血小板減少

🧠 全体像：血小板減少は通常150 × 10^9/L未満を指すが、診療の優先順位は数値の低さだけでは決まらない。偽性低値spuriously low value 偽性低値（spuriously low value）spuriously low value（偽性低値） を除外し、出血と血栓の緊急所見を探し、産生低下・破壊/消費・脾貯留splenic sequestration脾貯留（splenic sequestration）splenic sequestration（脾貯留）・希釈へ分ける。とくにTTP、DIC、HIT、HELLP、重大出血major bleeding 重大出血（major bleeding）major bleeding（重大出血） は原因確認を待たず対応を始める。

親検査との役割分担

血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）は基準値 baseline / reference value基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値）、高値・低値、計数counting 計数（counting）counting（計数） 法を扱う親ノートである。本ノートは「低いと判明した後」の緊急度 urgency緊急度（urgency） urgency（緊急度）、偽性低値spuriously low value偽性低値（spuriously low value）spuriously low value（偽性低値）、鑑別、次の行動に集中する。血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） は一次止血 primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血） の細胞数であり、血小板機能platelet function血小板機能（platelet function）platelet function（血小板機能）、凝固因子、血管壁、出血部位を単独では表さない。

最初の確認

新規低値では、過去値、CBC全体、末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） を同じ時点で確認する。明らかな出血やTMAが疑われる場合、再検結果を待って緊急対応を遅らせない。

1. 検体凝固、採血困難、ライン希釈がないか確認する。
2. 塗抹で血小板凝集 platelet aggregation血小板凝集（platelet aggregation） platelet aggregation（血小板凝集）、巨大血小板giant platelet巨大血小板（giant platelet）giant platelet（巨大血小板）、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）、芽球を見る。
3. EDTA依存性凝集EDTA-dependent aggregation EDTA依存性凝集（EDTA-dependent aggregation）EDTA-dependent aggregation（EDTA依存性凝集） が疑わしければクエン酸など別抗凝固薬で再採血する。
4. 他の血球減少と、時間単位・日単位の低下速度を確認する。

偽性血小板減少pseudothrombocytopenia偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia）pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少）では採血管内で凝集して自動計数 counting 計数（counting） counting（計数） だけが低くなる。クエン酸管citrate tube クエン酸管（citrate tube）citrate tube（クエン酸管） は希釈補正 dilution correction 希釈補正（dilution correction） dilution correction（希釈補正） が必要で、巨大血小板giant platelet 巨大血小板（giant platelet）giant platelet（巨大血小板） は装置により計数 counting 計数（counting） counting（計数） から外れ得る。

緊急度を決める

⚠️ 次のいずれかがあれば、血液専門医・救急・産科などへ直ちに連携し、原因精査と治療を並行する。

• 頭蓋内、肺、消化管、後腹膜、産科などの重大出血 major bleeding重大出血（major bleeding） major bleeding（重大出血）
• 神経症状、腎障害、発熱、溶血、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）
• 新規血栓、皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）、ヘパリン曝露heparin exposureヘパリン曝露（heparin exposure）heparin exposure（ヘパリン曝露）
• 妊娠中の高血圧、右上腹部痛、溶血・肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）
• 芽球、重い汎血球減少 pancytopenia汎血球減少（pancytopenia） pancytopenia（汎血球減少）、敗血症・ショック

出血がなくてもTTP/HITは血栓性緊急疾患である。反対に慢性ITPで粘膜出血がなく安定していれば、非常に低い数値でない限り直ちに輸血するとは限らない。

原因を機序で分ける

薬剤性の代表例を機序別に挙げる。各薬の頻度・対処は薬剤ノートを参照する。

薬剤性では処方薬だけでなく、ヘパリンフラッシュheparin flushヘパリンフラッシュ（heparin flush）heparin flush（ヘパリンフラッシュ）、抗菌薬、抗てんかん薬antiepileptic drugs (antiepileptics)抗てんかん薬（antiepileptic drugs (antiepileptics)）antiepileptic drugs (antiepileptics)（抗てんかん薬）、キニン含有製品、化学療法、飲酒を時系列 time-line 時系列（time-line） time-line（時系列） に置く。新薬開始と回復の時間関係が重要で、薬剤を一律に中止せず代替可能性と緊急性を判断する。

