血液・腫瘍救急（発熱性好中球減少症・腫瘍崩壊症候群・上大静脈症候群）

🧠 全体像：血液・腫瘍救急oncological emergency腫瘍救急（oncological emergency）oncological emergency（腫瘍救急）は、がん自体または治療（化学療法・放射線療法）が引き金となって数時間〜数日で致死的になりうる病態群である。発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症）（感染性）、腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）（代謝性）、上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）（構造的）はそれぞれ機序が異なるが、共通するのは「確定診断を待たず安定化と経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）を先に動かす」という原則である。気道・呼吸・循環と電解質・腎機能を並行して評価し、治療の遅れそのものが予後を左右することを常に念頭に置く。

flowchart TD
    A["がん自体または抗腫瘍治療"] --> B["感染防御破綻・急速な細胞崩壊・腫瘍による物理的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>"]
    B --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='febrile neutropenia, FN'>発熱性好中球減少症</span>"]
    B --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor lysis syndrome, TLS'>腫瘍崩壊症候群</span>"]
    B --> C3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior vena cava syndrome, SVCS'>上大静脈症候群</span>"]
    C1 --> D["確定診断を待たず安定化＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>を先行"]
    C2 --> D
    C3 --> D

発熱性好中球減少症

定義とリスク評価

発熱は口腔温の単回測定で38.3℃以上、または38.0℃以上が1時間以上持続することで定義する。好中球減少は絶対好中球数ANC絶対好中球数（ANC）ANC（絶対好中球数）が500/µL未満、または48時間以内に500/µL未満へ低下すると見込まれる状態を指す。

💡 なぜこの閾値か。 ANCが500/µLを切ると好中球による感染防御がほぼ機能しなくなり、通常なら軽微な感染症でも敗血症に進みうる。発熱は数少ない客観的objective客観的（objective）objective（客観的）な警告warnings警告（warnings）warnings（警告）サインSignサイン（Sign）Sign（サイン）であり、無治療で経過をみる猶予がない。

リスク評価にはMASCC（Multinational Association for Supportive Care in Cancer）スコアを用いる。年齢、症状の程度、低血圧の有無、慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）の既往、固形腫瘍か血液腫瘍か（真菌感染の既往含む）、脱水の有無、発症時に入院中か外来かなどを点数化し、合計21点以上を低リスクと判定する（IDSAが支持する層別化法）。低リスク群は良好な全身状態、重篤な併存症なし、肝腎機能が保たれ、好中球減少の予測期間が7日未満という特徴とも合致する。

⚠️ MASCCスコアMASCC scoreMASCCスコア（MASCC score）MASCC score（MASCCスコア）は補助であり、血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）・重症感のある患者を機械的に低リスクへ分類してはならない。

経験的抗菌薬

flowchart TD
    A["化学療法後・好中球減少中の発熱"] --> B["ABCDE評価、血算・臓器機能・乳酸"]
    B --> C["末梢血と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='each catheter lumen'>カテーテル各腔</span>から血液培養を採取"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood/culture results'>培養結果</span>を待たず抗緑膿菌薬を速やかに開始"]
    D --> E{"MASCCで高リスクまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamic instability'>血行動態不安定</span>か"}
    E -->|"はい"| F["入院・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>・感染源の画像/培養検索"]
    E -->|"いいえ"| G["妥当な外来<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body plan'>体制</span>があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral drugs'>経口薬</span>を検討"]
    F --> H["48〜72時間で再評価し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='targeted therapy'>標的治療</span>へ移行"]
    G --> H

高リスクまたは不安定例では、セフェピムcefepimeセフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム）、ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）/タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）、メロペネムmeropenemメロペネム（meropenem）meropenem（メロペネム）やイミペネムシラスタチンimipenem-cilastatinイミペネムシラスタチン（imipenem-cilastatin）imipenem-cilastatin（イミペネムシラスタチン）などの抗緑膿菌活性antipseudomonal activity抗緑膿菌活性（antipseudomonal activity）antipseudomonal activity（抗緑膿菌活性）を持つβラクタム系薬の単剤静注を基本とする。バンコマイシンは血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）、肺炎、カテーテル関連感染疑い、皮膚軟部組織感染、MRSA定着歴など特定の適応がある場合にのみ追加し、ルーチンには併用しない。

⭐ 培養採取のために抗菌薬投与を遅らせてはならない。トリアージtriageトリアージ（triage）triage（トリアージ）から可能な限り早く（目安として1時間以内）に初回投与を行う。

