ポルフィリン症

🧠 全体像：ポルフィリン症 porphyria ポルフィリン症（porphyria） porphyria（ポルフィリン症） は、ヘム合成heme synthesis ヘム合成（heme synthesis）heme synthesis（ヘム合成） 経路を構成する8つの酵素のうち特定の1つが遺伝的に欠損し、その手前の中間代謝 intermediary metabolism 中間代謝（intermediary metabolism） intermediary metabolism（中間代謝） 物（ポルフィリン前駆体porphyrin precursorポルフィリン前駆体（porphyrin precursor）porphyrin precursor（ポルフィリン前駆体）・ポルフィリンporphyrinポルフィリン（porphyrin）porphyrin（ポルフィリン））が蓄積して起こる疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である。学習の軸は単純で、「どの酵素が止まっているか」で病型が決まり、「止まっている場所が肝臓で使われる経路か骨髄（赤芽球）で使われる経路か」で症候が変わる。肝臓側の初期段階（ALA脱水酵素ALA dehydratase (porphobilinogen synthase) ALA脱水酵素（ALA dehydratase (porphobilinogen synthase)）ALA dehydratase (porphobilinogen synthase)（ALA脱水酵素） 〜プロトポルフィリノーゲン酸化酵素）が止まると激しい腹痛・自律神経症状・精神神経症状neuropsychiatric symptoms 精神神経症状（neuropsychiatric symptoms）neuropsychiatric symptoms（精神神経症状） からなる急性発作を来す急性肝性ポルフィリン症 acute hepatic porphyria 急性肝性ポルフィリン症（acute hepatic porphyria） acute hepatic porphyria（急性肝性ポルフィリン症） になり、経路のより下流や赤芽球系 erythroid lineage 赤芽球系（erythroid lineage） erythroid lineage（赤芽球系） で光毒性 phototoxicity 光毒性（phototoxicity） phototoxicity（光毒性） ポルフィリン porphyrin ポルフィリン（porphyrin） porphyrin（ポルフィリン） が蓄積すると皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状が前景に立つ。診療の幹は、①発作中の随時尿 spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)） spot urine (sample)（随時尿） ポルフォビリノーゲン porphobilinogen ポルフォビリノーゲン（porphobilinogen） porphobilinogen（ポルフォビリノーゲン） （PBG）・δ-アミノレブリン酸delta-aminolevulinic acid δ-アミノレブリン酸（delta-aminolevulinic acid）delta-aminolevulinic acid（δ-アミノレブリン酸） で急性肝性ポルフィリン症 acute hepatic porphyria 急性肝性ポルフィリン症（acute hepatic porphyria） acute hepatic porphyria（急性肝性ポルフィリン症） をスクリーニングし、②著明高値 markedly elevated 著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値） なら尿・血漿・便のポルフィリン分画 porphyrin fractionation ポルフィリン分画（porphyrin fractionation） porphyrin fractionation（ポルフィリン分画） と遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） で病型を確定し、③急性発作は誘因除去＋静注ヘミン heminヘミン（hemin） hemin（ヘミン）、反復発作はgivosiran、皮膚型（特に晩発性皮膚ポルフィリン症 porphyria cutanea tarda晩発性皮膚ポルフィリン症（porphyria cutanea tarda） porphyria cutanea tarda（晩発性皮膚ポルフィリン症）、PCT）は瀉血 phlebotomy 瀉血（phlebotomy） phlebotomy（瀉血） または低用量ヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） で治療する、という順序である。

病態

ヘム合成経路と酵素欠損による病型分岐

ヘムはミトコンドリアと細胞質を行き来する8段階の経路で合成される。出発点はグリシンとスクシニルCoA succinyl-CoA スクシニルCoA（succinyl-CoA） succinyl-CoA（スクシニルCoA） で、最終産物はヘムである。律速酵素rate-limiting enzyme 律速酵素（rate-limiting enzyme）rate-limiting enzyme（律速酵素） であるALA合成酵素（ALAS）は体内のヘム量によるネガティブフィードバック negative feedback ネガティブフィードバック（negative feedback） negative feedback（ネガティブフィードバック） を受け、CYP450誘導薬 inducers誘導薬（inducers） inducers（誘導薬）・アルコール・絶食・エストロゲン変動などによって発現が誘導される。この経路のどこか1つの酵素の活性が遺伝的に約50%以下に低下すると、その手前の中間代謝 intermediary metabolism 中間代謝（intermediary metabolism） intermediary metabolism（中間代謝） 物が蓄積し、蓄積する部位・物質の性質によって特有の病型が生じる。

