常位胎盤早期剥離

🧠 全体像：常位胎盤早期剥離 placental abruption 常位胎盤早期剥離（placental abruption） placental abruption（常位胎盤早期剥離） を理解する幹は、「胎盤後血腫retroplacental hematoma 胎盤後血腫（retroplacental hematoma）retroplacental hematoma（胎盤後血腫） が剥離面を拡大させ続ける」という一本の因果連鎖にある。脱落膜decidua 脱落膜（decidua）decidua（脱落膜） の母体血管が破綻して血腫ができると、血腫自体が剥離面をさらに広げ、胎児への酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） 低下と母体の出血・凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） が並行して進行する。この過程は外から見える出血量とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に進みうる（内出血型では性器出血がわずかでも重症になる）ため、診断は超音波ではなく臨床診断が中心となる。管理のすべては、この「見えない重症度」をバイタルサイン vital signバイタルサイン（vital sign） vital sign（バイタルサイン）・子宮所見・胎児心拍・凝固能から推定し、母体救命と胎児救命のどちらを優先すべきかを妊娠週数ごとに天秤にかけ続ける作業として構成されている。

概要・定義

常位胎盤早期剥離placental abruption 常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離） （placental abruption、abruptio placentae）は、正常な位置（子宮体部）に付着した胎盤が、胎児娩出前に子宮壁から剥離する産科救急である。全妊娠の約0.4〜1%に発生し（北欧では0.38〜0.51%、米国では0.6〜1.0%と地域差がある）、周産期死亡・母体重症合併症の主要な原因の一つである¹²。

• 確定診断は分娩後の胎盤病理検査（母体面の圧痕・凝血塊blood clot凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊））によってのみ可能であり、分娩前の診断はあくまで臨床診断である。
• 出血パターンにより次の3型に分けて理解すると病態が整理しやすい。

⚠️ 外出血量と重症度は一致しない。 潜在性出血occult bleeding 潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血） では出血が少量に見えても、子宮緊張・母体ショック・胎児心拍異常abnormal fetal heart rate 胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常） が進行している可能性を常に疑う。

病因・危険因子

最終共通経路final common pathway 最終共通経路（final common pathway）final common pathway（最終共通経路） は脱落膜 decidua 脱落膜（decidua） decidua（脱落膜） の母体血管（螺旋動脈spiral artery螺旋動脈（spiral artery）spiral artery（螺旋動脈））の破綻であり、危険因子は「慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な血管障害」と「急性の物理的負荷」の2系統に分けて整理できる。

💡 危険因子の多くは修正可能 Modifiable 修正可能（Modifiable） Modifiable（修正可能） （喫煙、薬物使用、血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理））であり、次回妊娠のカウンセリング counseling カウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング） では、これらへの介入と低用量アスピリン low-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin） low-dose aspirin（低用量アスピリン） など子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） 予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） の検討が再発リスク低減につながる。

病態

脱落膜decidua 脱落膜（decidua）decidua（脱落膜） の母体血管が破綻すると胎盤後血腫 retroplacental hematoma 胎盤後血腫（retroplacental hematoma） retroplacental hematoma（胎盤後血腫） が形成され、血腫の拡大がそのまま剥離面の拡大に直結する。剥離面が広がるほど胎児への酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） は低下し、母体は同時に出血量の増大と凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） の進行にさらされる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decidua'>脱落膜</span>の母体血管（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spiral artery'>螺旋動脈</span>）の破綻"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retroplacental hematoma'>胎盤後血腫</span>の形成"]
    B --> C["血腫の拡大 → 剥離面のさらなる拡大"]
    C --> D["胎盤ガス交換面積の減少"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal hypoxia'>胎児低酸素</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal compromise'>胎児機能不全</span>"]
    C --> F["持続的な母体出血"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thromboplastin'>トロンボプラスチン</span>）の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maternal circulation'>母体循環</span>への流入"]
    G --> H["凝固系の広範な活性化"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypofibrinogenemia'>低フィブリノゲン血症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation, DIC'>播種性血管内凝固</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation'>DIC</span>）"]
    F --> J["母体<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic shock'>出血性ショック</span>"]
    C --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myometrium'>子宮筋層</span>への血液浸潤（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Couvelaire uterus'>クーベレール子宮</span>）"]

