Disease Atlas · 全身 · 疾患

ポルフィリン症

Porphyria

臓器系: 全身
科目: Internal Medicine
トピック: 内科学 S-18：ポルフィリン症
鑑別疾患: ギラン・バレー症候群鉛中毒色素性乾皮症
続発疾患: 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）
関連疾患: 先天代謝異常症
治療薬: ヒドロキシクロロキン
原因薬剤: チオペンタールフェノバルビタールプリミドンフェニトインカルバマゼピンリファンピシン
症状: 紅斑灼熱痛水疱発作腹痛便秘
検査値: クレアチニントランスフェリン飽和度フェリチン
原因となる疾患: ヘモクロマトーシス
適応薬: ヒドロキシクロロキン
禁忌薬: エタムシレートカルバマゼピンダナゾールチオペンタールピブメシリナムフェノバルビタールプリミドン

🧠 全体像：ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）は、ヘム合成heme synthesisヘム合成（heme synthesis）heme synthesis（ヘム合成）経路を構成する8つの酵素のうち特定の1つが遺伝的に欠損し、その手前の中間代謝intermediary metabolism中間代謝（intermediary metabolism）intermediary metabolism（中間代謝）物（ポルフィリン前駆体porphyrin precursorポルフィリン前駆体（porphyrin precursor）porphyrin precursor（ポルフィリン前駆体）・ポルフィリンporphyrinポルフィリン（porphyrin）porphyrin（ポルフィリン））が蓄積して起こる疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）である。学習の軸は単純で、「どの酵素が止まっているか」で病型が決まり、「止まっている場所が肝臓で使われる経路か骨髄（赤芽球）で使われる経路か」で症候が変わる。肝臓側の初期段階（ALA脱水酵素ALA dehydratase (porphobilinogen synthase)ALA脱水酵素（ALA dehydratase (porphobilinogen synthase)）ALA dehydratase (porphobilinogen synthase)（ALA脱水酵素）〜プロトポルフィリノーゲン酸化酵素）が止まると激しい腹痛・自律神経症状・精神神経症状neuropsychiatric symptoms精神神経症状（neuropsychiatric symptoms）neuropsychiatric symptoms（精神神経症状）からなる急性発作を来す急性肝性ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）になり、経路のより下流や赤芽球系erythroid lineage赤芽球系（erythroid lineage）erythroid lineage（赤芽球系）で光毒性phototoxicity光毒性（phototoxicity）phototoxicity（光毒性）ポルフィリンporphyrinポルフィリン（porphyrin）porphyrin（ポルフィリン）が蓄積すると皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状が前景に立つ。診療の幹は、①発作中の随時尿ポルフォビリノーゲンPBG随時尿ポルフォビリノーゲン（PBG）PBG（随時尿ポルフォビリノーゲン）・δ-アミノレブリン酸aminolevulinic acid (ALA)アミノレブリン酸（aminolevulinic acid (ALA)）aminolevulinic acid (ALA)（アミノレブリン酸）で急性肝性ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）をスクリーニングし、②著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）なら尿・血漿・便のポルフィリン分画porphyrin fractionationポルフィリン分画（porphyrin fractionation）porphyrin fractionation（ポルフィリン分画）と遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）で病型を確定し、③急性発作は誘因除去＋静注ヘミンheminヘミン（hemin）hemin（ヘミン）、反復発作はgivosiran、皮膚型（特に晩発性皮膚ポルフィリン症porphyria cutanea tarda晩発性皮膚ポルフィリン症（porphyria cutanea tarda）porphyria cutanea tarda（晩発性皮膚ポルフィリン症）、PCT）は瀉血phlebotomy瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血）または低用量ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）で治療する、という順序である。

