結核

🧠 全体像：結核は「感染したか」「発病したか」「空気感染airborne transmission 空気感染（airborne transmission）airborne transmission（空気感染） させる病変か」「どの薬が効くか」を分けて考える。活動性肺・喉頭結核を疑えば確定を待たず空気予防策 airborne precautions 空気予防策（airborne precautions） airborne precautions（空気予防策） を始め、迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）・塗抹・培養・薬剤感受性試験antimicrobial susceptibility testing 薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing）antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験） を並行する。治療は感受性に合う複数薬を十分な期間併用し、患者中心の服薬支援と接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） 対応までを一つの介入として行う。

定義と臨床上の区別

結核は結核菌群 Mycobacterium tuberculosis complex 結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex） Mycobacterium tuberculosis complex（結核菌群） による慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） 症で、肺だけでなくほぼ全臓器を侵しうる。主な起因菌は*Mycobacterium tuberculosisであり、M. bovis、M. africanum*なども結核菌群 Mycobacterium tuberculosis complex 結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex） Mycobacterium tuberculosis complex（結核菌群） に含まれる。

塗抹陰性でも迅速分子検査 rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test） rapid molecular test（迅速分子検査） または培養が陽性なら、単なる結核感染 TB infection 結核感染（TB infection） TB infection（結核感染） ではなく細菌学的に確認された活動性結核 active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核） である。反対に、TSTやIGRAが陽性でも活動性結核 active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核） とは限らない。

感染経路と発病リスク

感染性の肺・気道・喉頭結核患者が咳、発声、歌唱などで排出した微小な飛沫核 droplet nuclei 飛沫核（droplet nuclei） droplet nuclei（飛沫核） は空中に長く浮遊 buoyancy 浮遊（buoyancy） buoyancy（浮遊） しうる。これを吸入して肺胞へ到達する空気感染airborne transmission空気感染（airborne transmission）airborne transmission（空気感染）が中心であり、表面接触で伝播する疾患ではない。感染性は空洞、喀痰菌量、咳の強さ、換気、接触時間、治療の有効性に左右される。

未殺菌乳unpasteurized milk 未殺菌乳（unpasteurized milk）unpasteurized milk（未殺菌乳） を介するM. bovis感染や皮膚への直接接種 direct inoculation 直接接種（direct inoculation） direct inoculation（直接接種） はまれだが、肺外結核extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis）extrapulmonary tuberculosis（肺外結核） の原因となりうる。

病態

結核菌Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌） は肺胞マクロファージ alveolar macrophages 肺胞マクロファージ（alveolar macrophages） alveolar macrophages（肺胞マクロファージ） へ取り込まれても、ファゴソーム成熟とファゴリソソーム融合 phagolysosome fusion ファゴリソソーム融合（phagolysosome fusion） phagolysosome fusion（ファゴリソソーム融合） を妨げて細胞内で生存する。感染後数週でT細胞・NK細胞がIFN-γを介してマクロファージを活性化し、類上皮細胞epithelioid cells 類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞） と多核巨細胞 multinucleated giant cell 多核巨細胞（multinucleated giant cell） multinucleated giant cell（多核巨細胞） を含む肉芽腫を形成する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>を吸入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar macrophages'>肺胞マクロファージ</span>内で増殖"]
    B --> C["T細胞・IFN-γでマクロファージを活性化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='caseating necrotizing granuloma'>乾酪壊死性肉芽腫</span>で封じ込め"]
    D --> E{"菌の増殖を抑えられるか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TB infection'>結核感染</span><br>無症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-infectious'>非感染性</span>"]
    F --> G["免疫低下で再活性化しうる"]
    E -->|"いいえ"| H["進行性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Primary TB'>初感染結核</span>"]
    G --> I["二次性肺結核・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrapulmonary tuberculosis'>肺外結核</span>"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hematogenous Spread'>血行性播種</span>"]
    I --> K["空洞・組織破壊・伝播"]
    J --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miliary tuberculosis'>粟粒結核</span>・髄膜炎など"]

