壊死性腸炎

🧠 全体像：壊死性腸炎 necrotizing enterocolitis, NEC 壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC） necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎） （NEC）は、未熟な腸管粘膜 intestinal mucosa腸管粘膜（intestinal mucosa） intestinal mucosa（腸管粘膜）・免疫機構・血流調節を持つ早産児において、腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）・経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） （特に人工乳 infant formula人工乳（infant formula） infant formula（人工乳））・虚血の3つが重なり、腸管の炎症性壊死 inflammatory necrosis 炎症性壊死（inflammatory necrosis） inflammatory necrosis（炎症性壊死） へ至る疾患である。好発部位は回腸末端 terminal ileum 回腸末端（terminal ileum） terminal ileum（回腸末端） 〜近位結腸 proximal colon近位結腸（proximal colon） proximal colon（近位結腸）。画像診断の核心は「腸管壁内ガスpneumatosis intestinalis腸管壁内ガス（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管壁内ガス）」であり、これが腸管壁 gut wall 腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁） 内で細菌が産生したガスが組織内に入り込んだ証拠——単なる腸管拡張とは意味がまったく異なる。治療は絶食・減圧・抗菌薬による内科的管理が基本だが、穿孔（腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス））や内科治療下の悪化は外科的緊急事態として扱う。

病態

NECは、腸管粘膜intestinal mucosa 腸管粘膜（intestinal mucosa）intestinal mucosa（腸管粘膜） の未熟性、腸管免疫機構の未成熟、腸管血流調節の不安定性という早産児に特有の基盤の上に、腸内細菌叢gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢） の定着、経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） （特に人工乳 infant formula人工乳（infant formula） infant formula（人工乳））、循環不全・虚血などの因子が相互に作用して発症すると考えられている。単一の原因ではなく、複数因子が重なった結果としての腸管傷害という理解が実践的である。

flowchart TD
    A["早産：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal mucosa'>腸管粘膜</span>・免疫・血流調節が未熟"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut microbiota'>腸内細菌叢</span>の定着"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infant formula'>人工乳</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enteral nutrition, EN'>経腸栄養</span>"]
    A --> D["循環不全・虚血エピソード"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal barrier'>粘膜バリア</span>の破綻"]
    C --> E
    D --> E
    E --> F["細菌の粘膜内侵入・過剰な炎症反応"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut wall'>腸管壁</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulative necrosis'>凝固壊死</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍化</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut wall'>腸管壁</span>内に細菌産生ガスが侵入<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pneumatosis intestinalis'>腸管壁内ガス</span>）"]
    G --> I["進行すると穿孔・腹膜炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic shock'>敗血症性ショック</span>"]

⭐ 好発部位は終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）、盲腸、右結腸であり、拡張・脆弱・うっ血〜壊疽を呈する。組織学的には凝固壊死 coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis） coagulative necrosis（凝固壊死） と潰瘍化 ulceration潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化）、そして特徴的な粘膜下submucosal 粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下） のガス気泡 air bubble気泡（air bubble） air bubble（気泡）を認める。

臨床像

• 哺乳不耐（哺乳量の減少、胃内残渣 residue 残渣（residue） residue（残渣） の増加、しばしば胆汁性の胃残 gastric residual胃残（gastric residual） gastric residual（胃残））が初期の手がかりになる。
• 腹部膨満、血便、嘔吐が進行に伴って出現する。
• 無呼吸、体温不安定、傾眠、循環不全など、腸管以外の全身徴候を伴うことが多く、局所症状に乏しくても全身状態の変化から疑うことが重要である。

💡 発熱・腹部膨満・血便・循環不全という所見は、ヒルシュスプルング病Hirschsprung diseaseヒルシュスプルング病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（ヒルシュスプルング病）の術前後に生じるヒルシュスプルング関連腸炎 Hirschsprung-associated enterocolitis, HAEC ヒルシュスプルング関連腸炎（Hirschsprung-associated enterocolitis, HAEC） Hirschsprung-associated enterocolitis, HAEC（ヒルシュスプルング関連腸炎） （HAEC）とも重なる。NECは早産児の未熟な腸管に生じる一次性の疾患であるのに対し、HAECは無神経節部による機能的閉塞 functional obstruction 機能的閉塞（functional obstruction） functional obstruction（機能的閉塞） が背景にある点で成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） が異なり、既知のヒルシュスプルング病 Hirschsprung disease ヒルシュスプルング病（Hirschsprung disease） Hirschsprung disease（ヒルシュスプルング病） や直腸生検 rectal biopsy 直腸生検（rectal biopsy） rectal biopsy（直腸生検） 歴の有無が鑑別の手がかりになる。

検査所見

• 血算：血小板減少、好中球減少（重症化のサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン））。
• 炎症反応の上昇、代謝性アシドーシス、高乳酸血症hyperlactatemia高乳酸血症（hyperlactatemia）hyperlactatemia（高乳酸血症）、凝固異常。
• 血液培養（敗血症の評価・抗菌薬選択のため必須）。

診断（画像）

⭐ 画像診断の鍵は腸管壁内ガス pneumatosis intestinalis 腸管壁内ガス（pneumatosis intestinalis） pneumatosis intestinalis（腸管壁内ガス） と門脈ガス portal venous gas 門脈ガス（portal venous gas） portal venous gas（門脈ガス） であり、単なる腸管拡張だけでは非特異的で診断的価値が低い。