• 大量出血では、胎盤・脱落膜decidua 脱落膜（decidua）decidua（脱落膜） 由来の組織因子 tissue factor 組織因子（tissue factor） tissue factor（組織因子） が母体循環 maternal circulation 母体循環（maternal circulation） maternal circulation（母体循環） 中の凝固系を活性化し、低フィブリノゲン血症hypofibrinogenemia 低フィブリノゲン血症（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（低フィブリノゲン血症） や播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC 播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固） （DICDIC, disseminated intravascular coagulation）を来しうる。妊娠中はフィブリノゲンが本来高値（妊娠後期third trimester 妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期） で約400〜500 mg/dL）であるため、基準値baseline / reference value 基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値） 内であっても急激な低下は重症出血の指標になりうる。
• 血液が子宮筋層 myometrium 子宮筋層（myometrium） myometrium（子宮筋層） 内へ浸潤した状態はクーベレール子宮 Couvelaire uterus クーベレール子宮（Couvelaire uterus） Couvelaire uterus（クーベレール子宮） （子宮胎盤卒中、uteroplacental apoplexy）と呼ばれる。子宮の色調変化を伴うが、それ自体が子宮摘出の絶対適応ではなく²、子宮収縮不良や制御不能な出血の有無で摘出の要否を判断する。

⭐ 「見える出血」ではなく「血腫が広がり続けているかどうか」を病態の中心に据えると、内出血型で出血が少量でも重症化する理由、DICを合併しうる理由、超音波が正常でも除外できない理由のすべてが同じ幹から説明できる。

臨床像・診断（重症度分類）

臨床像

典型像は突然発症する持続性の腹痛・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、性器出血、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）・板状硬board-like rigidity板状硬（board-like rigidity）board-like rigidity（板状硬）、頻回の子宮収縮である。胎児側fetal part 胎児側（fetal part）fetal part（胎児側） では頻脈、反復する遅発・変動一過性徐脈variable deceleration変動一過性徐脈（variable deceleration）variable deceleration（変動一過性徐脈）、徐脈、胎児死亡が起こりうる。

重症度分類（Page分類／Sher分類）

分娩前の臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） に基づく重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） として、Page分類とその修正版であるSher分類が現在も広く用いられている。いずれも出血量・子宮所見・胎児/母体状態・凝固能の組み合わせで層別化する点は共通している。

⚠️ 各Gradeの発生頻度は報告（施設・母集団）によりばらつきが大きく、国際的に統一された頻度データはないため、ここでは具体的な割合を示さない。

⭐ Grade（Sher分類）が上がるほど、母体ショック・DIC・胎児死亡のリスクが上がるという対応関係を軸に、初期評価の重症度と後述の管理方針を結びつけて理解する。

診断

• 診断は臨床診断が中心である。バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、意識、皮膚灌流、尿量、子宮の緊張・圧痛・収縮パターン、胎児心拍数モニタリングを評価する。
• 腟鏡診Speculum examination 腟鏡診（Speculum examination）Speculum examination（腟鏡診） で出血源を確認できるが、前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）を除外するまでは指による腟内診 vaginal examination 内診（vaginal examination） vaginal examination（内診） を避ける。
• 超音波は前置胎盤 placenta previa 前置胎盤（placenta previa） placenta previa（前置胎盤） など他病態の除外、胎児生存・羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）・胎盤所見の評価に有用だが、急性期の血腫は胎盤実質と同じエコー輝度 echogenicity エコー輝度（echogenicity） echogenicity（エコー輝度） を呈することがあり、感度は低い（Glantzらの結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は “Sonography is not sensitive for detection of placental abruption”）。報告値は研究間で大きく開く——走査 scanning 走査（scanning） scanning（走査） から14日以内に分娩した群で感度24%・特異度96%・陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 53%³、剥離30例の研究で感度57%・陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 14%、性器出血で受診した73例の前向き研究では感度80%（この値は総説が引用しているもの）²。⚠️ 陰性超音波所見だけで剥離を否定してはならない——支えているのは感度ではなく、この低い陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） である。

