水疱

🧠 全体像：水疱は表皮内または表皮下に体液が貯留した状態で、大きさよりもどの層で液体が溜まっているか（表皮内か表皮下か）と壁の性状（弛緩性か緊満性 tense (bullae) 緊満性（tense (bullae)） tense (bullae)（緊満性） か）を見ることが、原因を絞る最短経路になる。同じ「水疱」という所見でも、感染が毒素や病原体そのもので接着装置を壊すのか、自己免疫が接着分子 adhesion molecules 接着分子（adhesion molecules） adhesion molecules（接着分子） を攻撃するのか、薬剤への免疫反応が表皮を壊死させるのか、熱傷が組織を直接損傷するのか、代謝異常が基底膜を光線曝露下で脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） させるのかで、緊急度urgency 緊急度（urgency）urgency（緊急度） も治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） もまったく別物になる。水疱は皮膚が受けたダメージの結果であり、水疱が「できていく過程」自体を切り離して考える必要はない。

定義と水疱・小水疱の使い分け

• 国際皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会連合 association 連合（association） association（連合） の2016年改訂用語集は、液体を含む病変のうち直径1 cm以下を小水疱、1 cm超を水疱と定義する。ただし同じ用語集も、境界を0.5 cmとする教科書があり地域の学派によって揺れると認めている¹。どちらの定義で記載したかをそろえれば、境界の数値そのものは鑑別を左右しない。
• 一次疹primary skin lesion 一次疹（primary skin lesion）primary skin lesion（一次疹） 全体（斑・丘疹・膿疱など）の用語整理は皮疹に譲り、本稿は液体貯留性病変（水疱・小水疱）の機序に絞る。
• びらん・痂皮は水疱が破れたあとに生じる続発疹 secondary skin lesion 続発疹（secondary skin lesion） secondary skin lesion（続発疹） であり、水疱そのものと区別して記載する。

水疱ができる層とNikolsky徴候

表皮は基底層から角層 stratum corneum 角層（stratum corneum） stratum corneum（角層） までの多層構造で、細胞どうしはデスモソーム desmosome デスモソーム（desmosome） desmosome（デスモソーム） で、基底細胞basal cells 基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞） と基底膜はヘミデスモソーム hemidesmosomes ヘミデスモソーム（hemidesmosomes） hemidesmosomes（ヘミデスモソーム） でつながっている。どちらが壊れるかで水疱の性状が決まる。

flowchart TD
    A["接着装置の破綻"] --> B["表皮内（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmosome'>デスモソーム</span>）で解離"]
    A --> C["表皮下（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basement membrane zone'>基底膜帯</span>）で解離"]
    B --> D["屋根が薄く破れやすい<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='flaccid bulla'>弛緩性水疱</span>"]
    C --> E["屋根が表皮全層のまま残る<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tense bulla'>緊満性水疱</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nikolsky sign'>Nikolsky徴候</span>陽性になりやすい"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nikolsky sign'>Nikolsky徴候</span>陰性になりやすい"]

⭐ Nikolsky徴候Nikolsky sign Nikolsky徴候（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky徴候） （一見正常な皮膚を側方にこすると表皮がずれて剥離する所見）が陽性であることは、表皮の接着そのものが広く脆弱であることを示し、緊満性水疱tense bulla 緊満性水疱（tense bulla）tense bulla（緊満性水疱） を主体とする水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） では通常陰性になる。

⚠️ 例外がある。SJS/TENは表皮全層が壊死して表皮下で剥がれるにもかかわらず、Nikolsky徴候Nikolsky sign Nikolsky徴候（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky徴候） が陽性になる。「陽性なら表皮内」と決めつけず、粘膜病変・皮膚痛・薬歴medication history 薬歴（medication history）medication history（薬歴） と合わせて読む。

💡 確認は病変から離れた一見正常な皮膚で行う。既にできている水疱そのものを押しても情報は少なく、まだ水疱化 blistering 水疱化（blistering） blistering（水疱化） していない部位で表皮がずれるかどうかが接着の脆弱性を示す。

