痛風

🧠 全体像：痛風は、尿酸一ナトリウム結晶monosodium urate, MSU 尿酸一ナトリウム結晶（monosodium urate, MSU）monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム結晶） が関節・組織へ析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） して生じる炎症性結晶関節炎である。急性発作時の血清尿酸値 serum uric acid level 血清尿酸値（serum uric acid level） serum uric acid level（血清尿酸値） は正常のことがあり、確定の基本は関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） 中の結晶同定である。発作を鎮める治療と、長期の尿酸降下療法 urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT） urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） を分けて考える。

病態と臨床経過

尿酸産生増加または、より多い尿酸排泄 uric acid excretion 尿酸排泄（uric acid excretion） uric acid excretion（尿酸排泄） 低下により高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症） となり、結晶がNLRP3インフラマソーム NLRP3 inflammasome NLRP3インフラマソーム（NLRP3 inflammasome） NLRP3 inflammasome（NLRP3インフラマソーム） と好中球炎症を活性化する。CKDCKD（chronic kidney disease）、肥満・代謝症候群metabolic syndrome代謝症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（代謝症候群）、アルコール、プリン過剰、脱水、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）・ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）、低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）、ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）などがリスクとなる。

診断

flowchart TD
    A["急性の発赤・腫脹関節"] --> B["可能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrocentesis'>関節穿刺</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polarization microscope'>偏光顕微鏡</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gram stain'>Gram染色</span>・培養"]
    C --> D{"針状・強い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='negative birefringence'>負の複屈折</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='monosodium urate crystal'>MSU結晶</span>"}
    D -->|"あり"| E["痛風を支持"]
    D -->|"なし／穿刺不能"| F["超音波または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dual-energy CT'>デュアルエナジーCT</span>を補助に"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>敗血症性関節炎</span>の併存を除外"]

尿酸値、CBCCBC（complete blood count）、CRPCRP（C-reactive protein）、腎機能を確認するが、発作中の正常尿酸値で除外しない。単純X線では慢性期に縁が張り出す打ち抜き像 punched-out lesion (erosion) 打ち抜き像（punched-out lesion (erosion)） punched-out lesion (erosion)（打ち抜き像） 様びらんを認める。結晶が見えても化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）は併存し得る。

急性発作の治療

発症早期に、併存症・腎機能・薬物相互作用に応じてNSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）、低用量コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）、経口または関節内グルココルチコイドのいずれかを用いる¹。重症多関節例では併用を検討する。コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） の静注は重篤な毒性のため行わない。安静、冷却を併用する。

長期管理

💡 ACR 2020は42の推奨を出し、うち16が「強い推奨」である（逐語は「Forty-two recommendations (including 16 strong recommendations) were generated」。16の内訳は本文の考察 discussion 考察（discussion） discussion（考察） に、ULTの適応3・開始6・漸増と目標達成型2・ULT不成功後の対応2、発作治療3と書かれている。前版からの「格上げ」ではなく、この版で付けられた強さの分布である）。強い推奨に入ったのは、痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）・痛風による画像上の損傷・頻回発作のある全患者へのULT開始、第一選択としてのアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） （中等度〜重度CKD＝ステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3以上を含む）、低用量からの開始（アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）100 mg/日以下、CKDではさらに低用量／フェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）40 mg/日以下）、**血清尿酸を繰り返し測って用量を調整する目標達成型（treat-to-target）戦略で目標を<6 mg/dLに置くこと、ULT開始時に少なくとも3〜6か月の抗炎症予防を併用すること、そして発作治療にコルヒチン colchicineコルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン）・NSAID・グルココルチコイド（経口・関節内・筋注）を用いることである¹。⚠️ **「症状が出たら治す」（treat-to-symptom）ではなく目標達成型が推奨される点が実務でいちばん外れやすい。尿酸値を測らずにアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） を固定用量で出し続けるのは、この推奨の反対側にある。

ULTは抗炎症薬 anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug） anti-inflammatory drug（抗炎症薬） を併用すれば急性発作中にも開始できる。ただしこれはACR 2020では条件付き推奨であり（発作が治まってから始めるより発作中に始めることを条件付きで推奨）、原文は「すべての条件付き推奨と同様に、発作が治まるまでULT開始を遅らせるという代替を妥当に支持する患者要因や希望がありうる」と明記している。「発作が治るまで待つ」を誤りとして切り捨てない¹。既に服用中なら発作が起きても通常中断しない。HLAHLA（human leukocyte antigen）-B*58:01の保有率が高い集団（ACR 2020が名指しするのは東南アジア系＝漢民族・韓国系・タイ系7.4%と、アフリカ系米国人3.8%。白人・ヒスパニック系は各0.7%）ではアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） 開始前検査を条件付きで推奨し、それ以外の集団への一律検査は条件付きで推奨しない（いずれも確実性は very low）。⚠️ これとは尺度の違うアレル頻度 allele frequency アレル頻度（allele frequency） allele frequency（アレル頻度） では漢民族 約10〜15%、韓国系 約12%、タイ系 約6〜8%で、欧州系と日本人はともに約1〜2%とひとまとめに書かれている——保有率とアレル頻度 allele frequency アレル頻度（allele frequency） allele frequency（アレル頻度） は分母が違うので並べて読まない²。ラスブリカーゼrasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ）は主に腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）の薬で、慢性痛chronic pain 慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛） 風の標準ULTではない。体重、アルコール、果糖fructose 果糖（fructose）fructose（果糖） 飲料、食事、血圧・脂質・腎疾患を同時に管理する。

⚠️ フェブキソスタットfebuxostat フェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット） の心血管シグナルは2つの大規模試験 large trials 大規模試験（large trials） large trials（大規模試験） で結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が割れている。 痛風と心血管疾患を併存する6,190例のCARES試験では、フェブキソスタットfebuxostat フェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット） は主要心血管イベント major adverse cardiovascular events (MACE) 主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)） major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント） でアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） だった（10.8%対10.4%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.03）一方で、全死亡all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡） （ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.22、95%CI 1.01〜1.47）と心血管死（1.34、95%CI 1.03〜1.73）はフェブキソスタット febuxostat フェブキソスタット（febuxostat） febuxostat（フェブキソスタット） 群で高かった。ただし試験薬中止56.6%・追跡脱落45.0%という解釈上の大きな限界がある³。対して心血管リスク因子をもつ高齢者を長期に追ったFAST試験では、フェブキソスタットfebuxostat フェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット） はアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） で、死亡や重大有害事象 serious adverse event 重大有害事象（serious adverse event） serious adverse event（重大有害事象） の増加も認めなかった⁴。どちらか一方に決めつけず「割れている」と覚えるのが正確で、いずれにせよ第一選択がアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） である点は動かない¹。

まとめ

• 関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） のMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶） を確認し、同時に培養して感染併存を除外する。
• 急性期はNSAID、低用量コルヒチン colchicineコルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン）、グルココルチコイドから選ぶ。
• アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） を低用量から漸増し、尿酸 <6 mg/dLと発作予防 prophylaxis against attacks 発作予防（prophylaxis against attacks） prophylaxis against attacks（発作予防） 3〜6か月を基本とする。