検査

合併症（DIC等）

• 母体：出血性ショック hemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック）、播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC 播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固） （DIC）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、輸血関連合 association 連合（association） association（連合） 併症、産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）、子宮摘出、まれに死亡。
• 胎児・新生児：低酸素性 hypoxic / hypoxemic 低酸素性（hypoxic / hypoxemic） hypoxic / hypoxemic（低酸素性） 障害、早産、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）との合併、神経学的後遺症neurological sequelae神経学的後遺症（neurological sequelae）neurological sequelae（神経学的後遺症）、胎児死亡。
• 次回妊娠：再発リスクが上昇するため、妊娠前から高血圧・喫煙・薬物使用など修正可能 Modifiable 修正可能（Modifiable） Modifiable（修正可能） な因子への介入を行う。

管理・分娩

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='placental abruption'>常位胎盤早期剥離</span>を疑う"] --> B["応援要請・母体ABCの評価・左側傾斜"]
    B --> C["太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>2本確保・採血（血算/凝固/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch'>交差適合</span>）・保温"]
    C --> D["胎児心拍連続モニタリング・超音波評価"]
    D --> E{"母体不安定または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal compromise'>胎児機能不全</span>か"}
    E -->|"はい"| F["母体蘇生（輸液・輸血）と緊急分娩を並行"]
    E -->|"いいえ"| G{"妊娠週数は34週未満か"}
    G -->|"はい・母児とも安定"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='higher order'>高次</span>施設で厳重な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>管理を個別検討<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antenatal corticosteroid'>出生前ステロイド</span>投与を考慮"]
    G -->|"いいえ、または分娩進行中"| I["分娩の完了に向けて管理"]

初期対応

• 酸素は母体低酸素血症がある場合に投与する。
• 晶質液投与だけで対応を遅らせず、持続出血では赤血球・血漿・血小板・フィブリノゲン（クリオプレシピテートcryoprecipitate クリオプレシピテート（cryoprecipitate）cryoprecipitate（クリオプレシピテート） など）の補充を大量輸血プロトコル massive transfusion protocol 大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol） massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル） に沿って行う。フィブリノゲンが100 mg/dL未満に低下している場合は積極的な補充を検討する（クリオプレシピテートcryoprecipitate クリオプレシピテート（cryoprecipitate）cryoprecipitate（クリオプレシピテート） はフィブリノゲンを50〜100 mg/dL超に保つよう投与し、後天性低フィブリノゲン血症 hypofibrinogenemia 低フィブリノゲン血症（hypofibrinogenemia） hypofibrinogenemia（低フィブリノゲン血症） は50〜100 mg/dL未満と定義される）²。
• RhD陰性で未感作の場合は抗D免疫グロブリン anti-D immunoglobulin 抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin） anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン） を投与する。標準投与量（300 µg＝1500 IU）は約30 mLの胎児全血（15 mLの胎児赤血球 fetal red blood cell胎児赤血球（fetal red blood cell） fetal red blood cell（胎児赤血球））に相当する胎児母体間出血 fetomaternal hemorrhage 胎児母体間出血（fetomaternal hemorrhage） fetomaternal hemorrhage（胎児母体間出血） をカバーし、これを超える曝露では追加投与が必要になる⁴ため、Kleihauer-Betke試験Kleihauer-Betke test Kleihauer-Betke試験（Kleihauer-Betke test）Kleihauer-Betke test（Kleihauer-Betke試験） でこれを超える出血が示唆される場合は追加投与量を計算する。

分娩方針（妊娠週数・重症度別）

⚠️ 安静のみで病態が治るわけではない。待機elective 待機（elective）elective（待機） 管理を選択できるのは、母児が安定し、出血・凝固能・胎児状態を直ちに再評価でき、必要時に緊急分娩へ切り替えられる体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） がある場合に限られる。

