子宮破裂

🧠 全体像：子宮破裂 uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture） uterine rupture（子宮破裂） を理解する幹は一点に尽きる——既往子宮瘢痕（多くは帝王切開創）の存在が最大の危険因子であり、分娩中intrapartum 分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中） の突然の胎児徐脈 fetal bradycardia 胎児徐脈（fetal bradycardia） fetal bradycardia（胎児徐脈） こそが最も鋭敏な初発徴候であるという点である。教科書的な「引き裂かれるような激痛」「性器出血」「先進部lead point 先進部（lead point）lead point（先進部） の上昇」はむしろ遅れて、あるいは目立たずに出現することが多く、硬膜外鎮痛epidural analgesia 硬膜外鎮痛（epidural analgesia）epidural analgesia（硬膜外鎮痛） 下ではなおさら痛みに頼れない。だからこそ、帝王切開後経腟分娩trial of labor after cesarean, TOLAC 帝王切開後経腟分娩（trial of labor after cesarean, TOLAC）trial of labor after cesarean, TOLAC（帝王切開後経腟分娩） （trial of labor after cesarean、TOLAC）を行う症例では、持続的な胎児心拍モニタリングそのものが子宮破裂 uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture） uterine rupture（子宮破裂） の早期警報装置として機能する。破裂を疑った時点で画像診断による確定を待たず、母体蘇生・大量輸血準備と緊急開腹帝王切開を同時並行で進めることが、母児の予後を決める。

定義

子宮破裂uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂） とは、子宮壁が全層にわたって破綻し、子宮腔と腹腔が直接交通する状態をいう。

• 完全破裂：子宮筋層 myometrium子宮筋層（myometrium） myometrium（子宮筋層）・漿膜のすべての層が破綻し、胎児部分や臍帯が腹腔内に脱出しうる。
• 不全破裂incomplete uterine rupture 不全破裂（incomplete uterine rupture）incomplete uterine rupture（不全破裂） （瘢痕離開dehiscence瘢痕離開（dehiscence）dehiscence（瘢痕離開）、uterine dehiscence）：筋層は離開 separation (dehiscence) 離開（separation (dehiscence)） separation (dehiscence)（離開） するが漿膜が保たれ、腹腔との交通を生じない。多くは無症候性で、緊急性・出血量ともに完全破裂より軽度である。

⚠️ 不全破裂incomplete uterine rupture 不全破裂（incomplete uterine rupture）incomplete uterine rupture（不全破裂） （瘢痕離開dehiscence瘢痕離開（dehiscence）dehiscence（瘢痕離開））は臨床像が乏しく、しばしば帝王切開時などに偶発的に発見される。完全破裂と同列に扱うと過剰介入になりうるが、鑑別のために画像検査を優先して緊急対応を遅らせてはならないという原則自体は完全破裂と共通である。

危険因子

子宮破裂uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂） の危険因子は、既往子宮瘢痕の有無を軸に整理すると理解しやすい。既往帝王切開などの瘢痕を持つ「瘢痕子宮」での破裂が大部分を占め、瘢痕のない子宮での自然破裂 spontaneous rupture 自然破裂（spontaneous rupture） spontaneous rupture（自然破裂） はまれである。

⭐ 既往1回の低位横切開 low transverse incision 低位横切開（low transverse incision） low transverse incision（低位横切開） 帝王切開後のTOLACでは、破裂率は1%未満にとどまる。既往2回では1〜2%とやや上昇するが、いずれも古典的切開・既往破裂例の破裂率と比べれば低い。この数値の対比こそが、TOLACの適応判断の土台になる。

TOLAC（帝王切開後経腟分娩）の候補選択

• 既往帝王切開が低位横切開low transverse incision 低位横切開（low transverse incision）low transverse incision（低位横切開） 1〜2回で、他に産科的禁忌がなく、緊急帝王切開に直ちに移行できる体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） の施設であれば、TOLACは候補となりうる。
• 既往が古典的切開・T字切開T-shaped uterine incisionT字切開（T-shaped uterine incision）T-shaped uterine incision（T字切開）・子宮体部への広範な手術・子宮破裂uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂） そのものである場合は、破裂リスクrupture risk 破裂リスク（rupture risk）rupture risk（破裂リスク） が高いためTOLACの対象としない。
• 前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）など、瘢痕の有無によらず経腟分娩自体が禁忌となる病態が併存する場合も対象外となる。