肉芽腫は菌を「排除」する構造ではなく、増殖を抑えて閉じ込める構造である。初感染巣primary infection focus 初感染巣（primary infection focus）primary infection focus（初感染巣） と所属リンパ節病変はゴーン複合体 Ghon complex ゴーン複合体（Ghon complex） Ghon complex（ゴーン複合体） をつくり、線維化・石灰化すればランケ複合体 Ranke complex ランケ複合体（Ranke complex） Ranke complex（ランケ複合体） となる。再活性化は酸素分圧 partial pressure of oxygen 酸素分圧（partial pressure of oxygen） partial pressure of oxygen（酸素分圧） の高い肺尖 apex of lung肺尖（apex of lung） apex of lung（肺尖）・上葉upper lobe 上葉（upper lobe）upper lobe（上葉） に好発し、乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） が気管支へ排出されると空洞を形成する。

臨床像

肺結核

• 2〜3週以上続く咳、喀痰、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）・喀血
• 発熱、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、倦怠感
• 胸痛、呼吸困難

再活性化では上肺野 upper lung field 上肺野（upper lung field） upper lung field（上肺野） の線維結節影 nodular opacity結節影（nodular opacity） nodular opacity（結節影）、融合影、空洞が典型的だが、初感染、小児、HIV感染、高齢者では肺門 pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)） pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）・縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes 縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節） 腫大、下肺野lower lung field 下肺野（lower lung field）lower lung field（下肺野） 病変、びまん性影など非典型像を示しうる。正常に近い聴診 auscultation 聴診（auscultation） auscultation（聴診） や塗抹陰性だけでは除外できない。

肺外・播種性結核

⭐ 汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）は播種性・粟粒結核miliary tuberculosis 粟粒結核（miliary tuberculosis）miliary tuberculosis（粟粒結核） でみられる所見であり、通常の肺結核では期待されない。不明熱fever of unknown origin, FUO 不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱） に汎血球減少 pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia） pancytopenia（汎血球減少） を伴う症例では播種型 disseminated form 播種型（disseminated form） disseminated form（播種型） を念頭に置き、骨髄を含む複数部位からの検体採取を検討する。

小児結核

小児は成人より初感染後早期に発病しやすく、肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）・縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes 縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節） 病変、気道圧迫airway compression気道圧迫（airway compression）airway compression（気道圧迫）、粟粒結核miliary tuberculosis粟粒結核（miliary tuberculosis）miliary tuberculosis（粟粒結核）、結核性髄膜炎tuberculous meningitis 結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎） が重要である。特に乳幼児とHIV感染児は播種リスクが高い。長引く咳・発熱だけでなく、体重増加不良、活気低下、感染性患者との同居・濃厚接触を手掛かりにする。

小児肺結核は少菌性 paucibacillary 少菌性（paucibacillary） paucibacillary（少菌性） で、自発喀痰を出せないことも多い。胸部画像で肺門リンパ節腫大 hilar lymphadenopathy 肺門リンパ節腫大（hilar lymphadenopathy） hilar lymphadenopathy（肺門リンパ節腫大） や無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）を探し、誘発喀痰induced sputum誘発喀痰（induced sputum）induced sputum（誘発喀痰）、胃液吸引gastric aspirate胃液吸引（gastric aspirate）gastric aspirate（胃液吸引）、鼻咽頭吸引nasopharyngeal aspirate鼻咽頭吸引（nasopharyngeal aspirate）nasopharyngeal aspirate（鼻咽頭吸引）、便など年齢と利用できる検査法に適した検体から迅速分子検査 rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test） rapid molecular test（迅速分子検査）・培養を行う。TST・IGRA・塗抹の陰性だけで除外しない。