塗抹と他血球から絞る

flowchart TD
    A["真の血小板減少"] --> B["CBC全体＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>"]
    B --> C["孤立性低下"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schistocyte'>破砕赤血球</span>＋溶血"]
    B --> E["芽球または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancytopenia'>汎血球減少</span>"]
    B --> F["脾腫・肝疾患"]
    C --> G["ITP・薬剤・感染を評価"]
    D --> H["TTP/HUS・DIC・HELLPを緊急評価"]
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow failure'>骨髄不全</span>・白血病・MDSを評価"]
    F --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenic sequestration'>脾貯留</span>・門脈圧亢進を評価"]

球状赤血球spherocyte 球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球） とDAT陽性なら免疫性溶血を、白赤芽球症leukoerythroblastosis 白赤芽球症（leukoerythroblastosis）leukoerythroblastosis（白赤芽球症） や涙滴赤血球 dacrocytes 涙滴赤血球（dacrocytes） dacrocytes（涙滴赤血球） なら骨髄浸潤 bone marrow involvement 骨髄浸潤（bone marrow involvement） bone marrow involvement（骨髄浸潤） を考える。巨大血小板giant platelet巨大血小板（giant platelet）giant platelet（巨大血小板）、家族歴、幼少時からの安定した低値、聴覚・腎異常renal anomalies 腎異常（renal anomalies）renal anomalies（腎異常） は遺伝性血小板減少の手掛かりになる。

基本検査

TTPは古典的五徴がそろうのを待たず、MAHA＋原因不明の血小板減少で疑う。ISTHの診断ガイドラインはADAMTS13検査（活性、抗ADAMTS13 IgGまたはインヒビター）を重視し、PLASMICスコアPLASMIC scorePLASMICスコア（PLASMIC score）PLASMIC score（PLASMICスコア）などで検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） を評価するとする。ADAMTS13の結果が出るまでの時間が早期の治療判断に影響するため、採血後に強く疑えば結果を待たず血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を含む治療へつなぐ¹。HITはASHガイドラインが4Tsスコア 4Ts score 4Tsスコア（4Ts score） 4Ts score（4Tsスコア） で確率を見積もるよう強く推奨し、中等度以上で免疫測定を行い、低確率なら検査も経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） もしないことを強く推奨する（4Tsの項目が欠けるなど不確実な場合は検査してよい）²。

血小板輸血の考え方

AABB/ICTMG 2025は、制限的な輸血戦略が寛大な戦略と比べて死亡や出血を増やさない可能性が高いとして、制限的輸血restrictive transfusion 制限的輸血（restrictive transfusion）restrictive transfusion（制限的輸血） を基本にしている³。閾値は状況別の推奨であり、強い推奨と条件付き推奨が混在するため、すべての患者へ同じ数値を当てる表ではない。

💡 ここでの数値は輸血を考える下限の目安で、出血が続く患者、頭蓋内など重要部位の処置、血小板機能platelet function 血小板機能（platelet function）platelet function（血小板機能） 障害や凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） の併存では、より高い目標を設定することがある。ITPの処置前の目標は別の資料にも整理されている。国際ITPコンセンサスは処置時の目標を歯科20〜50、小手術50、大手術80、脳神経外科neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科） 100×10^9/L以上としている⁴。

まとめ

• 新規低値では再検と塗抹で偽性血小板減少 pseudothrombocytopenia 偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia） pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少） を除外する。
• 出血だけでなく、TTP/HIT/DIC/HELLPという血栓性緊急病態を探す。
• 原因は産生低下、破壊・消費、脾貯留splenic sequestration脾貯留（splenic sequestration）splenic sequestration（脾貯留）、希釈へ分ける。
• 他血球、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）、凝固、薬剤・妊娠の時間軸で絞り込む。
• 輸血は固定した数値だけでなく、原因、出血、処置部位に合わせる。