💡 なぜ切開の位置がここまで予後を左右するのか。 子宮下部の低位横切開 low transverse incision 低位横切開（low transverse incision） low transverse incision（低位横切開） は分娩後に筋層の少ない部分で修復されるため、次回妊娠での過伸展 hyperextension過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展）・収縮に対する強度が保たれやすい。一方、子宮体部（収縮する筋層が厚い部分）を縦に切開する古典的切開・T字切開T-shaped uterine incision T字切開（T-shaped uterine incision）T-shaped uterine incision（T字切開） は、瘢痕が最も力のかかる領域を横断するため、次回の陣痛で破綻しやすい。この解剖学的な違いが、TOLAC可否を分ける根拠である。

臨床像

子宮破裂uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂） の臨床像は、痛みや出血よりも胎児心拍の変化が先行するという点が最大の特徴である。

• 最も頻度が高く鋭敏な初発所見は、突然の胎児徐脈 fetal bradycardia 胎児徐脈（fetal bradycardia） fetal bradycardia（胎児徐脈） または持続的な胎児心拍数異常である。硬膜外鎮痛epidural analgesia 硬膜外鎮痛（epidural analgesia）epidural analgesia（硬膜外鎮痛） 下で母体の疼痛が乏しくても、この所見は変わらず出現しうる。
• 突然発症する持続性の腹痛、既往瘢痕部の圧痛
• それまであった子宮収縮の消失・減弱
• 性器出血、血尿
• 母体の頻脈・低血圧などショック徴候
• 児頭など先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） の上昇（それまで下降していた先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） が急に触れにくくなる）、腹壁を通じて胎児部分を触れやすくなる
• 完全破裂では胎児が腹腔内へ娩出されることがある

⚠️ 典型的とされる「裂けるような激痛」や外出血の目立つ増加は、実際にはないことも多い。症状の派手さに頼らず、胎児心拍数モニタリングの異常を最重要のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） として扱う姿勢が、TOLAC管理の基本である。

診断

子宮破裂uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂） の診断は臨床的になされ、上記の徴候（とくに突然の胎児心拍異常 abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate） abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常））から疑うこと自体が診断の出発点である。

• 超音波などの画像検査は補助的位置づけにとどまり、確定のために手術を遅らせてはならない。
• 産後出血postpartum hemorrhage, PPH 産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血） の場面では、子宮が硬く良好に収縮しているにもかかわらず出血が持続する場合、頸管・腟・会陰裂傷perineal tears会陰裂傷（perineal tears）perineal tears（会陰裂傷）など他の産道損傷 birth canal injury 産道損傷（birth canal injury） birth canal injury（産道損傷） との鑑別が必要になる（分娩後出血postpartum hemorrhage分娩後出血（postpartum hemorrhage）postpartum hemorrhage（分娩後出血）の原因分類を参照）。子宮破裂uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂） ではこれに加え、収縮の消失、先進部lead point 先進部（lead point）lead point（先進部） の上昇、胎児心拍異常abnormal fetal heart rate 胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常） を伴う点が鑑別の手がかりになる。
• 常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）も突然の腹痛・持続的な子宮収縮・胎児心拍異常abnormal fetal heart rate 胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常） を呈しうるため鑑別に挙がるが、常位胎盤早期剥離placental abruption 常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離） では板状硬 board-like rigidity 板状硬（board-like rigidity） board-like rigidity（板状硬） の持続的な子宮緊張が典型的であるのに対し、子宮破裂uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂） ではむしろ収縮の消失・先進部lead point 先進部（lead point）lead point（先進部） の上昇が目立つ点が違いになる。
• Bandl輪Bandl ring (pathologic retraction ring)Bandl輪（Bandl ring (pathologic retraction ring)）Bandl ring (pathologic retraction ring)（Bandl輪）（病的収縮輪pathologic retraction ring病的収縮輪（pathologic retraction ring）pathologic retraction ring（病的収縮輪））の出現は閉塞性分娩 obstructed labor閉塞性分娩（obstructed labor） obstructed labor（閉塞性分娩）・子宮破裂uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂） 切迫を示す産科救急所見であり、これを認めた時点で緊急分娩の準備に入る（難産dystocia 難産（dystocia）dystocia（難産） （陣痛異常abnormal uterine contraction (labor dystocia)陣痛異常（abnormal uterine contraction (labor dystocia)）abnormal uterine contraction (labor dystocia)（陣痛異常）・児頭骨盤不均衡cephalopelvic disproportion, CPD児頭骨盤不均衡（cephalopelvic disproportion, CPD）cephalopelvic disproportion, CPD（児頭骨盤不均衡））を参照）。