天疱瘡と類天疱瘡を分ける

自己免疫性水疱症autoimmune bullous disease 自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease）autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症） の2大疾患は、壊れる接着装置が違うため、臨床像・病理・蛍光抗体法immunofluorescence 蛍光抗体法（immunofluorescence）immunofluorescence（蛍光抗体法） のすべてが対になる。

• 天疱瘡pemphigus 天疱瘡（pemphigus）pemphigus（天疱瘡） の診断は、臨床像と病理組織が合致したうえで、直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） の陽性か、表皮細胞表面に対する血中自己抗体の検出を要する。直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） の検体は、新しい病変から1 cm以内の病変周囲の皮膚からとる³。水疱そのものでは表皮が剥がれて沈着が読めないためである。
• 表皮細胞表面の沈着に加えて表皮真皮境界部 dermoepidermal junction 表皮真皮境界部（dermoepidermal junction） dermoepidermal junction（表皮真皮境界部） に線状・顆粒状granular 顆粒状（granular）granular（顆粒状） の沈着がみられれば、腫瘍随伴性天疱瘡 pemphigus天疱瘡（pemphigus） pemphigus（天疱瘡）・紅斑性天疱瘡 pemphigus 天疱瘡（pemphigus） pemphigus（天疱瘡） や天疱瘡 pemphigus 天疱瘡（pemphigus） pemphigus（天疱瘡） と類天疱瘡の合併など、別の自己免疫性水疱症 autoimmune bullous disease 自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease） autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症） を考える³。
• ⚠️ 水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） の一部は水疱を作らず、掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）・痒疹様の結節・湿疹様や蕁麻疹様 urticarial 蕁麻疹様（urticarial） urticarial（蕁麻疹様） の紅斑だけを示す²。高齢者の治療抵抗性の掻痒・湿疹では、水疱がなくても類天疱瘡を疑って生検・蛍光抗体法immunofluorescence 蛍光抗体法（immunofluorescence）immunofluorescence（蛍光抗体法） へ進む。
• 落葉状天疱瘡pemphigus foliaceus 落葉状天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（落葉状天疱瘡） はデスモグレイン1 desmoglein 1 デスモグレイン1（desmoglein 1） desmoglein 1（デスモグレイン1） だけが標的で、顆粒層granular layer 顆粒層（granular layer）granular layer（顆粒層） 付近の浅い裂隙のため水疱より鱗屑・痂皮を伴う浅いびらんが目立ち、口腔粘膜は侵されない。詳細は自己免疫性水疱症autoimmune bullous disease自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease）autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症）に譲る。

原因を5群で整理する

水疱を起こす機序は感染性・自己免疫性・薬剤性・熱傷・代謝性の5群に大別すると理解しやすい。

💡 薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）のうちSJS/TENは、代謝異常ではなく免疫反応である。表皮全層が壊死して剥がれるため「熱傷様」の外観になり、Nikolsky徴候Nikolsky sign Nikolsky徴候（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky徴候） 陽性・広範な表皮剥離 epidermal detachment 表皮剥離（epidermal detachment） epidermal detachment（表皮剥離） を来す。重症度は表皮剥離epidermal detachment 表皮剥離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剥離） の体表面積 body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積）で分け、10%未満がSJS、10〜30%がSJS/TEN重複型、30%超がTEN（紫斑性purpuric 紫斑性（purpuric）purpuric（紫斑性） の斑を伴わず大きなシート状 sheet-like シート状（sheet-like） sheet-like（シート状） に剥がれる型は10%超でTEN）とされる⁴。皮疹の形を含めた分類は紅斑に譲る。