皮膚結核

尋常性狼瘡lupus vulgaris 尋常性狼瘡（lupus vulgaris）lupus vulgaris（尋常性狼瘡） の慢性瘢痕病変では皮膚有棘細胞癌cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC皮膚有棘細胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC）cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC（皮膚有棘細胞癌）、皮膚腺病scrofuloderma 皮膚腺病（scrofuloderma）scrofuloderma（皮膚腺病） では交通するリンパ節・骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） を見逃さない。皮膚生検は病理だけで終えず、組織・膿を迅速分子検査 rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test） rapid molecular test（迅速分子検査）、抗酸菌培養mycobacterial culture抗酸菌培養（mycobacterial culture）mycobacterial culture（抗酸菌培養）、薬剤感受性試験antimicrobial susceptibility testing 薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing）antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験） へ提出する。

診断

活動性結核を疑うとき

flowchart TD
    A["咳・全身症・画像・接触歴から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active tuberculosis'>活動性結核</span>を疑う"] --> B["肺・気道・喉頭病変なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airborne precautions'>空気予防策</span>"]
    B --> C["治療前に良質な病変部位検体を採取"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='World Health Organization'>WHO</span>推奨<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid molecular test'>迅速分子検査</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid-fast smear'>抗酸菌塗抹</span>"]
    C --> F["液体・固形培養＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antimicrobial susceptibility testing'>薬剤感受性試験</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>検出・初期耐性を評価"]
    E --> H["菌量・感染性の目安"]
    F --> I["菌を分離し感受性を確定"]
    G --> J["画像・病理・臨床像と統合"]
    H --> J
    I --> J
    J --> K["有効な多剤治療＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='public health'>公衆衛生</span>対応"]

1. 胸部X線を行い、必要に応じてCTCT（computed tomography）で空洞、リンパ節、粟粒影miliary shadow粟粒影（miliary shadow）miliary shadow（粟粒影）、胸水、気道病変を評価する。
2. 呼吸器検体を通常複数回採取する。喀痰を出せなければ誘発痰 induced sputum 誘発痰（induced sputum） induced sputum（誘発痰） を優先し、必要に応じ胃液吸引 gastric aspirate胃液吸引（gastric aspirate） gastric aspirate（胃液吸引）、気管支洗浄bronchial washing気管支洗浄（bronchial washing）bronchial washing（気管支洗浄）、BALBAL（bronchoalveolar lavage）を検討する。小児では年齢と利用する迅速検査に応じて鼻咽頭吸引 nasopharyngeal aspirate 鼻咽頭吸引（nasopharyngeal aspirate） nasopharyngeal aspirate（鼻咽頭吸引） や便も候補となる。
3. WHOWHO（World Health Organization）推奨迅速分子検査 rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test） rapid molecular test（迅速分子検査） を初期検査とし、結核菌群Mycobacterium tuberculosis complex 結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex）Mycobacterium tuberculosis complex（結核菌群） と機種に応じた薬剤耐性 antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR） antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） を迅速評価する。
4. 抗酸菌塗抹acid-fast smear 抗酸菌塗抹（acid-fast smear）acid-fast smear（抗酸菌塗抹） は感染性の目安になるが、結核菌Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌） と非結核性抗酸菌 nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM） nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） を区別できず、陰性でも結核を除外しない。
5. 液体・固形培養と表現型薬剤感受性試験 antimicrobial susceptibility testing 薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing） antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験） を行う。分子学的耐性検査と食い違う場合も専門的に解釈する。
6. 肺外結核extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis）extrapulmonary tuberculosis（肺外結核） では胸水、髄液、リンパ節、骨、皮膚、尿など病変部位から組織と体液を採取し、病理・微生物検査を組み合わせる。

2025年WHO診断指針では、少菌性paucibacillary 少菌性（paucibacillary）paucibacillary（少菌性） になりやすい集団に対し、初診時から複数種類の検体を同時に検査して感度を高める。成人・青年のHIV感染者で症状・陽性スクリーニング、重症所見severe features 重症所見（severe features）severe features（重症所見） または進行HIV病があれば、呼吸器検体の低複雑性自動化核酸増幅検査 low-complexity automated NAAT 低複雑性自動化核酸増幅検査（low-complexity automated NAAT） low-complexity automated NAAT（低複雑性自動化核酸増幅検査） と尿LF-LAMを併用する。HIV陰性または感染状況不明の小児では呼吸器検体と便の核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） を同時に行い、HIV感染児ではこれらに尿LF-LAMを加える選択肢がある。一部の検体を採れないことを理由に、採取できた検体の検査を遅らせない。

