子宮内癒着症

🧠 全体像：子宮内癒着症 intrauterine adhesions (Asherman syndrome) 子宮内癒着症（intrauterine adhesions (Asherman syndrome)） intrauterine adhesions (Asherman syndrome)（子宮内癒着症） はホルモンが正常なまま月経が止まる唯一の型である。視床下部・下垂体・卵巣はどれも動いているのに、血液が出てくる場所が瘢痕で塞がっている——無月経の4層モデルでいう最下層、流出路性にあたる。⭐ 原因のほぼすべてが医原性である。 妊娠直後の子宮内膜基底層 endometrial basal layer 子宮内膜基底層（endometrial basal layer） endometrial basal layer（子宮内膜基底層） は外傷に弱く、Asherman症候群Asherman syndrome Asherman症候群（Asherman syndrome）Asherman syndrome（Asherman症候群） の90%超が妊娠関連の掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） の後に生じる¹。したがってこの疾患の要は治療ではなく、掻爬curettage 掻爬（curettage）curettage（掻爬） をどれだけ避けられるかにある。

名前の使い分け——「癒着があること」と「症候群であること」は違う

⚠️ 子宮内癒着Asherman syndrome 子宮内癒着（Asherman syndrome）Asherman syndrome（子宮内癒着） （IUA）とAsherman症候群 Asherman syndrome Asherman症候群（Asherman syndrome） Asherman syndrome（Asherman症候群） は同義ではない。 診断的子宮鏡diagnostic hysteroscopy 診断的子宮鏡（diagnostic hysteroscopy）diagnostic hysteroscopy（診断的子宮鏡） が普及した結果、症状を伴わない癒着が偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかることが増えた。ガイドラインは、症候群と呼ぶには疼痛・月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）・妊孕性低下subfertility 妊孕性低下（subfertility）subfertility（妊孕性低下） のいずれかの組合せという徴候と症状の集まりを要するとし、症状の無いものは「無症候性子宮内癒着asymptomatic intrauterine adhesions無症候性子宮内癒着（asymptomatic intrauterine adhesions）asymptomatic intrauterine adhesions（無症候性子宮内癒着）」と呼んで区別すべきで、その臨床的意義は疑わしいとしている²。

💡 この区別は治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） に直結する。 生命を脅かす病態ではないので、治療を考えるのは症状があるときだけである——疼痛・不妊・反復流産recurrent miscarriage反復流産（recurrent miscarriage）recurrent miscarriage（反復流産）・子宮留血症hematometra 子宮留血症（hematometra）hematometra（子宮留血症） を含む月経異常 menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経異常）²。子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） で見えたから剥がす、という順序ではない。

病態——傷むのは機能層ではなく基底層

月経のたびに剥がれ落ちる機能層 functional layer 機能層（functional layer） functional layer（機能層） は、基底層から毎月作り直される。基底層まで削れば再生する元が失われ、向かい合った子宮壁が線維性に癒合する。

flowchart TD
    A["妊娠直後の子宮<br>（内膜基底層が外傷に弱い）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curettage'>掻爬</span>・子宮内手術・感染"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrial basal layer'>子宮内膜基底層</span>の欠損"]
    C --> D["創傷治癒として線維化<br>対向する子宮壁が癒合"]
    D --> E["子宮腔・頸管の部分的〜完全な閉塞"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypomenorrhea'>過少月経</span>・無月経<br>不妊・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent miscarriage'>反復流産</span>"]
    E --> G["流出が塞がれば周期性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic pain'>骨盤痛</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematometra'>子宮留血症</span>）"]

⭐ 卵巣は動いている。 だから内膜が反応できないだけで、エストロゲンもプロゲステロンも周期的に変動し、基礎体温basal body temperature 基礎体温（basal body temperature）basal body temperature（基礎体温） は二相性 bi-phasic 二相性（bi-phasic） bi-phasic（二相性） を保つ。周期性の症状があるのに出血が無いという組合せが、他の無月経と最も違うところである。

どのくらい起こるのか——「掻爬の回数」が効く

⭐ 回数が効く。 流産1回の女性に比べ、2回・3回以上では癒着のリスクが統合オッズ比 pooled odds ratio 統合オッズ比（pooled odds ratio） pooled odds ratio（統合オッズ比） でそれぞれ1.41・2.1へ上がり、その関連を駆動しているのはD&Cの回数と考えられている³。

⚠️ ただし「19.1%」を病気の頻度と読まない。 程度が報告された症例のうち軽度が58.1%、中等度28.2%、重度13.7%で、著者らはその過半について臨床的意義が不明と述べている³。上の表が数えているのは癒着の存在であって、症候群の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） ではない。

⚠️ 同メタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） は、流産後の癒着とその後の長期の生殖予後を結び付けた研究が1件も無いことも報告している³。「見つかった癒着がどれだけ将来の妊娠を損なうか」は、実は測られていない。