厳格に選別された低リスク例（良好な全身状態、確実な追跡・再受診体制body plan体制（body plan）body plan（体制）がある）に限り、シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）とアモキシシリン/クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）などを組み合わせた外来経口療法を検討できる。持続する発熱では、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）と真菌感染リスクに基づき追加の画像検査・抗真菌療法を検討する。

G-CSF（顆粒球コロニー刺激因子）の位置づけ

• 一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）：発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症）の発生リスクが高いレジメン（目安20%以上）では、化学療法サイクルごとにフィルグラスチムfilgrastimフィルグラスチム（filgrastim）filgrastim（フィルグラスチム）やペグフィルグラスチムpegfilgrastimペグフィルグラスチム（pegfilgrastim）pegfilgrastim（ペグフィルグラスチム）による一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）投与を検討する。
• 治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）投与：発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症）が発症した後にG-CSFをルーチンに全例投与することは推奨されない。重症化リスク因子（好中球減少の遷延、敗血症、肺炎、侵襲性真菌感染invasive fungal infection侵襲性真菌感染（invasive fungal infection）invasive fungal infection（侵襲性真菌感染）、発熱時点での入院、高齢など）がある場合に個別に検討する。

腫瘍崩壊症候群

病態

大量の腫瘍細胞が急速に崩壊すると、細胞内容物（カリウム、リン、核酸）が血中に放出される。核酸はプリン代謝purine metabolismプリン代謝（purine metabolism）purine metabolism（プリン代謝）を経て尿酸に変換され、リンはカルシウムと結合して析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出）するため、高K血症・高P血症・高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）・低Ca血症という特徴的な代謝異常の組み合わせが生じる。

flowchart TD
    A["大量の腫瘍細胞が急速に崩壊"] --> B["細胞内K・Pの血中放出"]
    A --> C["核酸分解→尿酸産生増加"]
    B --> D["高K血症・高P血症"]
    D --> E["Ca-P複合体が腎尿細管・微小血管に沈着"]
    E --> F["低Ca血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute kidney injury, AKI'>急性腎障害</span>"]
    C --> G["尿酸が腎尿細管に沈着"]
    G --> F
    F --> H["不整脈・痙攣・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute kidney injury, AKI'>急性腎障害</span>の進行"]

高腫瘍量high tumor burden高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量）、増殖速度の速い血液腫瘍（Burkittリンパ腫Burkitt lymphomaBurkittリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（Burkittリンパ腫）、急性白血病acute leukemia急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病）など）、治療への高い感受性、既存の腎障害や脱水がある症例は高リスクであり、化学療法開始前に自然発症することもある。

Cairo-Bishop基準

Cairo-Bishopの検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）基準では、化学療法開始3日前から7日後までの同一24時間以内に、以下のうち2項目以上を満たすものを検査上のTLSと定義する。

検査上のTLSに加え、クレアチニン上昇（施設基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）上限の1.5倍以上）、不整脈または突然死、痙攣のいずれかを伴う場合を臨床的TLSとし、重症度はグレード0（無症候）〜グレード5（死亡）で分類する。

予防と治療

⚠️ ラスブリカーゼrasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ）はG6PD欠損症G6PD deficiencyG6PD欠損症（G6PD deficiency）G6PD deficiency（G6PD欠損症）で禁忌である。尿酸分解の過程で過酸化水素hydrogen peroxide過酸化水素（hydrogen peroxide）hydrogen peroxide（過酸化水素）が生成され、G6PD欠損患者では溶血性貧血やメトヘモグロビン血症Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症）を起こしうる。G6PD欠損のリスクがある集団（地中海沿岸・アフリカ・アジア系など）では、可能な限り事前にG6PD活性を確認し、欠損があれば輸液とアロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）で対応する。

⚠️ 無症候性の低Ca血症を定型的routine定型的（routine）routine（定型的）に補正するとCa-P複合体の沈着を助長するため行わない。同様の理由で、尿アルカリ化urine alkalinization尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化）もルーチンには行わない。

上大静脈症候群

原因と臨床像

上大静脈superior vena cava (SVC)上大静脈（superior vena cava (SVC)）superior vena cava (SVC)（上大静脈）の圧迫・浸潤・血栓により頭頸部・上肢からの静脈還流が障害される病態で、肺癌とリンパ腫（非ホジキンリンパ腫non-Hodgkin lymphoma, NHL非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL）non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫）、ホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HLホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫）など）が悪性腫瘍による原因の大半を占める。縦隔腫瘍や、中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル・デバイス関連の血栓性閉塞thrombotic occlusion血栓性閉塞（thrombotic occlusion）thrombotic occlusion（血栓性閉塞）も原因となる。