flowchart TD
    A["グリシン + <span class='jp-term jp-term-diagram' title='succinyl-CoA'>スクシニルCoA</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delta-aminolevulinic acid'>δ-アミノレブリン酸</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ALA dehydratase (porphobilinogen synthase)'>ALA脱水酵素</span>（ALAD）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='porphobilinogen'>ポルフォビリノーゲン</span>（PBG）"]
    C -->|"ヒドロキシメチルビラン合成酵素（HMBS）"| D["ヒドロキシメチルビラン"]
    D -->|"ウロポルフィリノーゲンIII合成酵素（UROS）"| E["ウロポルフィリノーゲンIII"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uroporphyrinogen decarboxylase'>ウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素</span>（UROD）"| F["コプロポルフィリノーゲンIII"]
    F -->|"コプロポルフィリノーゲン酸化酵素（CPOX）"| G["プロトポルフィリノーゲンIX"]
    G -->|"プロトポルフィリノーゲン酸化酵素（PPOX）"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protoporphyrin IX'>プロトポルフィリンIX</span>"]
    H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferrochelatase'>フェロケラターゼ</span>（FECH）+ Fe2+"| I["ヘム"]

💡 ポイント： 最初のステップを触媒するALASは「欠損」ではなく「誘導による過剰活性化 hyperactivation過剰活性化（hyperactivation） hyperactivation（過剰活性化）」が病態の主役である。CYP450を誘導する薬剤・アルコール・絶食はALAS1（肝型）の発現を高め、下流の酵素欠損によりせき止められている経路にさらに基質を押し込むことで急性発作を誘発する。つまり急性発作の引き金は「上流のALASが働きすぎる」ことであり、絶食時のブドウ糖投与や誘因薬剤の中止が治療の理にかなっている理由もここにある。

酵素欠損と病型の対応

すべてを網羅する必要はなく、代表的な対応関係を軸として覚える。

⚠️ 例外として、赤芽球型ALA合成酵素（ALAS2）は「欠損」ではなく機能獲得型変異 gain-of-function mutation 機能獲得型変異（gain-of-function mutation） gain-of-function mutation（機能獲得型変異） によりX連鎖性プロトポルフィリン protoporphyrin プロトポルフィリン（protoporphyrin） protoporphyrin（プロトポルフィリン） 症を来す。ALAS2の機能低下は別疾患（X連鎖性鉄芽球性貧血 sideroblastic anemia鉄芽球性貧血（sideroblastic anemia） sideroblastic anemia（鉄芽球性貧血））であり、ポルフィリン症porphyria ポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症） ではない点を混同しない。

臨床像

病型は大きく「急性肝性ポルフィリン症acute hepatic porphyria 急性肝性ポルフィリン症（acute hepatic porphyria）acute hepatic porphyria（急性肝性ポルフィリン症） 群」と「皮膚型（光線過敏photosensitivity 光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏） 型）」の2軸で整理する。両者の症候は重ならないことが多いが、HCPとVPは急性発作と皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状の両方を来しうる。

急性発作の5要素

急性肝性ポルフィリン症acute hepatic porphyria 急性肝性ポルフィリン症（acute hepatic porphyria）acute hepatic porphyria（急性肝性ポルフィリン症） の発作は、以下の5つの要素で捉えると典型像を思い出しやすい。

