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好中球減少
Neutropenia
- 別名
- 好中球減少症
- 臓器系
- 血液感染症腫瘍
- 科目
- Internal Medicine
- トピック
- 内科学 L-64：血液・腫瘍救急
- 関連疾患
- 壊死性腸炎気管支拡張症血液・腫瘍救急（発熱性好中球減少症・腫瘍崩壊症候群・上大静脈症候群）新生児敗血症不明熱無顆粒球症有毛細胞白血病脾機能亢進
- 監視対象薬
- シドフォビル
- 影響する薬剤
- （バル）ガンシクロビルアナキンライサツキシマブイデカブタゲン ビクルユーセルエルラナタマブカナキヌマブクロザピンサクシマーサリルマブシドフォビルシルタカブタゲン オートルユーセルダラツムマブテクリスタマブデフェリプロントアルクエタマブトシリズマブパルボシクリブブレンツキシマブ ベドチンブロダルマブベンダムスチンポマリドミド
🧠 全体像：好中球減少は感染防御を担う循環好中球が減った状態で、危険度は絶対好中球数ANC絶対好中球数（ANC）ANC（絶対好中球数）の深さ、低値の持続期間、発熱・全身状態で決まる。とくに発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症）は、局在症状や膿が乏しくても短時間で敗血症へ進み得るため、原因確定より培養採取と経験的抗菌薬を優先する。
親検査との役割分担
絶対好中球数absolute neutrophil count (ANC)絶対好中球数（absolute neutrophil count (ANC)）absolute neutrophil count (ANC)（絶対好中球数）は計算法、基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）、高値・低値を扱う親ノートである。本ノートは「ANCが低いと分かった後」の感染緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）、原因検索、次の行動に集中する。
| ANC低値後の状況 | 本ノートでの行動 |
|---|---|
| 500/µL未満、または48時間以内に到達見込み | 発熱・感染徴候があれば発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症）として緊急対応 |
| 100/µL未満かつ7日超の遷延見込み | 細菌・侵襲性真菌感染invasive fungal infection侵襲性真菌感染（invasive fungal infection）invasive fungal infection（侵襲性真菌感染）を含む最高リスク群として管理 |
区分は目安であり、小児、妊娠、集団差、施設基準を考慮する。Duffy-null関連好中球数Duffy-null associated neutrophil countDuffy-null関連好中球数（Duffy-null associated neutrophil count）Duffy-null associated neutrophil count（Duffy-null関連好中球数）では低い基礎ANCでも感染リスクが増えないことがあり、人種という代理指標だけで病的と決めない。
発熱があれば緊急である
発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症）は、一般に単回口腔温38.3℃以上、または38.0℃以上が1時間持続し、ANC 500/µL未満または48時間以内にそこまで低下すると見込まれる状態を指す。
⚠️ 好中球減少中の発熱、悪寒、低血圧、意識変容、呼吸困難、腹痛、肛門周囲痛、カテーテル部異常は緊急評価の対象である。副腎皮質ステロイドや高齢では発熱が目立たず、低体温や急な全身状態悪化だけのこともある。
flowchart TD
A["好中球減少＋発熱または感染徴候"] --> B["ABCDE・敗血症評価"]
B --> C["血算・腎肝機能・乳酸<br>末梢血と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='each catheter lumen'>カテーテル各腔</span>から培養"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood/culture results'>培養結果</span>を待たず<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antipseudomonal activity'>抗緑膿菌活性</span>を持つ経験的抗菌薬"]
D --> E{"不安定・臓器障害・高リスクか"}
E -->|"はい"| F["入院・静注治療・感染源検索"]
E -->|"いいえ"| G["検証済み基準と生活条件を確認し<br>厳選例のみ外来管理を検討"]ASCO/IDSAは、悪性腫瘍治療中の発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症）で初回経験的抗菌薬をトリアージtriageトリアージ（triage）triage（トリアージ）後1時間以内に投与するよう勧める。培養は投与前が望ましいが、採取困難のために治療を遅らせない。
感染源を探すときの注意
| 評価 | 要点 |
|---|---|
| 診察 | 口腔・歯周、皮膚、カテーテル、肺、腹部、会陰・肛門周囲を丁寧に見る |
| 培養 | 末梢血と留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）各腔。症状に応じ尿・喀痰・便・病変検体 |
| 画像 | 呼吸器症状があれば胸部画像。単純X線が正常でもCTが必要なことがある |
