血小板減少

🧠 全体像：血小板減少は通常150 × 10^9/L未満を指すが、診療の優先順位は数値の低さだけでは決まらない。偽性低値spuriously low value 偽性低値（spuriously low value）spuriously low value（偽性低値） を除外し、出血と血栓の緊急所見を探し、産生低下・破壊/消費・脾貯留splenic sequestration脾貯留（splenic sequestration）splenic sequestration（脾貯留）・希釈へ分ける。とくにTTPTTP（thrombotic thrombocytopenic purpura）、DICDIC（disseminated intravascular coagulation）、HIT、HELLPHELLP（haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets）、重大出血は原因確認を待たず対応を始める。

親検査との役割分担

血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）は基準値 baseline / reference value基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値）、高値・低値、計数counting 計数（counting）counting（計数） 法を扱う親ノートである。本ノートは「低いと判明した後」の緊急度 timing緊急度（timing） timing（緊急度）、偽性低値spuriously low value偽性低値（spuriously low value）spuriously low value（偽性低値）、鑑別、次の行動に集中する。血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） は一次止血 primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血） の細胞数であり、血小板機能platelet function血小板機能（platelet function）platelet function（血小板機能）、凝固因子、血管壁、出血部位を単独では表さない。

最初の確認

新規低値では、過去値、CBCCBC（complete blood count）全体、末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） を同じ時点で確認する。明らかな出血やTMAが疑われる場合、再検結果を待って緊急対応を遅らせない。

1. 検体凝固、採血困難、ライン希釈がないか確認する。
2. 塗抹で血小板凝集 platelet aggregation血小板凝集（platelet aggregation） platelet aggregation（血小板凝集）、巨大血小板giant platelet巨大血小板（giant platelet）giant platelet（巨大血小板）、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）、芽球を見る。
3. EDTAEDTA（ethylenediaminetetraacetic acid）依存性凝集が疑わしければクエン酸など別抗凝固薬で再採血する。
4. 他の血球減少と、時間単位・日単位の低下速度を確認する。

偽性血小板減少pseudothrombocytopenia偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia）pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少）では採血管内で凝集して自動計数 counting 計数（counting） counting（計数） だけが低くなる。クエン酸管citrate tube クエン酸管（citrate tube）citrate tube（クエン酸管） は希釈補正 dilution correction 希釈補正（dilution correction） dilution correction（希釈補正） が必要で、巨大血小板giant platelet 巨大血小板（giant platelet）giant platelet（巨大血小板） は装置により計数 counting 計数（counting） counting（計数） から外れ得る。

緊急度を決める

⚠️ 次のいずれかがあれば、血液専門医・救急・産科などへ直ちに連携し、原因精査と治療を並行する。

• 頭蓋内、肺、消化管、後腹膜、産科などの重大出血
• 神経症状、腎障害、発熱、溶血、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）
• 新規血栓、皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）、ヘパリン曝露heparin exposureヘパリン曝露（heparin exposure）heparin exposure（ヘパリン曝露）
• 妊娠中の高血圧、右上腹部痛、溶血・肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）
• 芽球、重い汎血球減少 pancytopenia汎血球減少（pancytopenia） pancytopenia（汎血球減少）、敗血症・ショック

出血がなくてもTTP/HITは血栓性緊急疾患である。反対に慢性ITPで粘膜出血がなく安定していれば、非常に低い数値でない限り直ちに輸血するとは限らない。

原因を機序で分ける

薬剤性では処方薬だけでなく、ヘパリンフラッシュheparin flushヘパリンフラッシュ（heparin flush）heparin flush（ヘパリンフラッシュ）、抗菌薬、抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）、キニン含有製品、化学療法、飲酒を時系列 time-line 時系列（time-line） time-line（時系列） に置く。新薬開始と回復の時間関係が重要で、薬剤を一律に中止せず代替可能性と緊急性を判断する。

塗抹と他血球から絞る

flowchart TD
    A["真の血小板減少"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete blood count'>CBC</span>全体＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>"]
    B --> C["孤立性低下"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schistocyte'>破砕赤血球</span>＋溶血"]
    B --> E["芽球または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancytopenia'>汎血球減少</span>"]
    B --> F["脾腫・肝疾患"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune thrombocytopenia'>ITP</span>・薬剤・感染を評価"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic thrombocytopenic purpura'>TTP</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemolytic uremic syndrome'>HUS</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation'>DIC</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets'>HELLP</span>を緊急評価"]
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow failure'>骨髄不全</span>・白血病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelodysplastic syndrome'>MDS</span>を評価"]
    F --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenic sequestration'>脾貯留</span>・門脈圧亢進を評価"]

球状赤血球spherocyte 球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球） とDATDAT（direct antiglobulin test）陽性なら免疫性溶血を、白赤芽球症leukoerythroblastosis 白赤芽球症（leukoerythroblastosis）leukoerythroblastosis（白赤芽球症） や涙滴赤血球 dacrocytes 涙滴赤血球（dacrocytes） dacrocytes（涙滴赤血球） なら骨髄浸潤 bone marrow infiltration 骨髄浸潤（bone marrow infiltration） bone marrow infiltration（骨髄浸潤） を考える。巨大血小板giant platelet巨大血小板（giant platelet）giant platelet（巨大血小板）、家族歴、幼少時からの安定した低値、聴覚・腎異常renal anomalies 腎異常（renal anomalies）renal anomalies（腎異常） は遺伝性血小板減少の手掛かりになる。

基本検査

TTPは古典的五徴がそろうのを待たず、MAHA＋原因不明の血小板減少で疑う。ADAMTS13採血後、強く疑えば結果を待たず血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を含む治療へつなぐ。HITは4Tsなどの事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） が低ければ無差別に抗体検査を行わない。

血小板輸血の考え方

AABB/ICTMG 2025は制限的輸血を基本とし、非出血の化学療法・同種移植allograft 同種移植（allograft）allograft（同種移植） に伴う低産生では10 × 10^9/L未満、腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） では20 × 10^9/L未満、主要な非神経軸 neuraxis 神経軸（neuraxis） neuraxis（神経軸） 手術では50 × 10^9/L未満を輸血の目安としている。これは状況別の推奨であり、すべての患者へ同じ閾値を当てる表ではない。

まとめ

• 新規低値では再検と塗抹で偽性血小板減少 pseudothrombocytopenia 偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia） pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少） を除外する。
• 出血だけでなく、TTP/HIT/DIC/HELLPという血栓性緊急病態を探す。
• 原因は産生低下、破壊・消費、脾貯留splenic sequestration脾貯留（splenic sequestration）splenic sequestration（脾貯留）、希釈へ分ける。
• 他血球、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）、凝固、薬剤・妊娠の時間軸で絞り込む。
• 輸血は固定した数値だけでなく、原因、出血、処置部位に合わせる。