内科学 · S-17
痛風
Gout
🧠 全体像：痛風は、尿酸一ナトリウム結晶monosodium urate, MSU 尿酸一ナトリウム結晶（monosodium urate, MSU）monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム結晶） が関節・組織へ析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） して生じる炎症性結晶関節炎 inflammatory crystal arthritis 炎症性結晶関節炎（inflammatory crystal arthritis） inflammatory crystal arthritis（炎症性結晶関節炎） である。急性発作時の血清尿酸値 serum uric acid level 血清尿酸値（serum uric acid level） serum uric acid level（血清尿酸値） は正常のことがあり、確定の基本は関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） 中の結晶同定である。発作を鎮める治療と、長期の尿酸降下療法 urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT） urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） を分けて考える。詳細は痛風に統合されており（プリン代謝purine metabolismプリン代謝（purine metabolism）purine metabolism（プリン代謝）・尿酸の全体像はプリン・鉄・銅copper 銅（copper）copper（銅） 代謝および希少代謝疾患）、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論） の要点を整理する。
5年次ノートとの対応と要点
| テーマ | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 病態と臨床経過 | 尿酸産生増加または排泄低下による高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症） が、結晶によるNLRP3インフラマソーム NLRP3 inflammasome NLRP3インフラマソーム（NLRP3 inflammasome） NLRP3 inflammasome（NLRP3インフラマソーム） と好中球炎症を起こす。CKD、肥満・代謝症候群metabolic syndrome代謝症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（代謝症候群）、アルコール、利尿薬、低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）、ピラジナミドpyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド） がリスク。急性発作は急速に最大となり、第1MTP関節のポダグラ podagra ポダグラ（podagra） podagra（ポダグラ） が典型 | 尿酸が蓄積する機序、臨床経過 |
| 診断 | 可能なら関節穿刺 arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis） arthrocentesis（関節穿刺） で偏光顕微鏡 polarization microscope 偏光顕微鏡（polarization microscope） polarization microscope（偏光顕微鏡） とGram染色 Gram stainGram染色（Gram stain） Gram stain（Gram染色）・培養を行い、針状・強い負の複屈折 negative birefringence 負の複屈折（negative birefringence） negative birefringence（負の複屈折） のMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶） で支持する。穿刺不能なら超音波かデュアルエナジーCT dual-energy CTデュアルエナジーCT（dual-energy CT） dual-energy CT（デュアルエナジーCT）。発作中の正常尿酸値で除外せず、結晶があっても化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） は併存しうる | 診断 |
| 急性発作の治療 | 併存症・腎機能・薬物相互作用に応じてNSAID、低用量コルヒチン colchicineコルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン）、経口または関節内グルココルチコイドのいずれかを早期に用いる。重症多関節例は併用を検討し、コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） 静注は行わない1 | 急性発作の治療 |
| 尿酸降下療法urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT）urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） の適応 | 痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）・画像上の損傷・頻回発作は強く推奨、2回目以降の発作は条件付き、初回発作と無症候性高尿酸血症 asymptomatic hyperuricemia 無症候性高尿酸血症（asymptomatic hyperuricemia） asymptomatic hyperuricemia（無症候性高尿酸血症） は原則開始しない（例外あり）と、推奨の強さが段階化されている。数値と例外は長期管理にある1 | 長期管理 |
| ULTの進め方 | アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） を低用量から漸増し、尿酸値を繰り返し測って目標まで下げる目標達成型で、開始時から抗炎症予防 anti-inflammatory prophylaxis 抗炎症予防（anti-inflammatory prophylaxis） anti-inflammatory prophylaxis（抗炎症予防） を併用する。発作中の開始は条件付き推奨で、待つ選択も誤りではない。HLA-B*58:01検査の対象は集団で異なる1 | 長期管理 |
