ポルフィリン症

🧠 全体像：ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）はヘム合成 heme synthesis ヘム合成（heme synthesis） heme synthesis（ヘム合成） 酵素の異常により、ポルフィリン前駆体porphyrin precursor ポルフィリン前駆体（porphyrin precursor）porphyrin precursor（ポルフィリン前駆体） またはポルフィリン porphyrin ポルフィリン（porphyrin） porphyrin（ポルフィリン） が蓄積する疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である。急性肝性ポルフィリン症 hepatic porphyria 肝性ポルフィリン症（hepatic porphyria） hepatic porphyria（肝性ポルフィリン症） では神経内臓発作、皮膚型では光線過敏 photosensitivity 光線過敏（photosensitivity） photosensitivity（光線過敏） が中心となる。急性腹痛発作中は、無差別な「ポルフィリンporphyrin ポルフィリン（porphyrin）porphyrin（ポルフィリン） 検査」ではなく随時尿 spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)） spot urine (sample)（随時尿） ポルフォビリノーゲン porphobilinogen ポルフォビリノーゲン（porphobilinogen） porphobilinogen（ポルフォビリノーゲン） （PBG）とδ-アミノレブリン酸 aminolevulinic acid (ALA) アミノレブリン酸（aminolevulinic acid (ALA)） aminolevulinic acid (ALA)（アミノレブリン酸） をまず測る。

臨床分類

薬剤、アルコール、絶食・低炭水化物、感染、手術、性ホルモン変動などが急性発作を誘発する。

診断アプローチ

flowchart TD
    A["原因不明の激しい腹痛＋自律神経／神経症状"] --> B["発作中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spot urine (sample)'>随時尿</span>PBG＋ALA・クレアチニン補正"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='markedly elevated'>著明高値</span>"}
    C -->|"はい"| D["血液・尿・便<span class='jp-term jp-term-diagram' title='porphyrin'>ポルフィリン</span>パターンで型判定"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic testing'>遺伝子検査</span>で確定・家族評価"]
    C -->|"いいえ"| F["他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute abdomen'>急性腹症</span>・中毒を再評価"]

💡 PBGは「発作中の随時尿 spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)） spot urine (sample)（随時尿） 1本」で決着する。 急性肝性ポルフィリン症 hepatic porphyria 肝性ポルフィリン症（hepatic porphyria） hepatic porphyria（肝性ポルフィリン症） （急性間欠性ポルフィリン症acute intermittent porphyria急性間欠性ポルフィリン症（acute intermittent porphyria）acute intermittent porphyria（急性間欠性ポルフィリン症）・異型ポルフィリン症variegate porphyria異型ポルフィリン症（variegate porphyria）variegate porphyria（異型ポルフィリン症）・遺伝性coproporphyria）の急性発作では尿PBGが必ず上昇するので、随時尿spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿） 1検体でPBGの著明高値 markedly elevated 著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値） を示せば診断はその場で確定でき、同じ検体をPBG・ALA・総ポルフィリン porphyrin ポルフィリン（porphyrin） porphyrin（ポルフィリン） の定量用に取り置く¹。定性・半定量スクリーニング（Watson-Schwartz反応のような尿PBGの呈色反応）は陽性でもそこで止めず、できるだけ早く定量PBGで追認する。重症例では検査結果を待って治療を遅らせない。²

💡 「まれな病気だが保因者はまれではない」。 急性間欠性ポルフィリン症acute intermittent porphyria 急性間欠性ポルフィリン症（acute intermittent porphyria）acute intermittent porphyria（急性間欠性ポルフィリン症） の遺伝子保有頻度は白人で約1600人に1人と、従来の推定より高い。一方で臨床的浸透率 penetrance 浸透率（penetrance） penetrance（浸透率） は約2〜3%にとどまり、発作の大半は14〜45歳の女性に起こる。反復発作例の約20%は慢性疼痛など持続症状へ移行する³。

皮膚型では血漿・尿・便ポルフィリン分画 porphyrin fractionation ポルフィリン分画（porphyrin fractionation） porphyrin fractionation（ポルフィリン分画） を病型に応じて測る。PCTではフェリチン ferritinフェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン）・トランスフェリン飽和度transferrin saturation, TSATトランスフェリン飽和度（transferrin saturation, TSAT）transferrin saturation, TSAT（トランスフェリン飽和度）、HCVHCV（hepatitis C virus）、HIVHIV（human immunodeficiency virus）、アルコール、エストロゲン、HFE関連鉄過剰を評価する。

治療

急性肝性ポルフィリン症発作

誘因薬を中止し、入院して疼痛、悪心、低Na血症、血圧、痙攣、呼吸筋力respiratory muscle strength 呼吸筋力（respiratory muscle strength）respiratory muscle strength（呼吸筋力） を監視する。中等症〜重症、神経症状、持続する発作には静注ヘミン hemin ヘミン（hemin） hemin（ヘミン） を速やかに用いる。炭水化物負荷（ブドウ糖静注）が単独で適切なのは軽症発作——軽度の疼痛のみで麻痺も低Na血症もない場合——か、ヘミンhemin ヘミン（hemin）hemin（ヘミン） が手元に届くまでのつなぎに限られ、重症発作の代替ではない¹。薬剤安全性は専門databaseで確認する。反復発作ではgivosiran（ギボシラン、肝細胞のALAS1 mRNAを標的とするRNAi製剤）を専門施設で検討し、肝・腎有害事象とホモシステイン homocysteine ホモシステイン（homocysteine） homocysteine（ホモシステイン） を監視する。第3相ENVISION試験（94例）では2.5 mg/kgを月1回6か月皮下投与 subcutaneous administration 皮下投与（subcutaneous administration） subcutaneous administration（皮下投与） し、急性間欠性ポルフィリン症acute intermittent porphyria 急性間欠性ポルフィリン症（acute intermittent porphyria）acute intermittent porphyria（急性間欠性ポルフィリン症） 89例の年間複合発作率がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 12.5に対し3.2と74%低下した。ただしこの上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） は肝・腎有害事象の増加を伴っており、監視が要る⁴。

PCT

誘因を除き、通常は少量反復瀉血 phlebotomy 瀉血（phlebotomy） phlebotomy（瀉血） で鉄を減らす。瀉血phlebotomy 瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血） 不適例では低用量ヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） を用いる。

💡 瀉血phlebotomy 瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血） とヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） は、寛解までの速さでほぼ並ぶ。 前向き比較（48例）では瀉血 phlebotomy 瀉血（phlebotomy） phlebotomy（瀉血） 450 mLを2週ごとに血清フェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 20 ng/mLまで、ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） は100 mgを週2回（血漿ポルフィリン porphyrin ポルフィリン（porphyrin） porphyrin（ポルフィリン） 正常化後1か月以上まで）とし、血漿ポルフィリン porphyrin ポルフィリン（porphyrin） porphyrin（ポルフィリン） 正常化までの期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） は6.9か月対6.1か月で有意差がなかった。例数が少なく非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） の確定には至っていないが、瀉血phlebotomy 瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血） が難しい例でヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） を選ぶ根拠になる⁵。

日光防護とHCV/HIV・鉄過剰など基礎疾患の治療を並行する。

まとめ

• 急性発作を疑えば、発作中の随時尿 spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)） spot urine (sample)（随時尿） PBG・ALAを最初に測る。
• 重症急性発作は静注ヘミン hemin ヘミン（hemin） hemin（ヘミン） で治療し、低Na血症・神経障害・呼吸不全を監視する。
• PCTでは鉄・HCV/HIVなど誘因を評価し、瀉血phlebotomy 瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血） または低用量ヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） を用いる。