💡 熱傷では深さで水疱の有無が変わる。表皮のみにとどまる第1度熱傷は水疱を作らず、真皮浅層superficial dermis 真皮浅層（superficial dermis）superficial dermis（真皮浅層） に及ぶ浅達性第2度熱傷 superficial partial-thickness burn 浅達性第2度熱傷（superficial partial-thickness burn） superficial partial-thickness burn（浅達性第2度熱傷） で毛細血管透過性 capillary permeability 毛細血管透過性（capillary permeability） capillary permeability（毛細血管透過性） が亢進し表皮下に体液が貯留して緊満性水疱 tense bulla 緊満性水疱（tense bulla） tense bulla（緊満性水疱） をつくる。深達性熱傷deep burn 深達性熱傷（deep burn）deep burn（深達性熱傷） ではさらに組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） が強く、水疱は破れて創面が露出しやすい。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bullous eruption'>水疱性皮疹</span>"] --> B{"粘膜病変・皮膚痛・発熱を伴うか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe cutaneous adverse reaction (SCAR)'>重症薬疹</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing soft tissue infection'>壊死性軟部組織感染症</span>など緊急病態を最優先で評価"]
    B -->|"なし"| D{"弛緩性か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tense (bullae)'>緊満性</span>か、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nikolsky sign'>Nikolsky徴候</span>は"}
    D -->|"弛緩性・陽性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraepidermal lesion'>表皮内病変</span>：感染性毒素、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pemphigus group'>天疱瘡群</span>を考える"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tense (bullae)'>緊満性</span>・陰性"| F["表皮下病変：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pemphigoid group'>類天疱瘡群</span>、熱傷、代謝性を考える"]
    E --> G["分布・発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication history'>薬歴</span>・日光曝露歴を確認し原因を絞る"]
    F --> G

💡 年齢も手がかりになる。 乳幼児の広範な弛緩性水疱 flaccid bulla弛緩性水疱（flaccid bulla） flaccid bulla（弛緩性水疱）・シート状sheet-like シート状（sheet-like）sheet-like（シート状） 剥離はブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群staphylococcal scalded skin syndromeブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（staphylococcal scalded skin syndrome）staphylococcal scalded skin syndrome（ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群）を、口腔病変が先行し中高年で生じる弛緩性水疱 flaccid bulla 弛緩性水疱（flaccid bulla） flaccid bulla（弛緩性水疱） は尋常性天疱瘡 pemphigus vulgaris 尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris） pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡） を、高齢者の掻痒を伴う緊満性水疱 tense bulla 緊満性水疱（tense bulla） tense bulla（緊満性水疱） は水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） を想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） させる。

⚠️ ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群staphylococcal scalded skin syndrome ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（staphylococcal scalded skin syndrome）staphylococcal scalded skin syndrome（ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群） とTENはどちらも「熱傷様」のシート状 sheet-like シート状（sheet-like） sheet-like（シート状） 剥離とNikolsky徴候 Nikolsky sign Nikolsky徴候（Nikolsky sign） Nikolsky sign（Nikolsky徴候） 陽性を示すが、別物である。 前者は表皮剥脱毒素 exfoliative toxin 表皮剥脱毒素（exfoliative toxin） exfoliative toxin（表皮剥脱毒素） が顆粒層 granular layer 顆粒層（granular layer） granular layer（顆粒層） 付近のデスモグレイン1 desmoglein 1 デスモグレイン1（desmoglein 1） desmoglein 1（デスモグレイン1） を切るため裂隙が浅く、口腔などの粘膜は侵されず、乳幼児に多い。後者は薬剤に対する免疫反応で表皮全層が壊死して表皮下で剥がれ、複数の粘膜のびらんを伴い、成人に多い。治療が抗菌薬か被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） の中止かで正反対になるため、迷うときは剥離した表皮の厚さを凍結切片 frozen section 凍結切片（frozen section） frozen section（凍結切片） などの病理で確かめる。

⚠️ 見た目の軽さで安心してはならない疾患がある。 壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）や産褥期 puerperium 産褥期（puerperium） puerperium（産褥期） の重症GAS感染（産褥敗血症puerperal sepsis産褥敗血症（puerperal sepsis）puerperal sepsis（産褥敗血症））では、水疱・出血性水疱hemorrhagic bullae 出血性水疱（hemorrhagic bullae）hemorrhagic bullae（出血性水疱） が全身毒性の進行より遅れて出現することがあり、外観に不釣り合いな激痛のほうが先行する警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） として重要である。