病態

ヘム合成経路と酵素欠損による病型分岐

ヘムはミトコンドリアと細胞質を行き来する8段階の経路で合成される。出発点はグリシンとスクシニルCoAsuccinyl-CoAスクシニルCoA（succinyl-CoA）succinyl-CoA（スクシニルCoA）で、最終産物はヘムである。律速酵素rate-limiting enzyme律速酵素（rate-limiting enzyme）rate-limiting enzyme（律速酵素）であるALA合成酵素（ALAS）は体内のヘム量によるネガティブフィードバックnegative feedbackネガティブフィードバック（negative feedback）negative feedback（ネガティブフィードバック）を受け、CYP450誘導薬inducers誘導薬（inducers）inducers（誘導薬）・アルコール・絶食・エストロゲン変動などによって発現が誘導される。この経路のどこか1つの酵素の活性が遺伝的に約50%以下に低下すると、その手前の中間代謝intermediary metabolism中間代謝（intermediary metabolism）intermediary metabolism（中間代謝）物が蓄積し、蓄積する部位・物質の性質によって特有の病型が生じる。

flowchart TD
    A["グリシン + <span class='jp-term jp-term-diagram' title='succinyl-CoA'>スクシニルCoA</span>"] --> B["δ-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aminolevulinic acid (ALA)'>アミノレブリン酸</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ALA dehydratase (porphobilinogen synthase)'>ALA脱水酵素</span>（ALAD）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PBG'>ポルフォビリノーゲン</span>"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HMBS'>ヒドロキシメチルビラン合成酵素</span>"| D["ヒドロキシメチルビラン"]
    D -->|"ウロポルフィリノーゲンIII合成酵素（UROS）"| E["ウロポルフィリノーゲンIII"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='UROD'>ウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素</span>"| F["コプロポルフィリノーゲンIII"]
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CPOX'>コプロポルフィリノーゲン酸化酵素</span>"| G["プロトポルフィリノーゲンIX"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PPOX'>プロトポルフィリノーゲン酸化酵素</span>"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protoporphyrin IX'>プロトポルフィリンIX</span>"]
    H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FECH'>フェロケラターゼ</span>+ Fe2+"| I["ヘム"]

💡 ポイント： 最初のステップを触媒するALASは「欠損」ではなく「誘導による過剰活性化hyperactivation過剰活性化（hyperactivation）hyperactivation（過剰活性化）」が病態の主役である。CYP450を誘導する薬剤・アルコール・絶食はALAS1（肝型）の発現を高め、下流の酵素欠損によりせき止められている経路にさらに基質を押し込むことで急性発作を誘発する。つまり急性発作の引き金は「上流のALASが働きすぎる」ことであり、絶食時のブドウ糖投与や誘因薬剤の中止が治療の理にかなっている理由もここにある。