典型像は顔面・頸部・上肢の浮腫と紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、前胸部precordium前胸部（precordium）precordium（前胸部）静脈の怒張・側副血行路collateral circulation側副血行路（collateral circulation）collateral circulation（側副血行路）、頭痛・めまい、咳、呼吸困難、嗄声、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）で、臥位や前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）で症状が悪化する。造影CTで閉塞部位、側副血行路collateral circulation側副血行路（collateral circulation）collateral circulation（側副血行路）、原因病変、血栓の有無を評価する。

flowchart TD
    A["肺癌・リンパ腫・縦隔腫瘍・カテーテル血栓"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior vena cava (SVC)'>上大静脈</span>の圧迫・浸潤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic occlusion'>血栓性閉塞</span>"]
    B --> C["頭頸部・上肢からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired venous return'>静脈還流障害</span>"]
    C --> D["顔面・頸部・上肢の浮腫、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jugular venous distension'>頸静脈怒張</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral circulation'>側副血行路</span>"]
    B --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway edema'>気道浮腫</span>・脳浮腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamic instability'>血行動態不安定</span>を伴うか"}
    E -->|"はい"| F["真の緊急：緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular stent placement'>血管内ステント留置</span>"]
    E -->|"いいえ"| G["安定例：可能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histology'>組織診</span>断後に腫瘍特異的治療"]

緊急度の評価と治療

⚠️ 真の緊急例は、喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫）・重度の気道障害airway compromise気道障害（airway compromise）airway compromise（気道障害）、脳浮腫（意識障害・痙攣）、血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）を伴う場合であり、頭部挙上・酸素化・気道管理と並行して緊急血管内ステント留置endovascular stent placement血管内ステント留置（endovascular stent placement）endovascular stent placement（血管内ステント留置）（バルーン血管形成術balloon angioplastyバルーン血管形成術（balloon angioplasty）balloon angioplasty（バルーン血管形成術）＋ステントstentステント（stent）stent（ステント）、必要に応じ血栓溶解）を検討する。ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）は多くの症例で数日以内の速やかな症状改善が得られる標準的な第一選択治療である。

一方、気道・脳症状を伴わない安定例では、可能な限り治療開始前に生検などで組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断を確定し、腫瘍型に応じた化学療法・放射線療法を行う。血栓が原因または合併する場合は抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）（ヘパリン、エノキサパリンenoxaparinエノキサパリン（enoxaparin）enoxaparin（エノキサパリン）など）とカテーテル管理を行う。ステロイド（デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）など）はリンパ腫や気道浮腫airway edema気道浮腫（airway edema）airway edema（気道浮腫）を伴う選択例で用いるが、組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断前の投与はリンパ腫組織像を不明瞭にしうるため、生命を脅かす緊急時を除き安易なルーチン投与は避ける。

💡 緊急処置の判断軸は「気道・脳・循環への脅威tumor cells脅威（tumor cells）tumor cells（脅威）があるかどうか」であり、症状の見た目の派手さだけで決めない。 顔面浮腫が目立っても気道・脳・循環が保たれていれば、組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断を急いで治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を確定する時間的余裕reserve余裕（reserve）reserve（余裕）があることが多い。

まとめ

• 3つの救急症はいずれも「がん自体または治療」に起因し、確定診断を待たず安定化と経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）を並行させる点が共通する。
• 発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症）は培養採取のために抗菌薬投与を遅らせず、MASCCスコアMASCC scoreMASCCスコア（MASCC score）MASCC score（MASCCスコア）で層別化しつつ抗緑膿菌薬を速やかに開始する。G-CSFは高リスクレジメンでの一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）が中心で、発症後のルーチン投与は推奨されない。
• 腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）はCairo-Bishop基準Cairo-Bishop criteriaCairo-Bishop基準（Cairo-Bishop criteria）Cairo-Bishop criteria（Cairo-Bishop基準）で診断し、リスクに応じた水分管理と尿酸低下療法（低〜中リスクmedium risk中リスク（medium risk）medium risk（中リスク）はアロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）、高リスクはラスブリカーゼrasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ）、ただしG6PD欠損では禁忌）で予防する。
• 上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）は気道・脳浮腫・血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）を伴う真の緊急例でのみ緊急ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）に踏み切り、安定例では組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断を優先してから腫瘍特異的治療を行う。

⭐ 白血病・リンパ腫自体の診断・分類・根本治療は各疾患ノート（急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）、急性リンパ性白血病acute lymphoblastic leukemia, ALL急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ性白血病）、非ホジキンリンパ腫non-Hodgkin lymphoma, NHL非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL）non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫）、ホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HLホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫））に譲り、本ノートは3つの救急症自体の初期対応に焦点を当てた。腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）による急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）の一般的な評価・透析適応は急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）ノートも参照。