| 禁忌的手技 | 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）、直腸温rectal temperature直腸温（rectal temperature）rectal temperature（直腸温）、浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸）・坐薬suppository坐薬（suppository）suppository（坐薬）は粘膜損傷と菌血症を招くため避ける |
好中球が少ないと、膿瘍、喀痰、膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）、画像上の炎症反応が弱くなる。正常な初回所見で感染を除外せず、経時的serial経時的（serial）serial（経時的）に再診察する。
原因を時間軸と機序で分ける
| 機序 | 代表例 | 手掛かり |
|---|---|---|
| 産生低下 | 化学療法、放射線、再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）、MDS、白血病、B12・葉酸・銅欠乏copper deficiency銅欠乏（copper deficiency）copper deficiency（銅欠乏） | 他血球減少、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）、塗抹、治療時期 |
| 免疫性破壊 | 自己免疫、薬剤性、同種免疫alloimmunization同種免疫（alloimmunization）alloimmunization（同種免疫） | 急な低下、新薬、自己抗体・脾腫 |
| 感染関連 | ウイルス感染、重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症） | 発症時期、全身状態、培養・血清学 |
| 分布・貯留 | 脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）、血管内消費 | 脾腫、肝疾患、他系統低下 |
| 先天性・周期性 | 重症先天性、周期性好中球減少 | 幼少期発症、約3週周期、家族歴 |
薬剤性では抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）、クロザピンclozapineクロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン）、スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）、一部抗菌薬・抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）などを含め、開始日とANC低下を同じ時間軸に置く。原因薬が疑わしい高度低下では、再投与せず専門家expert専門家（expert）expert（専門家）へ相談する。
無熱性好中球減少の評価
新規低値ではCBCを再検し、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）、過去値、他血球、薬剤・感染・栄養歴を確認する。軽度で無症候なら推移を確認できるが、ANC 500/µL未満、急速な低下、芽球、汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）、反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）、リンパ節腫脹・脾腫は早期血液評価が必要である。
| パターン | 次の一手 |
|---|---|
| 孤立性・一過性 | 感染回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）、薬剤、基礎ANCを確認して再検 |
| 複数血球減少 | 骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）、浸潤、栄養欠乏を評価 |
| 芽球・異形成 | 血液腫瘍を疑い、骨髄検査bone marrow examination骨髄検査（bone marrow examination）bone marrow examination（骨髄検査）へ |
| 反復する口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）・発熱 | 周期性を疑い、週複数回の連続CBCを検討 |
低値確認後のモニタリング
ANCの計算法や生理的変動は親ノートを参照し、ここでは感染リスクを左右する低値の深さ、持続見込み、塗抹所見を追跡する。
- 自動分画にフラグ、幼若細胞、異型細胞aberrant cell type異型細胞（aberrant cell type）aberrant cell type（異型細胞）があれば塗抹で確認する。
- 回復傾向だけでなく、500/µL未満が何日続く見込みかを追う。
- G-CSFは化学療法レジメンの発症リスクに応じた予防が中心で、発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症）の全例へ治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）に用いるものではない。
まとめ
- 好中球減少の危険度はANC、低値期間、粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）、全身状態で決まる。
- 発熱または感染徴候があれば、培養と抗緑膿菌活性antipseudomonal activity抗緑膿菌活性（antipseudomonal activity）antipseudomonal activity（抗緑膿菌活性）を持つ抗菌薬を遅らせない。
- 炎症所見が乏しくても感染を除外できず、反復診察が重要である。
- 原因は産生低下、免疫性破壊、感染、貯留、先天性へ分ける。
- ANCの絶対値を用い、過去値、他血球、塗抹、薬剤の時間軸を統合する。