酵素欠損と病型の対応

すべてを網羅する必要はなく、代表的な対応関係を軸として覚える。

段階	欠損酵素	生じる病型	分類
ALA→PBG	ALA脱水酵素ALA dehydratase (porphobilinogen synthase)ALA脱水酵素（ALA dehydratase (porphobilinogen synthase)）ALA dehydratase (porphobilinogen synthase)（ALA脱水酵素）（ALAD）	ALAD欠損症ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）	急性肝性（きわめてまれ）
PBG→ヒドロキシメチルビラン	ヒドロキシメチルビラン合成酵素HMBSヒドロキシメチルビラン合成酵素（HMBS）HMBS（ヒドロキシメチルビラン合成酵素）	急性間欠性ポルフィリン症AIP急性間欠性ポルフィリン症（AIP）AIP（急性間欠性ポルフィリン症）	急性肝性（最も頻度が高い）
→ウロポルフィリノーゲンIII	ウロポルフィリノーゲンIII合成酵素（UROS）	先天性赤芽球性ポルフィリン症congenital erythropoietic porphyria先天性赤芽球性ポルフィリン症（congenital erythropoietic porphyria）congenital erythropoietic porphyria（先天性赤芽球性ポルフィリン症）（CEP、Günther病）	赤芽球性・皮膚型（重症・水疱性）
→コプロポルフィリノーゲンIII	ウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素URODウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素（UROD）UROD（ウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素）	晩発性皮膚ポルフィリン症PCT晩発性皮膚ポルフィリン症（PCT）PCT（晩発性皮膚ポルフィリン症）※多くは後天性、まれに同種homologous同種（homologous）homologous（同種）接合体欠損で肝赤芽球性ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）	皮膚型（全ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）中最多）
→プロトポルフィリノーゲンIX	コプロポルフィリノーゲン酸化酵素CPOXコプロポルフィリノーゲン酸化酵素（CPOX）CPOX（コプロポルフィリノーゲン酸化酵素）	遺伝性コプロポルフィリン症HCP遺伝性コプロポルフィリン症（HCP）HCP（遺伝性コプロポルフィリン症）	急性肝性＋皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状を伴うことがある
→プロトポルフィリンIXprotoporphyrin IXプロトポルフィリンIX（protoporphyrin IX）protoporphyrin IX（プロトポルフィリンIX）	プロトポルフィリノーゲン酸化酵素PPOXプロトポルフィリノーゲン酸化酵素（PPOX）PPOX（プロトポルフィリノーゲン酸化酵素）	異型ポルフィリン症variegate porphyria異型ポルフィリン症（variegate porphyria）variegate porphyria（異型ポルフィリン症）（VP）	急性肝性＋皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状（南アフリカ系での創始者変異founder mutation創始者変異（founder mutation）founder mutation（創始者変異）が有名）
→ヘム	フェロケラターゼFECHフェロケラターゼ（FECH）FECH（フェロケラターゼ）	赤芽球性プロトポルフィリン症EPP赤芽球性プロトポルフィリン症（EPP）EPP（赤芽球性プロトポルフィリン症）	赤芽球性・非水疱性光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）型

⚠️ 例外として、赤芽球型ALA合成酵素（ALAS2）は「欠損」ではなく機能獲得型変異gain-of-function mutation機能獲得型変異（gain-of-function mutation）gain-of-function mutation（機能獲得型変異）によりX連鎖性プロトポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）を来す。ALAS2の機能低下は別疾患（X連鎖性鉄芽球性貧血sideroblastic anemia鉄芽球性貧血（sideroblastic anemia）sideroblastic anemia（鉄芽球性貧血））であり、ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）ではない点を混同しない。

臨床像

病型は大きく「急性肝性ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）群」と「皮膚型（光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）型）」の2軸で整理する。両者の症候は重ならないことが多いが、HCPとVPは急性発作と皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状の両方を来しうる。

群	代表疾患	症候の中心
急性肝性	AIP、HCP、VP、ALAD欠損症	急性の腹痛・自律神経症状・精神神経症状neuropsychiatric symptoms精神神経症状（neuropsychiatric symptoms）neuropsychiatric symptoms（精神神経症状）発作、光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）は原則なし（HCP・VPは皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状を伴うことがある）
水疱性皮膚型	PCT、CEP、肝赤芽球性ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）	日光露出部の皮膚脆弱性、水疱形成blistering水疱形成（blistering）blistering（水疱形成）、瘢痕・色素沈着、多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）
非水疱性光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）型	EPP、X連鎖性プロトポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）	日光曝露直後からの灼熱痛burning pain灼熱痛（burning pain）burning pain（灼熱痛）・紅斑（水疱を伴わない即時型光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏））

急性発作の5要素

急性肝性ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）の発作は、以下の5つの要素で捉えると典型像を思い出しやすい。