1. 腹痛 — ほぼ必発で、しばしば激烈だが腹膜刺激徴候 peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激徴候） に乏しく、身体所見と症状の強さが解離する。
2. 自律神経症状 — 頻脈、高血圧、悪心・嘔吐、便秘。
3. 精神神経症状neuropsychiatric symptoms精神神経症状（neuropsychiatric symptoms）neuropsychiatric symptoms（精神神経症状） — 不安、不眠、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、せん妄など多彩な精神症状。
4. 末梢神経障害 — 運動優位の軸索型 axonal type 軸索型（axonal type） axonal type（軸索型） ニューロパチー neuropathy ニューロパチー（neuropathy） neuropathy（ニューロパチー） で、進行すると四肢麻痺 quadriplegia四肢麻痺（quadriplegia） quadriplegia（四肢麻痺）・呼吸筋麻痺respiratory muscle paralysis 呼吸筋麻痺（respiratory muscle paralysis）respiratory muscle paralysis（呼吸筋麻痺） に至りギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されうる。
5. 低Na血症 — SIADH様の機序（下記）で希釈性低Na血症 dilutional hyponatremia 希釈性低Na血症（dilutional hyponatremia） dilutional hyponatremia（希釈性低Na血症） を来し、痙攣の一因にもなる。

⚠️ ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） との鑑別で重要な落とし穴： AIPの急性発作は運動優位の末梢神経障害と自律神経症状の点でギラン・バレー症候群 Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome） Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） に酷似しうるが、AIPでは激しい腹痛・精神症状・低Na血症を伴いやすく、髄液蛋白cerebrospinal fluid protein 髄液蛋白（cerebrospinal fluid protein）cerebrospinal fluid protein（髄液蛋白） は通常正常である。原因不明の急性腹痛 acute abdominal pain 急性腹痛（acute abdominal pain） acute abdominal pain（急性腹痛） ＋末梢神経障害を「ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） らしい」で片づけず、随時尿spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿） PBG・ALAを測る発想を持つ。

💡 低Na血症の機序： AIPの急性発作では、視床下部性hypothalamic 視床下部性（hypothalamic）hypothalamic（視床下部性） のバソプレシン vasopressin バソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン） 分泌亢進（SIADH様の機序）や、悪心・経口摂取不良に伴う体液量減少 volume depletion 体液量減少（volume depletion） volume depletion（体液量減少） が組み合わさって希釈性低Na血症 dilutional hyponatremia 希釈性低Na血症（dilutional hyponatremia） dilutional hyponatremia（希釈性低Na血症） を来すことがある。SIADHが「不要な水再吸収 water reabsorption 水再吸収（water reabsorption） water reabsorption（水再吸収） が続く」病態であるのに対し、AIPの低Na血症は急性発作という別の一次病態から二次的に生じる点が異なる。

誘因

急性発作は複数の誘因が重なって顕在化することが多い。

• CYP450誘導薬 inducers 誘導薬（inducers） inducers（誘導薬） （バルビツール酸系barbiturate バルビツール酸系（barbiturate）barbiturate（バルビツール酸系） のフェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）・プリミドンprimidoneプリミドン（primidone）primidone（プリミドン）（体内でフェノバルビタール phenobarbital フェノバルビタール（phenobarbital） phenobarbital（フェノバルビタール） に代謝される）・チオペンタールthiopentalチオペンタール（thiopental）thiopental（チオペンタール）、一部の抗てんかん薬 antiepileptic drugs (antiepileptics) 抗てんかん薬（antiepileptic drugs (antiepileptics)） antiepileptic drugs (antiepileptics)（抗てんかん薬） 〔フェニトイン、カルバマゼピンなど〕、リファンピシンなど）
• アルコール
• 絶食・急激な低炭水化物ダイエット
• 感染症、外科手術、精神的・身体的ストレス
• エストロゲンの変動（月経周期menstrual cycle月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期）、経口避妊薬、妊娠）— 女性に発症が多く、思春期以降〜閉経前に集中する理由の一つ