迅速分子検査rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査） が陰性でも、少菌性paucibacillary 少菌性（paucibacillary）paucibacillary（少菌性） の小児・HIV感染・肺外結核extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis）extrapulmonary tuberculosis（肺外結核） では除外できない。病変部位、検体量、治療前確率を踏まえて再採取や別部位の検査を行う。

結核感染の免疫学的検査

どちらも感染と活動性疾患を区別せず、活動性結核active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核） の単独除外検査ではない。陽性時は症状、画像、微生物検査で活動性結核 active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核） を除外してから予防治療 preventive treatment 予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療） へ進む。

治療

治療原則

• 治療前検体を確保し、リファンピシン耐性を含む迅速耐性検査と培養・感受性試験susceptibility test 感受性試験（susceptibility test）susceptibility test（感受性試験） を行う。
• 感受性が不明な単剤追加を避け、同時に複数の有効薬を用いる。
• 体重、年齢、妊娠、腎肝機能、病変部位、HIV治療との相互作用で薬剤・用量・期間を個別化する。
• 症状、体重、喀痰塗抹sputum smear喀痰塗抹（sputum smear）sputum smear（喀痰塗抹）・培養、画像、毒性、服薬状況を追跡する。
• 届出notification届出（notification）notification（届出）、接触者contacts 接触者（contacts）contacts（接触者） 調査、治療支援を公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 部門と連携する。

薬剤感受性結核

⚠️ 4か月レジメンは対象が細かく限定されており、除外規定がそのまま安全性に直結する。 米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）の2022年暫定指針は、対象を12歳以上かつ体重40 kg以上で、薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） が判明も疑われもしていない肺結核であり、このレジメンの禁忌が無い患者としている。投与は強化期 intensive phase 強化期（intensive phase） intensive phase（強化期） 8週のHPMZに続く維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） 9週のHPMで計119回を連日・食後に行い、標準レジメンと同じく週7回のうち5回以上を直接服薬確認下とする。そのうえで、同指針は次の群について研究されておらず推奨しないと明記する²。

• 体重40 kg未満、12歳未満
• 妊娠中または授乳中
• 大半の肺外結核 extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis） extrapulmonary tuberculosis（肺外結核） （例外は下記の相談群に回る）
• QT延長症候群long QT syndrome QT延長症候群（long QT syndrome）long QT syndrome（QT延長症候群） の既往、またはモキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン） 以外にQT延長をきたす薬剤を1剤以上併用している場合
• リファペンチンrifapentineリファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン）・モキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）・イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）・ピラジナミドpyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド） と臨床的に問題となる薬物相互作用をもつ薬剤を服用している場合
• 治療開始前の分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） がイソニアジド isoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド）・ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）・リファンピシン・フルオロキノロンのいずれかに耐性と判明、または耐性が疑われる場合

💡 QT延長の条件がこのレジメンに固有なのは、構成薬にモキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） が入るためである。 同指針の原文は「モキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン） に加えて」1剤以上と書いており、モキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン） 以外にもう1剤上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） された時点で除外側に回る。

除外ではなく専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） への相談を要する群として、同指針は別に次を挙げる²。