腹痛 — ほぼ必発で、しばしば激烈だが腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）に乏しく、身体所見と症状の強さが解離する。
自律神経症状 — 頻脈、高血圧、悪心・嘔吐、便秘。
精神神経症状neuropsychiatric symptoms精神神経症状（neuropsychiatric symptoms）neuropsychiatric symptoms（精神神経症状） — 不安、不眠、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、せん妄など多彩な精神症状。
末梢神経障害 — 運動優位の軸索型ニューロパチーneuropathyニューロパチー（neuropathy）neuropathy（ニューロパチー）で、進行すると四肢麻痺quadriplegia四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺）・呼吸筋麻痺respiratory muscle paralysis呼吸筋麻痺（respiratory muscle paralysis）respiratory muscle paralysis（呼吸筋麻痺）に至りギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）されうる。
低Na血症 — SIADH様の機序（下記）で希釈性低Na血症dilutional hyponatremia希釈性低Na血症（dilutional hyponatremia）dilutional hyponatremia（希釈性低Na血症）を来し、痙攣の一因にもなる。

⚠️ ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）との鑑別で重要な落とし穴： AIPの急性発作は運動優位の末梢神経障害と自律神経症状の点でギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）に酷似しうるが、AIPでは激しい腹痛・精神症状・低Na血症を伴いやすく、髄液蛋白は通常正常である。原因不明の急性腹痛＋末梢神経障害を「ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）らしい」で片づけず、随時尿spot urine (sample)随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿）PBG・ALAを測る発想を持つ。

💡 低Na血症の機序： AIPの急性発作では、視床下部性hypothalamic視床下部性（hypothalamic）hypothalamic（視床下部性）のバソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）分泌亢進（SIADH様の機序）や、悪心・経口摂取不良に伴う体液量減少volume depletion体液量減少（volume depletion）volume depletion（体液量減少）が組み合わさって希釈性低Na血症dilutional hyponatremia希釈性低Na血症（dilutional hyponatremia）dilutional hyponatremia（希釈性低Na血症）を来すことがある。SIADHが「不要な水再吸収water reabsorption水再吸収（water reabsorption）water reabsorption（水再吸収）が続く」病態であるのに対し、AIPの低Na血症は急性発作という別の一次病態から二次的に生じる点が異なる。

誘因

急性発作は複数の誘因が重なって顕在化することが多い。

CYP450誘導薬inducers誘導薬（inducers）inducers（誘導薬）（バルビツール酸系barbiturateバルビツール酸系（barbiturate）barbiturate（バルビツール酸系）のフェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）・プリミドンprimidonプリミドン（primidon）primidon（プリミドン）（体内でフェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）に代謝される）・チオペンタールthiopentalチオペンタール（thiopental）thiopental（チオペンタール）、一部の抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）〔フェニトイン、カルバマゼピンなど〕、リファンピシンなど）
アルコール
絶食・急激な低炭水化物ダイエット
感染症、外科手術、精神的・身体的ストレス
エストロゲンの変動（月経周期menstrual cycle月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期）、経口避妊薬、妊娠）— 女性に発症が多く、思春期以降〜閉経前に集中する理由の一つ

診断

急性発作を疑ったら、まず発作中の随時尿spot urine (sample)随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿）検体でPBGとALAをクレアチニン補正して測定する。これが陰性またはわずかな上昇にとどまれば急性肝性ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）は否定的である。

flowchart TD
    A["原因不明の急な激しい腹痛＋自律神経症状（頻脈・高血圧）±精神症状・末梢神経障害・低Na血症"] --> B["発作中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spot urine (sample)'>随時尿</span>PBG・ALAをクレアチニン補正して測定"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='markedly elevated'>著明高値</span>か"}
    C -->|"はい"| D["急性肝性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='porphyria'>ポルフィリン症</span>と診断"]
    D --> E["尿・血漿・便<span class='jp-term jp-term-diagram' title='porphyrin fractionation'>ポルフィリン分画</span>でAIP/HCP/VP/ALAD欠損症を鑑別"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic testing'>遺伝子検査</span>で確定診断・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='first-degree relative'>第一度近親者</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carrier screening'>保因者スクリーニング</span>"]
    C -->|"いいえ・軽度上昇のみ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute porphyria'>急性ポルフィリン症</span>は否定的、他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute abdomen'>急性腹症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication poisoning'>薬物中毒</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lead poisoning'>鉛中毒</span>などを再評価"]

