腺炎mastitis乳腺炎（mastitis）mastitis（乳腺炎）：片側性の乳房発赤・熱感・硬結induration硬結（induration）induration（硬結）・圧痛と発熱。膿瘍形成を疑う波動があれば画像評価とドレナージを検討する。
• 敗血症性骨盤血栓性静脈炎septic pelvic thrombophlebitis敗血症性骨盤血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis）septic pelvic thrombophlebitis（敗血症性骨盤血栓性静脈炎）：広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） 治療にもかかわらず持続する発熱と、腹部・骨盤の圧痛が特徴的だが、局所所見に乏しいことも多く除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）になりやすい。画像は超音波・CTCT（computed tomography）・MRIMRI（magnetic resonance imaging）を用いるが、MRIが軟部組織・血栓の描出に優れる。
• 壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）・トキシックショック：所見に不釣り合いな激痛、急速な浮腫・水疱・皮膚変色 discoloration変色（discoloration） discoloration（変色）、全身毒性が特徴で、数時間単位で進行しうる。

⚠️ 「創部の見た目は軽症に見えるのに痛みが強い」「解熱antipyresis 解熱（antipyresis）antipyresis（解熱） しない」「バイタルの変化が急速」は、いずれも壊死性軟部組織感染 necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection） necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）・GAS性トキシックショック・敗血症性骨盤血栓性静脈炎septic pelvic thrombophlebitis 敗血症性骨盤血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis）septic pelvic thrombophlebitis（敗血症性骨盤血栓性静脈炎） を疑う所見であり、局所所見の軽さだけで安心してはならない。

鑑別と検査

産後発熱では、子宮内膜炎Endometritis 子宮内膜炎（Endometritis）Endometritis（子宮内膜炎） のほか、尿路感染、創感染、乳腺炎mastitis乳腺炎（mastitis）mastitis（乳腺炎）、肺炎（無気肺atelectasis 無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺） を含む）、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）、薬剤熱drug fever 薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱） を系統的に鑑別する。

診断は主に臨床的であり、単一の確定検査は存在しない。臓器障害を示唆する所見（意識変容、頻呼吸、低血圧、乏尿、乳酸上昇など）があれば、起因菌や感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） の特定を待たずに産褥敗血症 puerperal sepsis 産褥敗血症（puerperal sepsis） puerperal sepsis（産褥敗血症） として緊急対応へ移行する。

治療

産褥子宮内膜炎の抗菌薬治療

• 標準的な初期治療はクリンダマイシン＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）の静注併用である。
• 腸球菌感染を疑う場合、または48時間の治療で臨床反応が乏しい場合はアンピシリンを追加する。
• アンピシリン・スルバクタムampicillin-sulbactam アンピシリン・スルバクタム（ampicillin-sulbactam）ampicillin-sulbactam（アンピシリン・スルバクタム） など単剤の広域β-ラクタム系薬も同等の有効性が報告されており、代替として選択しうる。
• 静注治療は臨床的に改善し、解熱antipyresis 解熱（antipyresis）antipyresis（解熱） が持続するまで継続する。単純例において一律に経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） へ切り替える必要は乏しい。
• 48〜72時間で改善しなければ、耐性菌、胎盤遺残、骨盤膿瘍、創感染、敗血症性骨盤血栓性静脈炎septic pelvic thrombophlebitis 敗血症性骨盤血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis）septic pelvic thrombophlebitis（敗血症性骨盤血栓性静脈炎） を再評価する。

💡 産褥子宮内膜炎postpartum endometritis 産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎） は多菌種感染 polymicrobial infection 多菌種感染（polymicrobial infection） polymicrobial infection（多菌種感染） であるため、単一の起因菌をカバーする狭域 narrow-spectrum 狭域（narrow-spectrum） narrow-spectrum（狭域） 薬への絞り込みを急がない。培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） を待たずクリンダマイシン＋ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） で好気性・嫌気性の両方を広くカバーする経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を開始し、培養は治療反応不良時の見直しに用いる位置づけにとどめる。

病型別の感染源制御・追加治療

⭐ 感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） （ドレナージ・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）・胎盤遺残の除去）は抗菌薬の補助ではなく、それ自体が治療の中心である。 遺残組織や膿瘍、壊死組織を残したまま抗菌薬だけで治癒を待つと、どれだけ広域・大量に投与しても反応不良に終わる。