• 構成薬への耐性リスク resistance risk 耐性リスク（resistance risk） resistance risk（耐性リスク） が高い者——直近6か月に抗結核治療 antituberculous therapy 抗結核治療（antituberculous therapy） antituberculous therapy（抗結核治療） または潜在性結核感染 latent tuberculosis infection 潜在性結核感染（latent tuberculosis infection） latent tuberculosis infection（潜在性結核感染） の治療を5回分超受けた、あるいは直近30日に理由を問わずイソニアジド isoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド）・リファンピシン・リファブチンrifabutinリファブチン（rifabutin）rifabutin（リファブチン）・リファペンチンrifapentineリファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン）・ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）・フルオロキノロンのいずれかを5回分超受けた
• ALTALT（alanine aminotransferase）またはASTAST（aspartate aminotransferase）が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の3倍超、総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） が2.5倍超、あるいは既存の進行した肝疾患
• 腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）・末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全）、あるいはクレアチニンが基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の2倍超
• 血漿カリウム3.5 mEq/L未満
• 少菌性paucibacillary 少菌性（paucibacillary）paucibacillary（少菌性） で死亡・機能障害の重大なリスクを伴わず長期治療を要さない型の肺外結核 extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis） extrapulmonary tuberculosis（肺外結核） （すなわち胸膜結核・リンパ節結核）
• 治療開始前に耐性検査用の検体を提出できなかった者

HIV感染者では、CD4数100/µL以上で、かつエファビレンツefavirenzエファビレンツ（efavirenz）efavirenz（エファビレンツ）を抗レトロウイルス療法 antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART） antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） の一部として使用中または開始予定であり、抗結核薬antituberculosis drugs 抗結核薬（antituberculosis drugs）antituberculosis drugs（抗結核薬） と抗HIV薬 antiretroviral drug 抗HIV薬（antiretroviral drug） antiretroviral drug（抗HIV薬） のあいだに他の既知の相互作用が無い場合に用いてよい²。⚠️ 治療中に妊娠が判明した場合は、本レジメンを中止して妊婦により安全と考えられる別のレジメンへ切り替えるかを、臨床相談のうえで決める²。

皮膚結核cutaneous tuberculosis 皮膚結核（cutaneous tuberculosis）cutaneous tuberculosis（皮膚結核） も原則として他の薬剤感受性肺外結核 extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis） extrapulmonary tuberculosis（肺外結核） と同じ多剤治療を行う。限局病変localized disease 限局病変（localized disease）localized disease（限局病変） の切除は診断、整容、残存病変への補助となりうるが、抗結核薬antituberculosis drugs 抗結核薬（antituberculosis drugs）antituberculosis drugs（抗結核薬） の代わりにはならない。

主な薬剤毒性

薬剤耐性結核

2026年WHO指針（第2版）では、適格なMDR/RR-TBに6か月の全経口BPaLM（ベダキリンbedaquiline ベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン） ＋プレトマニドpretomanidプレトマニド（pretomanid）pretomanid（プレトマニド）＋リネゾリド＋モキシフロキサシン moxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン））を第一に提案する。フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistance フルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性） を伴う肺結核（pre-XDR-TB）では重症度で分け、非重症ならBPaL、重症ならクロファジミン clofazimine クロファジミン（clofazimine） clofazimine（クロファジミン） を加えたBPaLCとする。BPaLMを使えない患者にはBDLLfx/C（ベダキリンbedaquiline ベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン） ＋デラマニドdelamanidデラマニド（delamanid）delamanid（デラマニド）＋リネゾリド＋レボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） ＋クロファジミンclofazimineクロファジミン（clofazimine）clofazimine（クロファジミン））があり、非重症のpre-XDR-TBではレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） を外したBDLCを用いるが、⚠️ 重症のpre-XDR-TBにはBDLCを用いない（耐性増幅のおそれ）¹。重症とは、胸部X線の空洞性病変 cavitary lesion 空洞性病変（cavitary lesion） cavitary lesion（空洞性病変） に喀痰塗抹 sputum smear 喀痰塗抹（sputum smear） sputum smear（喀痰塗抹） 1+以上が重なる場合、または空洞が無くても塗抹2+以上の場合を指す¹。感受性結果、既治療歴、病変部位、年齢、妊娠、薬剤毒性から選び、全例へ注射薬入り18〜24か月治療を行う旧来の固定方針は用いない。