診断

急性発作を疑ったら、まず発作中の随時尿 spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)） spot urine (sample)（随時尿） 検体でPBGとALAをクレアチニン補正 creatinine correction クレアチニン補正（creatinine correction） creatinine correction（クレアチニン補正） して測定する。これが陰性またはわずかな上昇にとどまれば急性肝性ポルフィリン症 acute hepatic porphyria 急性肝性ポルフィリン症（acute hepatic porphyria） acute hepatic porphyria（急性肝性ポルフィリン症） は否定的である。

flowchart TD
    A["原因不明の急な激しい腹痛＋自律神経症状（頻脈・高血圧）±精神症状・末梢神経障害・低Na血症"] --> B["発作中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spot urine (sample)'>随時尿</span>PBG・ALAを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='creatinine correction'>クレアチニン補正</span>して測定"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='markedly elevated'>著明高値</span>か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute hepatic porphyria'>急性肝性ポルフィリン症</span>と診断"]
    D --> E["尿・血漿・便<span class='jp-term jp-term-diagram' title='porphyrin fractionation'>ポルフィリン分画</span>でAIP/HCP/VP/ALAD欠損症を鑑別"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic testing'>遺伝子検査</span>で確定診断・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='first-degree relative'>第一度近親者</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carrier screening'>保因者スクリーニング</span>"]
    C -->|"いいえ・軽度上昇のみ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute porphyria'>急性ポルフィリン症</span>は否定的、他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute abdomen'>急性腹症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication poisoning'>薬物中毒</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lead poisoning'>鉛中毒</span>などを再評価"]

• 随時尿spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿） PBG・ALA（クレアチニン補正creatinine correctionクレアチニン補正（creatinine correction）creatinine correction（クレアチニン補正））が第一段階のスクリーニングであり、著明高値markedly elevated 著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値） であれば急性肝性ポルフィリン症 acute hepatic porphyria 急性肝性ポルフィリン症（acute hepatic porphyria） acute hepatic porphyria（急性肝性ポルフィリン症） の存在自体はほぼ確定する。
• 病型（AIP/HCP/VP/ALAD欠損症）の鑑別には、尿・血漿・便のポルフィリン分画 porphyrin fractionation ポルフィリン分画（porphyrin fractionation） porphyrin fractionation（ポルフィリン分画） パターンを組み合わせる。血漿蛍光スペクトロメトリーはVPの迅速なスクリーニングに有用である。
• 最終的な確定診断と第一度近親者 first-degree relative 第一度近親者（first-degree relative） first-degree relative（第一度近親者） の保因者スクリーニング carrier screening 保因者スクリーニング（carrier screening） carrier screening（保因者スクリーニング） には遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） （HMBS、CPOX、PPOX、ALADなど）を用いる。
• 皮膚型が疑われる場合は血漿・尿・便ポルフィリン分画 porphyrin fractionation ポルフィリン分画（porphyrin fractionation） porphyrin fractionation（ポルフィリン分画） を病型に応じて測定する。PCTでは併せてフェリチン ferritinフェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン）・トランスフェリン飽和度transferrin saturation, TSATトランスフェリン飽和度（transferrin saturation, TSAT）transferrin saturation, TSAT（トランスフェリン飽和度）、HCV、HIV感染、アルコール摂取歴、エストロゲン使用estrogen use エストロゲン使用（estrogen use）estrogen use（エストロゲン使用） 歴を評価する。
• ⚠️ 赤芽球性プロトポルフィリン症erythropoietic protoporphyria 赤芽球性プロトポルフィリン症（erythropoietic protoporphyria）erythropoietic protoporphyria（赤芽球性プロトポルフィリン症） では、蓄積するプロトポルフィリン protoporphyrin プロトポルフィリン（protoporphyrin） protoporphyrin（プロトポルフィリン） が脂溶性で胆汁・便へ排泄されるため、尿ポルフィリン porphyrin ポルフィリン（porphyrin） porphyrin（ポルフィリン） は胆汁うっ滞や肝障害がない限り通常正常である。疑ったら赤血球・血漿の遊離プロトポルフィリン protoporphyrinプロトポルフィリン（protoporphyrin） protoporphyrin（プロトポルフィリン）の高値と血漿蛍光ピーク（634 nm）で確かめ、尿が正常であることを除外の根拠にしない¹。