掻爬以外の原因

• 子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） 下手術——とくに筋腫核出 myomectomy 筋腫核出（myomectomy） myomectomy（筋腫核出） や中隔切除 septum resection 中隔切除（septum resection） septum resection（中隔切除） のように筋層に達する／対向面を扱う術式。子宮内膜にとどまるポリープ切除 polypectomy ポリープ切除（polypectomy） polypectomy（ポリープ切除） は最も低リスクである²。
• 子宮動脈塞栓術uterine artery embolization, UAE子宮動脈塞栓術（uterine artery embolization, UAE）uterine artery embolization, UAE（子宮動脈塞栓術）、産後出血postpartum hemorrhage, PPH 産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血） に対する子宮圧迫縫合uterine compression suture子宮圧迫縫合（uterine compression suture）uterine compression suture（子宮圧迫縫合）。⚠️ これらに続くIUAは、手術外傷による癒着より治療転帰が不良に見える²。
• 性器結核genital tuberculosis性器結核（genital tuberculosis）genital tuberculosis（性器結核）。⚠️ Asherman症候群Asherman syndrome Asherman症候群（Asherman syndrome）Asherman syndrome（Asherman症候群） を起こす特異的な感染症は性器結核 genital tuberculosis 性器結核（genital tuberculosis） genital tuberculosis（性器結核） だけである¹（結核）。

💡 産後か第1三半期かで重症度が違う。 第1三半期の処置に続く癒着は大半が軽度（ESGE分類ESGE classificationESGE分類（ESGE classification）ESGE classification（ESGE分類） grade 1〜2）にとどまるのに対し、産後の処置では大半が grade 3〜5だったとする報告がある¹。授乳期lactation 授乳期（lactation）lactation（授乳期） の低エストロゲン下にある内膜は、それだけ脆い。

診断——子宮鏡が基準で、画像は振り分けに使う

⚠️ 内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） はしばしば正常である²。既往（子宮内操作・産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）・流産後の処置）を聞き出すほうが早い。

💡 HSGとSHGはどちらも「疑わしいものを拾う」検査で、「無いことを示す」力が非対称である。 SHGの陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） 98%と陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） 43%という組合せがそれをよく表している¹。

分類

⚠️ 重症度と予後は相関するので分類は行うべき（Level B）だが、どの分類を使うべきかは決まっていない（Level C）。 March分類March classificationMarch分類（March classification）March classification（March分類）、旧European Society for Hysteroscopy分類、American Fertility Society分類など複数が併存し、記述の軸が異なるため研究間の比較が難しい²。「grade 3」と書かれていたら、どの分類のgrade 3かを確かめる。

治療——子宮鏡下癒着剥離

• 直視下under direct vision 直視下（under direct vision）under direct vision（直視下） に道具 tool 道具（tool） tool（道具） で剥離するのが推奨手技である（Level B）。⚠️ 盲目的な頸管ゾンデ cervical sound (probe) 頸管ゾンデ（cervical sound (probe)） cervical sound (probe)（頸管ゾンデ） 挿入も、盲目的な拡張掻爬 dilation and curettage 拡張掻爬（dilation and curettage） dilation and curettage（拡張掻爬） も、支持する根拠は無い（Level C）²。
• 剥離は子宮腔の中心という安全な側から始め、側方および底部へ向かって進める¹。
• ⚠️ 電気手術electrosurgery 電気手術（electrosurgery）electrosurgery（電気手術） は健常な内膜をさらに壊し、再癒着を招きうる。 ガイドラインはこれを避ける間接的根拠があるとしている²。単極は灌流液過剰吸収の危険が双極より大きく、第一選択には推奨されない¹。
• 術中の経腹超音波 transabdominal ultrasound, TAUS 経腹超音波（transabdominal ultrasound, TAUS） transabdominal ultrasound, TAUS（経腹超音波） や透視 fluoroscopy 透視（fluoroscopy） fluoroscopy（透視） は穿孔の帰結を軽くしうるが、穿孔を予防し手術成績を上げるというデータは無い（Level B）²。
• 広範・高密度の癒着は、この手技に習熟した術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） へ紹介する（Level C）²。

💡 介入しないという選択肢も、根拠の弱さごと提示できる。 妊娠を望むが介入を望まない女性では期待的管理 expectant management 期待的管理（expectant management） expectant management（期待的管理） でも妊娠しうるが、期間は長くなりうる（Level C）²。1982年の古いデータでは、診断から7年以内に最大78%で月経が再開し45.5%が妊娠している²。

再癒着の予防——ここが最も研究され、最も決まっていない

⚠️ 剥離しただけでは終わらない。再発は30〜66%に起こる²。しかも軽度〜中等度で3人に1人、重度で3人に2人という頻度である²。

⚠️ エストラジオールの用量は「多いほうがよい」ではない。 経口エストラジオール4 mgと10 mgを比べた無作為化試験で高用量の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） は示されず、2 mgと6 mgの比較でも6 mg群に利益は無かった¹。⭐ エストロゲンは単独より器具との併用で成績がよい——単独では妊娠率 pregnancy rate 妊娠率（pregnancy rate） pregnancy rate（妊娠率） 42〜53%、IUDやFoleyカテーテル Foley catheter Foleyカテーテル（Foley catheter） Foley catheter（Foleyカテーテル） と併用すると51〜100%と報告されている¹。