6か月レジメンに適格でない場合は、フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistance フルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性） が除外されたMDR/RR-TBに9か月の全経口ベダキリン bedaquiline ベダキリン（bedaquiline） bedaquiline（ベダキリン） 基盤レジメンを用いる（推奨B2.1・条件付き）。ベダキリンbedaquiline ベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン） （6か月）＋レボフロキサシン levofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン）／モキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン） ＋エチオナミドethionamideエチオナミド（ethionamide）ethionamide（エチオナミド）＋エタンブトール ethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E） ethambutol, E（エタンブトール） ＋高用量イソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） ＋ピラジナミド pyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド） ＋クロファジミン clofazimine クロファジミン（clofazimine） clofazimine（クロファジミン） を4か月（4か月終了時に塗抹陽性 smear-positive 塗抹陽性（smear-positive） smear-positive（塗抹陽性） が続けば6か月まで延長可）、続いてレボフロキサシン levofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン）／モキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン） ＋クロファジミン clofazimine クロファジミン（clofazimine） clofazimine（クロファジミン） ＋ピラジナミド pyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド） ＋エタンブトール ethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E） ethambutol, E（エタンブトール） を5か月投与する。エチオナミドethionamide エチオナミド（ethionamide）ethionamide（エチオナミド） をリネゾリド2か月に置き換えた変法があり、リネゾリド版は妊婦にも使える¹。2025年の第1版はさらに、endTB試験に基づく改変9か月レジメン（BLMZ、BLLfxCZ、BDLLfxZ＝ベダキリン bedaquilineベダキリン（bedaquiline） bedaquiline（ベダキリン）・リネゾリド・ピラジナミドpyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド） を軸に、モキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）／レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）・クロファジミンclofazimineクロファジミン（clofazimine）clofazimine（クロファジミン）・デラマニドdelamanid デラマニド（delamanid）delamanid（デラマニド） を組み合わせる）を18か月超の長期レジメンより提案する推奨を新設し（第2版の推奨B2.2として変更なく存続）、3つの中では BLMZ、次いで BLLfxCZ を提案する（いずれも条件付き）。改変版は広範な病変や、中枢神経・骨関節・多臓器播種型 disseminated form 播種型（disseminated form） disseminated form（播種型） を除く肺外結核 extrapulmonary tuberculosis肺外結核（extrapulmonary tuberculosis） extrapulmonary tuberculosis（肺外結核）、小児、妊婦・授乳婦lactating women 授乳婦（lactating women）lactating women（授乳婦） にも適用できる¹。⚠️ ここは「推奨」と「エビデンス評価の中間結論 conclusion結論（conclusion） conclusion（結論）」を分けて読む。 指針が推奨文として置いているのは推奨B1.1（6か月のBPaLMを9か月・18か月のレジメンより提案する）で、その注記は、フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistance フルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性） が記録された場合に非重症ならモキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） を抜いたBPaL、重症ならモキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） をクロファジミン clofazimine クロファジミン（clofazimine） clofazimine（クロファジミン） に替えたBPaLCを開始または継続すると定める（第2版で新設の推奨B1.1a・B1.1b）。一方、レジメンを比較したPICO 5の中間結論 conclusion結論（conclusion） conclusion（結論）は、フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistance フルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性） を伴わない肺MDR/RR-TBについて、BPaL（リネゾリド600 mg・26週）をエチオナミド ethionamide エチオナミド（ethionamide） ethionamide（エチオナミド） 版9か月レジメン・18か月の長期レジメン・エチオナミドethionamide エチオナミド（ethionamide）ethionamide（エチオナミド） をリネゾリド2か月に置き換えた9か月レジメンのいずれよりも条件付きで推奨する、という評価の到達点を述べたものである。つまりフルオロキノロン感受性例で実際に用いるのはBPaLMであり、モキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン） を落としたBPaLはフルオロキノロン耐性 fluoroquinolone resistance フルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance） fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性） が記録された非重症例の形である。いずれにせよ9か月レジメンは第一に選ぶものではない¹。