腹部超音波は、腸管壁gut wall 腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁） の血流評価や腹水・遊離ガスの検出において単純X線を補完する検査として、初期評価に併用することが推奨されている。

flowchart TD
    A["早産児の哺乳不耐・胆汁性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric residual'>胃残</span>・腹部膨満・血便"] --> B["血算・炎症反応・血液ガス・血液培養"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plain abdominal radiograph'>腹部単純X線</span>＋超音波"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free intraperitoneal air'>腹腔内遊離ガス</span>（穿孔）はあるか"}
    D -->|"あり"| E["緊急外科的評価"]
    D -->|"なし"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pneumatosis intestinalis'>腸管壁内ガス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal venous gas'>門脈ガス</span>はあるか"}
    F -->|"あり"| G["NECと診断し内科的集中管理"]
    F -->|"腸管拡張のみ・所見に乏しい"| H["臨床経過を追いながら再評価"]

治療

内科的管理（初期対応の基本）

1. 経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） の中止： 直ちに絶食とする。
2. 消化管減圧： 経鼻胃管nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） を留置し持続的に減圧する。
3. 輸液・循環管理： 循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）・電解質異常を補正し、必要に応じて循環作動薬 vasoactive drugs 循環作動薬（vasoactive drugs） vasoactive drugs（循環作動薬） を用いる。
4. 抗菌薬： グラム陰性桿菌（大腸菌、肺炎桿菌Klebsiella pneumoniae肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）Klebsiella pneumoniae（肺炎桿菌）など）・嫌気性菌を広くカバーする経験的広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） を血液培養採取後に速やかに開始する。アンピシリン＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）を基本とし、穿孔・腹膜炎を疑う、あるいはより広域の嫌気性菌カバーを要する状況ではメトロニダゾールを追加するか、ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）/タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）などの広域薬 broad-spectrum agent 広域薬（broad-spectrum agent） broad-spectrum agent（広域薬） へ変更する。
5. 呼吸循環管理： 全身状態に応じて呼吸補助・循環管理を強化する。

外科的治療

• 絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） 適応： 腸管穿孔intestinal perforation 腸管穿孔（intestinal perforation）intestinal perforation（腸管穿孔） （腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス））。
• 内科治療下でも進行する腹膜炎、循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） の悪化、壊死腸管の拡大が疑われる場合も外科的評価の対象となる。
• 術式は壊死・穿孔部の切除と一時的な腸瘻造設 enterostomy 腸瘻造設（enterostomy） enterostomy（腸瘻造設） が基本だが、超低出生体重児extremely low birth weight infant 超低出生体重児（extremely low birth weight infant）extremely low birth weight infant（超低出生体重児） など全身状態が不安定な症例では、開腹の代わりに腹腔ドレーン留置のみで初期対応することもある。

⚠️ 腸管拡張だけを根拠に外科的介入を急がない一方で、腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス）・進行する腹膜炎・循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） の破綻を見逃さない。 内科的管理と外科的介入の境界を、画像所見と全身状態の両方から総合的に判断する。

予防

• 母乳栄養（可能な場合は母体由来の母乳、次善としてドナーミルク） は人工乳 infant formula 人工乳（infant formula） infant formula（人工乳） と比較してNECのリスクを下げるとされ、早産児管理における予防の柱の一つである。
• 標準化された段階的な栄養増量プロトコルを施設で用いることが、NEC発症率の低減に寄与するとされる。
• プロバイオティクスProbiotics プロバイオティクス（Probiotics）Probiotics（プロバイオティクス） については、複数の臨床試験 clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験）・メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） でNECリスク低減の報告がある一方、製剤ごとに組成・品質管理quality control 品質管理（quality control）quality control（品質管理） が異なり、汚染による重篤な感染症のリスクも報告されているため、現時点では早産児への一律・ルーチンな投与は推奨されていない。導入の可否は各施設・各国の規制 Regulation規制（Regulation） Regulation（規制）・製剤の品質保証 quality assurance (QA) 品質保証（quality assurance (QA)） quality assurance (QA)（品質保証） 体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） を踏まえて個別に判断される。

まとめ

• NECは早産児の腸管粘膜 intestinal mucosa腸管粘膜（intestinal mucosa） intestinal mucosa（腸管粘膜）・免疫・血流調節の未熟性に、腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）・人工乳infant formula 人工乳（infant formula）infant formula（人工乳） 栄養・虚血が重なって生じる腸管の炎症性壊死 inflammatory necrosis 炎症性壊死（inflammatory necrosis） inflammatory necrosis（炎症性壊死） で、終末回腸terminal ileum 終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸） 〜右結腸に好発する。
• 臨床像は哺乳不耐・胆汁性胃残 gastric residual胃残（gastric residual） gastric residual（胃残）・腹部膨満・血便に加え、無呼吸・循環不全などの全身徴候を伴う。
• 画像診断の核心は腸管壁内ガス pneumatosis intestinalis腸管壁内ガス（pneumatosis intestinalis） pneumatosis intestinalis（腸管壁内ガス）・門脈ガスportal venous gas 門脈ガス（portal venous gas）portal venous gas（門脈ガス） であり、腸管拡張のみでは非特異的。腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air 腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス） は穿孔を意味し緊急外科的評価の対象となる。
• 内科的治療は絶食・胃管減圧・輸液循環管理・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） （アンピシリン＋ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） ±メトロニダゾール、あるいはピペラシリン/タゾバクタム piperacillin/tazobactamピペラシリン/タゾバクタム（piperacillin/tazobactam） piperacillin/tazobactam（ピペラシリン/タゾバクタム））が基本で、穿孔は外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） の絶対適応。
• 母乳栄養と標準化された栄養増量プロトコルが予防の柱であり、プロバイオティクスProbiotics プロバイオティクス（Probiotics）Probiotics（プロバイオティクス） は有効性が示唆される一方、製剤の品質・安全性の懸念からルーチン投与は推奨されていない。