術後の再評価

通常2〜3月経周期 menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle） menstrual cycle（月経周期） の後に子宮腔を再評価する。子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） が望ましい（Grade B）²。⭐ 剥離して終わりではなく、「もう一度見る」ことまでが治療である。

転帰

⭐ 月経が戻ることと妊娠できることは別である。 月経の回復率は高いのに妊娠率 pregnancy rate 妊娠率（pregnancy rate） pregnancy rate（妊娠率） の幅が大きいのは、内膜の量そのものが失われている例では管腔を作り直しても着床の場が戻らないからである。癒着の重症度が高いほど再発も転帰不良も増える¹。

⚠️ 妊娠が成立してからも終わらない。 子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） 普及以前の拡張掻爬 dilation and curettage 拡張掻爬（dilation and curettage） dilation and curettage（拡張掻爬） による治療例では559妊娠中8%（42例）が癒着胎盤 placenta accreta癒着胎盤（placenta accreta） placenta accreta（癒着胎盤）を合併した²。Siegler と Valle も治療後に妊娠した女性の8%に癒着胎盤 placenta accreta 癒着胎盤（placenta accreta） placenta accreta（癒着胎盤） を報告している¹。⚠️ この既往がある妊婦では、胎盤付着異常abnormally invasive placenta 胎盤付着異常（abnormally invasive placenta）abnormally invasive placenta（胎盤付着異常） を前提に分娩を準備する。

予防が本体である

治療の成績が上のとおりである以上、この疾患は起こさないことが最も効く。

1. ⭐ 遺残の除去は掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） より子宮鏡 hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡） を選ぶ——癒着の頻度が 35.9% 対 4.2% と一桁違う¹。
2. 掻爬curettage 掻爬（curettage）curettage（掻爬） を繰り返さない。 1回で10%、2回以上で30.6%¹。
3. 人工妊娠中絶induced abortion 人工妊娠中絶（induced abortion）induced abortion（人工妊娠中絶） は薬物法を優先する。 デンマークでは薬物中絶 medical abortion 薬物中絶（medical abortion） medical abortion（薬物中絶） の普及に伴い、法的中絶 abortion 中絶（abortion） abortion（中絶） 後の再掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） が2001年の352件から2017年の145件へと半分以下に減っている¹。
4. 内膜損傷intimal injury 内膜損傷（intimal injury）intimal injury（内膜損傷） を伴う手術には癒着バリア adhesion barrier 癒着バリア（adhesion barrier） adhesion barrier（癒着バリア） を置く——短期的にIUAの発生を有意に減らす（Level A）。⚠️ ただし妊孕性のデータは限られる²。
5. ⚠️ 中隔切除septum resection 中隔切除（septum resection）septum resection（中隔切除） 後の予防的エストロゲンは効かない。 無作為化試験で新規癒着形成にも妊娠率 pregnancy rate 妊娠率（pregnancy rate） pregnancy rate（妊娠率） にも差が出ていない²。

まとめ

• 子宮内癒着症intrauterine adhesions (Asherman syndrome) 子宮内癒着症（intrauterine adhesions (Asherman syndrome)）intrauterine adhesions (Asherman syndrome)（子宮内癒着症） は流出路性の無月経である。ホルモン軸は正常で、無月経の4層モデルの最下層に位置する。
• 癒着があること（IUA）と症候群であること（Asherman症候群Asherman syndromeAsherman症候群（Asherman syndrome）Asherman syndrome（Asherman症候群））を分ける。 症状——疼痛・月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）・妊孕性低下subfertility 妊孕性低下（subfertility）subfertility（妊孕性低下） ——が無ければ治療の対象にしない。
• 90%超が妊娠関連の掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） の後に生じる。掻爬curettage 掻爬（curettage）curettage（掻爬） 1回で10%、2回以上で30.6%、遺残に対しては子宮鏡 hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡） 的除去のほうが一桁少ない（35.9%対4.2%）。
• 診断は子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） が基準。HSGは偽陽性が最大39%でスクリーニング、SHGは陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） 98%で除外に強く、造影なしの経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） は単独では使えない。MRIMRI（magnetic resonance imaging）は研究以外で使わない。
• 治療は直視下under direct vision 直視下（under direct vision）under direct vision（直視下） の子宮鏡的癒着剥離 hysteroscopic adhesiolysis子宮鏡的癒着剥離（hysteroscopic adhesiolysis） hysteroscopic adhesiolysis（子宮鏡的癒着剥離）。盲目的な操作は根拠が無く、電気手術electrosurgery 電気手術（electrosurgery）electrosurgery（電気手術） は避ける方向にある。
• ⚠️ 再発が30〜66%（重度なら3人に2人）で、2〜3周期後の子宮鏡 hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡） での再評価まで含めて治療である。 二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） の器具・ゲル・エストロゲンはいずれも「癒着は減るが妊娠が増えるかは不明」という段階にある。
• 月経の回復（75〜100%）は妊娠（25〜76%）を保証しない。妊娠したら癒着胎盤placenta accreta 癒着胎盤（placenta accreta）placenta accreta（癒着胎盤） （約8%）を前提に管理する。