随時尿spot urine (sample)随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿）PBG・ALA（クレアチニン補正）が第一段階のスクリーニングであり、著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）であれば急性肝性ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）の存在自体はほぼ確定する。
病型（AIP/HCP/VP/ALAD欠損症）の鑑別には、尿・血漿・便のポルフィリン分画porphyrin fractionationポルフィリン分画（porphyrin fractionation）porphyrin fractionation（ポルフィリン分画）パターンを組み合わせる。血漿蛍光スペクトロメトリーはVPの迅速なスクリーニングに有用である。
最終的な確定診断と第一度近親者first-degree relative第一度近親者（first-degree relative）first-degree relative（第一度近親者）の保因者スクリーニングcarrier screening保因者スクリーニング（carrier screening）carrier screening（保因者スクリーニング）には遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）（HMBS、CPOX、PPOX、ALADなど）を用いる。
皮膚型が疑われる場合は血漿・尿・便ポルフィリン分画porphyrin fractionationポルフィリン分画（porphyrin fractionation）porphyrin fractionation（ポルフィリン分画）を病型に応じて測定する。PCTでは併せてフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）・トランスフェリン飽和度transferrin saturation, TSATトランスフェリン飽和度（transferrin saturation, TSAT）transferrin saturation, TSAT（トランスフェリン飽和度）、HCV、HIV感染、アルコール摂取歴、エストロゲン使用estrogen useエストロゲン使用（estrogen use）estrogen use（エストロゲン使用）歴を評価する。

治療

急性肝性ポルフィリン症の発作

誘因薬剤・アルコールを中止し、入院のうえ疼痛、悪心、血圧、低Na血症、痙攣、呼吸筋力を継続的に監視する。

flowchart TD
    A["急性発作を疑う・確定"] --> B["誘因薬剤・アルコールを中止し入院、疼痛・血圧・Na・呼吸筋力を監視"]
    B --> C{"軽症か"}
    C -->|"軽症"| D["炭水化物負荷（経口または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous glucose'>静注ブドウ糖</span>）＋鎮痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemesis'>制吐</span>で経過観察"]
    C -->|"中等症以上・神経症状あり"| E["できるだけ早期に静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemin'>ヘミン</span> 3〜4 mg/kg/日を4日間以上投与"]
    D --> F{"24時間程度で改善しないか悪化"}
    F -->|"はい"| E
    F -->|"いいえ"| G["軽快後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Follow-up Routines'>フォローアップ</span>"]
    E --> G
    G --> H{"年に複数回など反復発作か"}
    H -->|"はい"| I["givosiran（ALAS1を標的とするsiRNA、月1回皮下注）の導入を専門施設で検討し、肝・腎機能と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homocysteine'>ホモシステイン</span>を定期的に監視"]
    H -->|"いいえ"| J["誘因薬剤の回避と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ictal'>発作時</span>対応について患者教育を継続"]