出生前ステロイドと硫酸マグネシウム

• 分娩が妊娠33週6日以前に見込まれ、母児の状態が待機 elective 待機（elective） elective（待機） を許す場合は、新生児呼吸窮迫症候群neonatal respiratory distress syndrome (IRDS) 新生児呼吸窮迫症候群（neonatal respiratory distress syndrome (IRDS)）neonatal respiratory distress syndrome (IRDS)（新生児呼吸窮迫症候群） 予防のため副腎皮質ステロイド（ベタメタゾンbetamethasone ベタメタゾン（betamethasone）betamethasone（ベタメタゾン） またはデキサメタゾン dexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン））を投与する⁵。
• 妊娠32週未満での分娩が見込まれる場合は、胎児・新生児の神経保護 neuroprotection 神経保護（neuroprotection） neuroprotection（神経保護） を目的として硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）の投与を検討する⁶。この適応は、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）・子癇における痙攣予防目的の硫酸マグネシウム magnesium sulfate, MgSO4 硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4） magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム） 投与とは別の適応であり、混同しないよう注意する。
• ⚠️ 母体の活動性出血や胎児機能不全 fetal compromise 胎児機能不全（fetal compromise） fetal compromise（胎児機能不全） があるにもかかわらず、ステロイド投与完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） やその他の理由で必要な分娩を遅らせてはならない。

トコリシス（子宮収縮抑制薬）について

⚠️ 常位胎盤早期剥離placental abruption 常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離） における子宮収縮抑制薬 tocolytics 子宮収縮抑制薬（tocolytics） tocolytics（子宮収縮抑制薬） （トコリシス）投与は原則として行わない（正期産term birth (full term) 正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産） に近い妊娠34週0日〜36週6日の剥離では用いるべきでないと明記されている²）。出血性の子宮収縮を薬理学的に抑制すると、出血や剥離の進行を覆い隠し、母体・胎児の急変 sudden deterioration (acute decompensation) 急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変） を発見できなくなる危険がある。ごく限られた状況（血行動態が安定し、胎児機能不全fetal compromise 胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全） の徴候がなく、出生前ステロイドantenatal corticosteroid 出生前ステロイド（antenatal corticosteroid）antenatal corticosteroid（出生前ステロイド） 投与完了までの短時間の猶予を得たい早産例）でのみ、母体・胎児の厳重な監視のもとで個別に検討されることがあるが、これは一般的な推奨ではなく相対的禁忌relative contraindication相対的禁忌（relative contraindication）relative contraindication（相対的禁忌）として扱う。

まとめ

• 常位胎盤早期剥離placental abruption 常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離） は、胎盤後血腫retroplacental hematoma 胎盤後血腫（retroplacental hematoma）retroplacental hematoma（胎盤後血腫） が剥離面を拡大させ続ける病態であり、外出血型・内出血型（潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性））・混合型に分けられる。外から見える出血量と重症度は一致しない。
• 分娩前診断はあくまで臨床診断であり、超音波の感度は低く、陰性所見だけで除外できない。
• 重症度はPage分類・Sher分類（Grade 0〜3、重症例はDICの有無で3A/3Bに細分）で層別化され、Grade上昇とともに母体ショック・DIC・胎児死亡のリスクが上がる。
• Kleihauer-Betke試験Kleihauer-Betke test Kleihauer-Betke試験（Kleihauer-Betke test）Kleihauer-Betke test（Kleihauer-Betke試験） は剥離の診断ではなく、RhD陰性妊婦における抗D免疫グロブリン anti-D immunoglobulin 抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin） anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン） の必要投与量を推定するために用いる。
• 母体不安定または胎児機能不全 fetal compromise 胎児機能不全（fetal compromise） fetal compromise（胎児機能不全） があれば、妊娠週数にかかわらず蘇生・輸血準備と緊急分娩を並行する。安定していれば妊娠週数と重症度に応じて待機 elective 待機（elective） elective（待機） 管理も選択肢となる。
• トコリシスは原則として避け、出生前ステロイドantenatal corticosteroid 出生前ステロイド（antenatal corticosteroid）antenatal corticosteroid（出生前ステロイド） （33週6日以前）・硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4 硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム） による神経保護 neuroprotection 神経保護（neuroprotection） neuroprotection（神経保護） （32週未満）は、母体・胎児の状態が待機 elective 待機（elective） elective（待機） を許す範囲で検討し、分娩を遅らせる理由にしてはならない。
• 妊娠高血圧腎症preeclampsia妊娠高血圧腎症（preeclampsia）preeclampsia（妊娠高血圧腎症）は主要な危険因子であり、DICは主要な合併症である。前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）は抗凝固前の腟内診 vaginal examination 内診（vaginal examination） vaginal examination（内診） 回避を含め、最も重要な鑑別疾患として常に念頭に置く。