⚠️ 薬剤開始後の急速な表皮剥離 epidermal detachment表皮剥離（epidermal detachment） epidermal detachment（表皮剥離）・多粘膜病変はSJS/TENを疑い、被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） を直ちに中止する。水疱の大きさより剥離が広がる速さが緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） を左右する。

⭐ 原因不明の急な腹痛・精神神経症状neuropsychiatric symptoms 精神神経症状（neuropsychiatric symptoms）neuropsychiatric symptoms（精神神経症状） に日光露出部の水疱性皮疹 bullous eruption 水疱性皮疹（bullous eruption） bullous eruption（水疱性皮疹） が重なれば、急性発作と皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状をあわせもつポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）（異型ポルフィリン症variegate porphyria異型ポルフィリン症（variegate porphyria）variegate porphyria（異型ポルフィリン症）・遺伝性コプロポルフィリン症hereditary coproporphyria遺伝性コプロポルフィリン症（hereditary coproporphyria）hereditary coproporphyria（遺伝性コプロポルフィリン症））を想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） する。水疱は診断のきっかけであって主病態 principal (predominant) pathology 主病態（principal (predominant) pathology） principal (predominant) pathology（主病態） ではなく、随時尿spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿） PBG・ALAや尿・血漿ポルフィリン分画 porphyrin fractionation ポルフィリン分画（porphyrin fractionation） porphyrin fractionation（ポルフィリン分画） へ進む発想が要る。

まとめ

• 水疱は表皮内か表皮下かで壁の性状（弛緩性／緊満性tense (bullae)緊満性（tense (bullae)）tense (bullae)（緊満性））とNikolsky徴候 Nikolsky sign Nikolsky徴候（Nikolsky sign） Nikolsky sign（Nikolsky徴候） の陽性・陰性がおおむね決まる（SJS/TENは表皮下で剥がれても陽性になる例外）。
• 原因は感染性・自己免疫性・薬剤性・熱傷・代謝性の5群で整理すると鑑別が進めやすい。
• 小水疱と水疱の境界は2016年改訂用語集では1 cm（0.5 cmとする教科書もある）だが、同じ機序の延長線上にある所見として扱ってよい。
• 天疱瘡pemphigus 天疱瘡（pemphigus）pemphigus（天疱瘡） は弛緩性水疱 flaccid bulla弛緩性水疱（flaccid bulla） flaccid bulla（弛緩性水疱）・口腔びらん・表皮細胞表面への網目 mesh (network) 網目（mesh (network)） mesh (network)（網目） 状沈着、類天疱瘡は高齢者の掻痒を伴う緊満性水疱 tense bulla緊満性水疱（tense bulla） tense bulla（緊満性水疱）・基底膜部basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone）basement membrane zone（基底膜部） への線状沈着 linear deposit 線状沈着（linear deposit） linear deposit（線状沈着） で分ける。類天疱瘡は水疱を欠くこともある。
• ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群staphylococcal scalded skin syndrome ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（staphylococcal scalded skin syndrome）staphylococcal scalded skin syndrome（ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群） （浅い裂隙・粘膜は侵されない）とTEN（表皮全層の壊死・複数粘膜のびらん）は治療が正反対なので必ず区別する。
• 粘膜病変・皮膚痛・急速な進展・外観に不釣り合いな痛みは、SJS/TENや壊死性軟部組織感染症 necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection） necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症） など緊急病態のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である。
• ポルフィリン症porphyria ポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症） など代謝性疾患では、水疱は全身病態を疑うきっかけとして働く。
• Nikolsky徴候Nikolsky sign Nikolsky徴候（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky徴候） は水疱そのものではなく、隣接する一見正常な皮膚で確認する。