短期レジメンを組めず長期レジメン（多くの患者で総治療期間18〜20か月）になる場合も、組み込む薬に優先順位がある。パラアミノサリチル酸para-aminosalicylic acid (PAS)パラアミノサリチル酸（para-aminosalicylic acid (PAS)）para-aminosalicylic acid (PAS)（パラアミノサリチル酸）とエチオナミド ethionamideエチオナミド（ethionamide） ethionamide（エチオナミド）／プロチオナミドprotionamide プロチオナミド（protionamide）protionamide（プロチオナミド） は、「ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）・リネゾリド・クロファジミンclofazimineクロファジミン（clofazimine）clofazimine（クロファジミン）・デラマニドdelamanid デラマニド（delamanid）delamanid（デラマニド） を用いない場合、またはそれ以上によい構成が組めない場合に限って含めてよい」という条件を付けた条件付き推奨（推奨B3.12・B3.13）に置かれ、クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） だけが「含めるべきでない」という強い推奨（推奨B3.14）である¹。⚠️ パラアミノサリチル酸para-aminosalicylic acid (PAS) パラアミノサリチル酸（para-aminosalicylic acid (PAS)）para-aminosalicylic acid (PAS)（パラアミノサリチル酸） とエタンブトール ethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E） ethambutol, E（エタンブトール） は中枢神経への移行が悪く、MDR/RR-TB髄膜炎では有効な薬として数えない（髄膜炎では小児の痙攣リスクからイミペネム・シラスタチン imipenem + cilastatin イミペネム・シラスタチン（imipenem + cilastatin） imipenem + cilastatin（イミペネム・シラスタチン） よりメロペネム meropenem メロペネム（meropenem） meropenem（メロペネム） が好まれ、高用量イソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） とピラジナミド pyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド） も感受性があれば有用）¹。

⚠️ リファンピシン耐性を検出したら、通常の2HRZE/4HRを漫然と続けず、イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）・フルオロキノロン・ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）・リネゾリドなどへの耐性を速やかに評価し、結核専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と有効薬を組み直す。

HIV併存

• HIV検査はすべての結核患者に提案し、HIV感染者では活動性結核 active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核）・結核感染TB infection 結核感染（TB infection）TB infection（結核感染） を積極的に評価する。
• WHOは、髄膜炎がないHIV関連結核ではCD4数にかかわらず結核治療開始後2週以内にARTを開始することを推奨している。結核性髄膜炎tuberculous meningitis 結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎） では頭蓋内炎症悪化を避け、結核治療開始後少なくとも4週待ち、8週以内を目安に専門的に開始する。
• リファマイシン系rifamycins リファマイシン系（rifamycins）rifamycins（リファマイシン系） は多数の抗レトロウイルス薬 antiretroviral drug (ART) 抗レトロウイルス薬（antiretroviral drug (ART)） antiretroviral drug (ART)（抗レトロウイルス薬） と相互作用する。相互作用を理由に結核治療またはARTを自己中断せず、両レジメンを同時に最適化する。
• ART開始後の発熱、リンパ節腫大、既存病変悪化では結核関連免疫再構築炎症症候群tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome (TB-IRIS)結核関連免疫再構築炎症症候群（tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome (TB-IRIS)）tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome (TB-IRIS)（結核関連免疫再構築炎症症候群）を考える一方、耐性、服薬不良、別感染も再評価する。

結核予防治療とBCG

活動性結核active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核） を除外してから、感染源の感受性、年齢、妊娠、HIV治療、併用薬、完遂completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)）completion (of a treatment course)（完遂） 可能性に応じて結核予防治療 preventive treatment 予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療） を選ぶ³。

細菌学的に確認された肺結核患者の家庭内接触児で5歳未満なら、活動性結核active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核） を除外したうえで、結核感染TB infection 結核感染（TB infection）TB infection（結核感染） の検査が利用できなくても予防治療preventive treatment 予防治療（preventive treatment）preventive treatment（予防治療） を行う（強い推奨）。HIV感染の成人・青年も、免疫抑制の程度やART・結核治療歴を問わず、結核感染TB infection 結核感染（TB infection）TB infection（結核感染） の検査が利用できなくても対象になる。5歳以上の家庭内接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） への予防治療 preventive treatment 予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療） は条件付き推奨で、感染検査による裏づけが望ましい。感染源がMDR/RR-TBなら、2024年WHO指針に基づき6Lfxを含む感受性に合う予防治療 preventive treatment 予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療） を公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 部門と進める。