治療

急性肝性ポルフィリン症の発作

誘因薬剤・アルコールを中止し、入院のうえ疼痛、悪心、血圧、低Na血症、痙攣、呼吸筋力respiratory muscle strength 呼吸筋力（respiratory muscle strength）respiratory muscle strength（呼吸筋力） を継続的に監視する。

flowchart TD
    A["急性発作を疑う・確定"] --> B["誘因薬剤・アルコールを中止し入院、疼痛・血圧・Na・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory muscle strength'>呼吸筋力</span>を監視"]
    B --> C{"軽症か"}
    C -->|"軽症"| D["炭水化物負荷（経口または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous glucose'>静注ブドウ糖</span>）＋鎮痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemesis'>制吐</span>で経過観察"]
    C -->|"中等症以上・神経症状あり"| E["できるだけ早期に静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemin'>ヘミン</span>（標準3〜4 mg/kg/日）を投与"]
    D --> F{"24時間程度で改善しないか悪化"}
    F -->|"はい"| E
    F -->|"いいえ"| G["軽快後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Follow-up Routines'>フォローアップ</span>"]
    E --> G
    G --> H{"年に複数回など反復発作か"}
    H -->|"はい"| I["givosiran（ALAS1を標的とするsiRNA、月1回皮下注）の導入を専門施設で検討し、肝・腎機能と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homocysteine'>ホモシステイン</span>を定期的に監視"]
    H -->|"いいえ"| J["誘因薬剤の回避と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ictal'>発作時</span>対応について<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patient education'>患者教育</span>を継続"]

• 中等症以上または神経症状を伴う発作では、できるだけ早期に静注ヘミン heminヘミン（hemin） hemin（ヘミン）を投与する。米国添付文書の用量は1〜4 mg/kg/日を3〜14日（臨床上の標準は3〜4 mg/kg/日、24時間で6 mg/kgを超えない）で、臨床経過に応じて期間を決める。ヘミンhemin ヘミン（hemin）hemin（ヘミン） はALASの発現を負に制御し、蓄積した前駆体の産生を直接抑える²。日本では heme arginate（ノーモサング）が用いられ、日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインは保険適用の用法を3 mg/kg/日を4日間（1日量最大250 mg）とし、急性発作では速やかなヘミン hemin ヘミン（hemin） hemin（ヘミン） 投与を勧める（推奨度B・エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） III）³。
• 炭水化物負荷（経口または静注ブドウ糖 intravenous glucose静注ブドウ糖（intravenous glucose） intravenous glucose（静注ブドウ糖））は同様にALAS発現を抑制する補助的手段であり、軽症例（軽度の痛み、嘔吐・麻痺・低Na血症・痙攣がない）やヘミン hemin ヘミン（hemin） hemin（ヘミン） 投与までの待機 elective 待機（elective） elective（待機） 中に用いるものであって、中等症以上の発作ではヘミン hemin ヘミン（hemin） hemin（ヘミン） の代替にならない。米国添付文書は400 g/日のブドウ糖を1〜2日の負荷の目安としている²。
• 疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）・制吐antiemesis制吐（antiemesis）antiemesis（制吐）・低Na血症の補正を並行し、薬剤を新規に追加する際はポルフィリン症 porphyria ポルフィリン症（porphyria） porphyria（ポルフィリン症） における安全性を必ず確認する。
• ⭐ 反復発作（年4回以上の発作を反復発作とする分類がある⁴）には、肝でALAS1のmRNAを標的として分解する低分子干渉RNA（siRNA）製剤givosiranを専門施設で導入する。2.5 mg/kgを月1回皮下注射し、ALA・PBGの産生自体を持続的に抑制して発作頻度を減らす。EUでは成人および12歳以上の青年が適応である。日本の同ガイドラインは、発作を繰り返す急性肝性ポルフィリン症 acute hepatic porphyria 急性肝性ポルフィリン症（acute hepatic porphyria） acute hepatic porphyria（急性肝性ポルフィリン症） へのgivosiranを強く推奨している（推奨度A・エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） II）³。肝機能・腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）、注射部位反応を監視し、血中ホモシステイン homocysteine ホモシステイン（homocysteine） homocysteine（ホモシステイン） 上昇が観察され血栓塞栓症リスクと関連づけられてきたため、投与前と投与中に測定する⁵。