| フェブキソスタットfebuxostat フェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット） の心血管安全性 | CARES試験は主要心血管イベント major adverse cardiovascular events (MACE) 主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)） major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント） で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） だったが全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） と心血管死はフェブキソスタット febuxostat フェブキソスタット（febuxostat） febuxostat（フェブキソスタット） 群で高く2、FAST試験は非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） で死亡・重大有害事象serious adverse event 重大有害事象（serious adverse event）serious adverse event（重大有害事象） の増加がなかった3。結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） は割れており、第一選択はアロプリノール allopurinolアロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール）。試験の数値と限界は長期管理にまとめてある | 長期管理、高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） と痛風 |
flowchart TD
A["急性の発赤・腫脹関節"] --> B["可能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrocentesis'>関節穿刺</span>"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polarization microscope'>偏光顕微鏡</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gram stain'>Gram染色</span>・培養"]
C --> D{"針状・強い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='negative birefringence'>負の複屈折</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='monosodium urate crystal'>MSU結晶</span>"}
D -->|"あり"| E["痛風を支持"]
D -->|"なし／穿刺不能"| F["超音波または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dual-energy CT'>デュアルエナジーCT</span>を補助に"]
E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>敗血症性関節炎</span>の併存を除外"]まとめ
- 関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） のMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶） を確認し、同時に培養して感染併存を除外する。
- 急性期はNSAID、低用量コルヒチン colchicineコルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン）、グルココルチコイドから選ぶ。
- アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） を低用量から漸増して目標値まで下げる目標達成型と、開始時の発作予防 prophylaxis against attacks 発作予防（prophylaxis against attacks） prophylaxis against attacks（発作予防） を基本とする（数値は長期管理）。
- 詳細は痛風を参照する。
出典
- 1.2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout（American College of Rheumatology・2020）全文（PMC10563586）で確認した。42の推奨（うち16が強い推奨）のうち強い推奨には、痛風結節・痛風による画像上の損傷・頻回発作（年2回以上）のあるすべての患者への尿酸降下療法（ULT）開始、中等度〜重度の慢性腎臓病（ステージ3以上）を含む第一選択としてのアロプリノール、低用量からの開始（逐語は「≤100 mg/day [and lower in patients with CKD] for allopurinol or ≤40 mg/day for febuxostat」＝アロプリノール100 mg/日以下・フェブキソスタット40 mg/日以下）、血清尿酸値を繰り返し測定して用量を調整し目標を6 mg/dL未満に置く目標達成型（treat-to-target）戦略、ULT開始時に少なくとも3〜6か月の抗炎症予防を併用すること、および発作の治療にコルヒチン・NSAID・グルココルチコイド（経口・関節内・筋注）を用いることが含まれる。⚠️ 発作中のULT開始はこれらと違って条件付き推奨であり、逐語「As with all conditional recommendations, there may be patient factors or preferences that would reasonably support the alternative of delaying ULT initiation until the flare has resolved」のとおり、発作が治まるまで開始を遅らせる代替も患者要因によっては妥当だと原文が明記している閲覧 2026-09-17
- 2.Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout（The New England Journal of Medicine（CARES、White WB et al.）・2018）痛風と心血管疾患を併存する6,190例を対象とし腎機能で層別した多施設二重盲検非劣性試験（中央値32か月追跡）で、フェブキソスタットは主要評価項目（心血管死・非致死性心筋梗塞・非致死性脳卒中・緊急血行再建を要する不安定狭心症の複合）についてアロプリノールに非劣性であった（10.8%対10.4%、ハザード比1.03、片側98.5%信頼区間上限1.23、非劣性のP=0.002）が、全死亡（ハザード比1.22、95%CI 1.01〜1.47）と心血管死（ハザード比1.34、95%CI 1.03〜1.73）はフェブキソスタット群で高かった。試験薬は56.6%で中止され45.0%が追跡から脱落しており、この点が解釈上の大きな限界である閲覧 2026-08-25
- 3.Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST)（The Lancet（FAST investigators）・2020）心血管リスク因子を有する高齢患者でフェブキソスタットはアロプリノールに対し主要心血管イベントで非劣性、長期使用で死亡・重大有害事象の増加なし閲覧 2026-08-25