中等症以上または神経症状を伴う発作では、できるだけ早期に静注ヘミンheminヘミン（hemin）hemin（ヘミン）（目安3〜4 mg/kg/日を4日間以上）を投与する。ヘミンheminヘミン（hemin）hemin（ヘミン）はALASの発現を負に制御し、蓄積した前駆体の産生を直接抑える。
炭水化物負荷（経口または静注ブドウ糖intravenous glucose静注ブドウ糖（intravenous glucose）intravenous glucose（静注ブドウ糖））は同様にALAS発現を抑制する補助的手段であり、軽症例やヘミンheminヘミン（hemin）hemin（ヘミン）投与までの待機elective待機（elective）elective（待機）中に用いるものであって、重症発作におけるヘミンheminヘミン（hemin）hemin（ヘミン）の代替にはならない。
疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）・制吐antiemesis制吐（antiemesis）antiemesis（制吐）・低Na血症の補正を並行し、薬剤を新規に追加する際はポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）における安全性を必ず確認する。
⭐ 反復発作（目安として年4回以上など頻回の急性発作）には、肝でALAS1のmRNAを標的として分解する低分子干渉RNA（siRNA）製剤givosiranを専門施設で導入する。月1回の皮下注射で、ALA・PBGの産生自体を持続的に抑制し発作頻度を減らす。肝機能・腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）、および注射部位反応、ホモシステインhomocysteineホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン）上昇（血栓塞栓症リスクとの関連が指摘される）を定期的に監視する。

皮膚型（特にPCT）

誘因（アルコール、エストロゲン、鉄過剰、HCV・HIV感染など）をまず評価・是正する。
第一選択は瀉血phlebotomy瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血）であり、体内鉄を減らすことで肝ウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素uroporphyrinogen decarboxylaseウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素（uroporphyrinogen decarboxylase）uroporphyrinogen decarboxylase（ウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素）の活性阻害を軽減し寛解を得る。
瀉血phlebotomy瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血）が適さない例（貧血が強い、静脈路確保IV access静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保）困難など）では低用量ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）を用いる。抗マラリアantimalarial抗マラリア（antimalarial）antimalarial（抗マラリア）量の通常投与では肝細胞からポルフィリンporphyrinポルフィリン（porphyrin）porphyrin（ポルフィリン）が急激に動員され肝障害・光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）の急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）を来しうるため、PCTでは通常より少ない低用量・低頻度で投与する点が特徴である。
日光防護を徹底し、基礎にあるHCV・HIV感染や鉄過剰の治療を並行する。

💡 PCTとヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）の関連： PCTの多くは後天性・散発sporadic散発（sporadic）sporadic（散発）性だが、鉄過剰（HFE関連ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）を含む）はUROD活性を阻害し発症の誘因となる。したがってPCTと診断した患者では、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）・トランスフェリン飽和度transferrin saturation, TSATトランスフェリン飽和度（transferrin saturation, TSAT）transferrin saturation, TSAT（トランスフェリン飽和度）による鉄過剰スクリーニングを行い、ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）の合併を確認することが治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）（瀉血phlebotomy瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血）の適応の裏づけ）にも直結する。

まとめ

ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）はヘム合成heme synthesisヘム合成（heme synthesis）heme synthesis（ヘム合成）経路の8酵素のうち1つが欠損することで病型が決まり、肝臓側の上流(ALAD〜PPOX)が障害されると急性肝性ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）、下流・赤芽球系erythroid lineage赤芽球系（erythroid lineage）erythroid lineage（赤芽球系）が障害されると皮膚型となる。
急性発作は腹痛・自律神経症状・精神神経症状neuropsychiatric symptoms精神神経症状（neuropsychiatric symptoms）neuropsychiatric symptoms（精神神経症状）・末梢神経障害・低Na血症の5要素からなり、CYP450誘導薬inducers誘導薬（inducers）inducers（誘導薬）・アルコール・絶食・エストロゲン変動が誘因となる。ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）との誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）に注意する。
診断は発作中の随時尿spot urine (sample)随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿）PBG・ALA(クレアチニン補正)を第一段階とし、著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）ならポルフィリン分画porphyrin fractionationポルフィリン分画（porphyrin fractionation）porphyrin fractionation（ポルフィリン分画）・遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）で病型を確定する。
急性発作は誘因除去と静注ヘミンheminヘミン（hemin）hemin（ヘミン）で治療し、反復発作にはgivosiranを専門施設で検討する。
PCTなど皮膚型は瀉血phlebotomy瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血）または低用量ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）で治療し、鉄過剰の評価（ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）の除外・合併確認）を並行する。