皮膚型（特にPCT）

• 誘因（アルコール、エストロゲン、鉄過剰、HCV・HIV感染など）をまず評価・是正する。
• 治療は反復瀉血repeated phlebotomy反復瀉血（repeated phlebotomy）repeated phlebotomy（反復瀉血）または低用量ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）（100 mgを週2回経口）のいずれかで、両者は同等に有効かつ安全とされる⁶。日本のガイドラインも、欧米では低用量ヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） （100 mgを週2回）が使われると述べ、瀉血phlebotomy 瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血） が難しい例（貧血・重度心疾患など）でよい適応としている³。瀉血phlebotomy 瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血） は体内鉄を減らして肝ウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素 uroporphyrinogen decarboxylase ウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素（uroporphyrinogen decarboxylase） uroporphyrinogen decarboxylase（ウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素） の活性阻害を軽減し寛解を得る。
• 貧血が強い、静脈路確保IV access 静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保） が困難、瀉血phlebotomy 瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血） で失神するなど瀉血 phlebotomy 瀉血（phlebotomy） phlebotomy（瀉血） が適さない例では低用量ヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） が選択肢になる。抗マラリアantimalarial 抗マラリア（antimalarial）antimalarial（抗マラリア） 量の通常投与では肝細胞からポルフィリン porphyrin ポルフィリン（porphyrin） porphyrin（ポルフィリン） が急激に動員され肝障害・光線過敏photosensitivity 光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏） の急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） を来しうるため、PCTでは通常より少ない低用量・低頻度で投与する点が特徴である。
• 日光防護を徹底し、基礎にあるHCV・HIV感染や鉄過剰の治療を並行する。寛解後も感受性因子（アルコール、エストロゲン、鉄過剰など）の管理が不十分だと再発しうる⁶。

💡 PCTとヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）の関連： PCTの多くは後天性・散発性だが、鉄過剰（HFE関連ヘモクロマトーシス hemochromatosis ヘモクロマトーシス（hemochromatosis） hemochromatosis（ヘモクロマトーシス） を含む）はUROD活性を阻害し発症の誘因となる。したがってPCTと診断した患者では、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）・トランスフェリン飽和度transferrin saturation, TSAT トランスフェリン飽和度（transferrin saturation, TSAT）transferrin saturation, TSAT（トランスフェリン飽和度） による鉄過剰スクリーニングを行い、ヘモクロマトーシスhemochromatosis ヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス） の合併を確認することが治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） （瀉血phlebotomy 瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血） の適応の裏づけ）にも直結する。

まとめ

• ポルフィリン症porphyria ポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症） はヘム合成 heme synthesis ヘム合成（heme synthesis） heme synthesis（ヘム合成） 経路の8酵素のうち1つが欠損することで病型が決まり、肝臓側の上流(ALAD〜PPOX)が障害されると急性肝性ポルフィリン症 acute hepatic porphyria急性肝性ポルフィリン症（acute hepatic porphyria） acute hepatic porphyria（急性肝性ポルフィリン症）、下流・赤芽球系erythroid lineage 赤芽球系（erythroid lineage）erythroid lineage（赤芽球系） が障害されると皮膚型となる。
• 急性発作は腹痛・自律神経症状・精神神経症状neuropsychiatric symptoms精神神経症状（neuropsychiatric symptoms）neuropsychiatric symptoms（精神神経症状）・末梢神経障害・低Na血症の5要素からなり、CYP450誘導薬 inducers誘導薬（inducers） inducers（誘導薬）・アルコール・絶食・エストロゲン変動が誘因となる。ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） との誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） に注意する。
• 診断は発作中の随時尿 spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)） spot urine (sample)（随時尿） PBG・ALA(クレアチニン補正creatinine correctionクレアチニン補正（creatinine correction）creatinine correction（クレアチニン補正）)を第一段階とし、著明高値markedly elevated 著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値） ならポルフィリン分画 porphyrin fractionationポルフィリン分画（porphyrin fractionation） porphyrin fractionation（ポルフィリン分画）・遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） で病型を確定する。
• 急性発作は誘因除去と静注ヘミン hemin ヘミン（hemin） hemin（ヘミン） で治療し、反復発作にはgivosiranを専門施設で検討する。
• PCTなど皮膚型は瀉血 phlebotomy 瀉血（phlebotomy） phlebotomy（瀉血） または低用量ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）で治療し、鉄過剰の評価（ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）の除外・合併確認）を並行する。