産褥敗血症としての対応

flowchart TD
    A["産後発熱を認める"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・意識・尿量・子宮/創部/乳房/下肢を評価"]
    B --> C{"臓器障害の徴候があるか（意識変容・頻呼吸・低血圧・乏尿・乳酸上昇）"}
    C -->|"あり"| D["産科敗血症として緊急対応：培養採取は抗菌薬開始を遅らせない"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>を直ちに開始"]
    E --> F["晶質液を個別化して投与、必要ならノルアドレナリンで昇圧"]
    F --> G["胎盤遺残・膿瘍・壊死組織など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>を急ぐ"]
    G --> H["母体反応と胎児・新生児状態を反復評価"]
    C -->|"なし"| I["病型別の臨床診断（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Endometritis'>子宮内膜炎</span>/創感染/尿路感染/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mastitis'>乳腺炎</span>等）"]
    I --> J["病型に応じた抗菌薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>を開始"]
    J --> K["48〜72時間で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antipyresis'>解熱</span>・改善しなければ再評価（膿瘍・遺残・耐性菌・骨盤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombophlebitis'>血栓性静脈炎</span>）"]

• 産褥敗血症puerperal sepsis 産褥敗血症（puerperal sepsis）puerperal sepsis（産褥敗血症） の病態生理・蘇生原則（乳酸評価、循環蘇生hemodynamic resuscitation循環蘇生（hemodynamic resuscitation）hemodynamic resuscitation（循環蘇生）、ノルアドレナリンによる昇圧、臓器支持）は一般の敗血症と共通であり、産褥期puerperium 産褥期（puerperium）puerperium（産褥期） に特有なのは感染源が生殖器・産科的処置に由来する点と、分娩後であるため胎児を気にせず必要な検査・処置を行える点である。
• 低血圧に対する晶質液投与は、妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy 妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群） や心疾患合併例では肺水腫に注意しながら反応を再評価する。
• 子宮内容遺残、膿瘍、感染創、壊死組織は薬剤だけでは治らない。掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）、ドレナージ、デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） などの感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） を抗菌薬開始と並行して急ぐ。
• 産褥期puerperium 産褥期（puerperium）puerperium（産褥期） のため分娩様式・胎児の考慮は不要だが、新生児が同居・母乳栄養中であれば、感染性・薬剤の授乳への影響を評価し、母児の分離が必要かを個別に判断する。

まとめ

• 産褥感染puerperal infection 産褥感染（puerperal infection）puerperal infection（産褥感染） は産褥子宮内膜炎 postpartum endometritis 産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis） postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎） を中心に、創感染、尿路感染、乳腺炎mastitis乳腺炎（mastitis）mastitis（乳腺炎）、敗血症性骨盤血栓性静脈炎septic pelvic thrombophlebitis敗血症性骨盤血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis）septic pelvic thrombophlebitis（敗血症性骨盤血栓性静脈炎）、壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染） など複数の病型からなり、多くは好気性菌 aerobic bacteria好気性菌（aerobic bacteria） aerobic bacteria（好気性菌）・嫌気性菌を含む多菌種感染 polymicrobial infection 多菌種感染（polymicrobial infection） polymicrobial infection（多菌種感染） である。
• 帝王切開は産褥感染 puerperal infection 産褥感染（puerperal infection） puerperal infection（産褥感染） 全体の最大級の危険因子であり、特に陣痛・破水後の緊急帝王切開でリスクが高い。
• 産褥子宮内膜炎postpartum endometritis 産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎） は臨床診断が中心で、クリンダマイシン＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）静注を基本とし、腸球菌疑いや反応不良時はアンピシリンを追加する。
• 敗血症性骨盤血栓性静脈炎septic pelvic thrombophlebitis 敗血症性骨盤血栓性静脈炎（septic pelvic thrombophlebitis）septic pelvic thrombophlebitis（敗血症性骨盤血栓性静脈炎） は広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） でも解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） しない発熱として臨床診断されやすく、治療的therapeutic 治療的（therapeutic）therapeutic（治療的） 抗凝固が診断の裏付けになることがある。
• 妊娠・産褥期puerperium 産褥期（puerperium）puerperium（産褥期） はGAS侵襲性感染症のリスクが著しく高く、健常な経過でも急速進行する壊死性軟部組織感染 necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection） necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）・トキシックショック症候群を来しうるため、所見に不釣り合いな症状を軽視しない。
• 臓器障害の徴候があれば、起因菌・感染巣locus of infection 感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣） の確定を待たずに敗血症として広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）・蘇生・感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） を同時に進める。