治療（緊急対応）

子宮破裂uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂） を疑ったら、蘇生と外科的止血を同時並行で進める。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine rupture'>子宮破裂</span>を疑う<br>（突然の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal bradycardia'>胎児徐脈</span>・持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal fetal heart rate'>胎児心拍異常</span>が最多の初発所見）"] --> B["緊急応援要請・母体蘇生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='massive transfusion protocol'>大量輸血プロトコル</span>準備"]
  B --> C["画像検査での確定を待たず直ちに緊急開腹・帝王切開"]
  C --> D["胎児を娩出し出血点を確認"]
  D --> E{"修復可能で止血できるか"}
  E -->|"はい"| F["子宮修復（将来の妊孕性を考慮）"]
  E -->|"いいえ・出血制御不能"| G["子宮摘出"]
  F --> H["膀胱・尿管など隣接臓器損傷の有無を確認し修復"]
  G --> H

• 開腹時には胎児娩出と母体の出血制御を最優先し、膀胱・尿管など隣接臓器の損傷がないか確認して必要な修復を行う。
• 子宮修復か子宮摘出かは、破裂の範囲・出血量・患者の将来の妊孕性希望・血行動態の安定性を総合して判断する。出血制御が困難な広範囲破裂や、患者が妊孕性温存を希望しない場合は子宮摘出を選択する。
• 分娩誘発induction of labor分娩誘発（induction of labor）induction of labor（分娩誘発）・促進に用いていた子宮収縮薬 uterotonics 子宮収縮薬（uterotonics） uterotonics（子宮収縮薬） （オキシトシンなど）は直ちに中止する。
• 大量出血が続く場合は播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）の合併に注意し、凝固因子の補充を含めた大量輸血プロトコル massive transfusion protocol 大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol） massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル） を進める。
• 次回妊娠を希望する場合、子宮修復後は次回分娩を計画帝王切開とするのが原則であり、再度のTOLACは通常勧められない。

まとめ

• 子宮破裂uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂） は子宮壁全層の破綻で子宮腔と腹腔が交通する状態であり、漿膜が保たれる不全破裂 incomplete uterine rupture 不全破裂（incomplete uterine rupture） incomplete uterine rupture（不全破裂） （瘢痕離開dehiscence瘢痕離開（dehiscence）dehiscence（瘢痕離開））とは重症度が異なる。
• 最大の危険因子は既往子宮瘢痕であり、とくに古典的帝王切開 classical cesarean section古典的帝王切開（classical cesarean section） classical cesarean section（古典的帝王切開）・T字切開T-shaped uterine incisionT字切開（T-shaped uterine incision）T-shaped uterine incision（T字切開）・子宮体部への手術・子宮破裂uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂） の既往はTOLACの対象外となる。低位横切開low transverse incision 低位横切開（low transverse incision）low transverse incision（低位横切開） 1〜2回のみであれば適切な候補選択と緊急帝王切開体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） 下でTOLACを検討できる（破裂率は既往1回で1%未満、2回で1〜2%）。
• 最も多い初発所見は突然の胎児徐脈 fetal bradycardia胎児徐脈（fetal bradycardia） fetal bradycardia（胎児徐脈）・持続的な胎児心拍異常 abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate） abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常）であり、典型的な激痛や出血がなくても発症しうる。硬膜外鎮痛epidural analgesia 硬膜外鎮痛（epidural analgesia）epidural analgesia（硬膜外鎮痛） 中でも胎児心拍数モニタリングを最重要視する。
• 産後出血postpartum hemorrhage, PPH 産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血） で子宮が硬いのに出血が続く場合は、頸管・腟・会陰裂傷perineal tears 会陰裂傷（perineal tears）perineal tears（会陰裂傷） などの産道損傷 birth canal injury 産道損傷（birth canal injury） birth canal injury（産道損傷） と子宮破裂 uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture） uterine rupture（子宮破裂） の両方を鑑別に挙げ、収縮消失・先進部lead point 先進部（lead point）lead point（先進部） 上昇・胎児心拍異常abnormal fetal heart rate 胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常） の有無で見分ける。
• 疑ったら画像確認で緊急対応を遅らせず、母体蘇生・大量輸血準備と緊急開腹帝王切開を同時に進め、破裂範囲・出血・妊孕性希望・血行動態から子宮修復か子宮摘出かを選択する。