BCGはM. bovis由来の弱毒生ワクチン attenuated live viral vaccines 弱毒生ワクチン（attenuated live viral vaccines） attenuated live viral vaccines（弱毒生ワクチン） で、乳幼児の結核性髄膜炎 tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis） tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）・粟粒結核miliary tuberculosis 粟粒結核（miliary tuberculosis）miliary tuberculosis（粟粒結核） などを減らすが、結核感染TB infection 結核感染（TB infection）TB infection（結核感染） や成人肺結核を完全には防がない。接種時期・適応は各国の予防接種 Vaccination 予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種） 制度に従い、既知の重度免疫不全 severe immunosuppression 重度免疫不全（severe immunosuppression） severe immunosuppression（重度免疫不全） では接種しない。

TNF-α阻害薬を始める前に

TNF-αは肉芽腫を維持する中心的なサイトカインなので、その阻害は封じ込められていた菌の再活性化につながる。WHOは、抗TNFTNF（tumour necrosis factor）治療を開始する人を、透析中の人・臓器または造血器移植を控えた人・珪肺silicosis 珪肺（silicosis）silicosis（珪肺） の人とともに、結核感染TB infection 結核感染（TB infection）TB infection（結核感染） を系統的に検査して治療する対象として強く推奨している（勧告7、確実性は低〜非常に低い）³。

⚠️ 禁忌の書き方は薬剤ごと・国ごとに違うので、「抗TNF薬anti-TNF agent 抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬） だから同じ」と読まない。

いずれの文書も潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） （既感染）結核そのものは禁忌としない。EUのSmPCは潜在性結核 latent tuberculosis infection (LTBI) 潜在性結核（latent tuberculosis infection (LTBI)） latent tuberculosis infection (LTBI)（潜在性結核） と診断されたら抗結核薬 antituberculosis drugs 抗結核薬（antituberculosis drugs） antituberculosis drugs（抗結核薬） 治療を先行させてから開始するとし¹⁰、日本の電子添文（9.1.2）は陳旧性 old (healed/chronic, e.g. old MI) 陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)） old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性） 結核に合致する陰影・肺外を含む結核の治療歴・IGRAやツベルクリン反応 tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)） tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） で既感染が強く疑われること・結核患者との濃厚接触歴のいずれかがあれば、原則として開始前に抗結核薬 antituberculosis drugs 抗結核薬（antituberculosis drugs） antituberculosis drugs（抗結核薬） を投与するとしている⁸。

感染対策と公衆衛生

• 管理的対策administrative controls管理的対策（administrative controls）administrative controls（管理的対策）：入口で症状をトリアージ triage トリアージ（triage） triage（トリアージ） し、活動性肺・気道・喉頭結核を疑う患者を速やかに分離して、診断と有効治療を遅らせない。患者へ咳エチケットを説明し、移動時は医療用マスクを用いる。
• 環境的対策：自然・機械換気mechanical ventilation 機械換気（mechanical ventilation）mechanical ventilation（機械換気） を最大化し、可能なら陰圧の空気感染隔離室 negative-pressure airborne infection isolation room 陰圧の空気感染隔離室（negative-pressure airborne infection isolation room） negative-pressure airborne infection isolation room（陰圧の空気感染隔離室） を用いる。施設リスクに応じ上層 stratum oriens 上層（stratum oriens） stratum oriens（上層） 空間の殺菌用紫外線も組み合わせる。
• 呼吸用防護具respiratory protective equipment呼吸用防護具（respiratory protective equipment）respiratory protective equipment（呼吸用防護具）：医療者は適合確認したN95相当以上の粒子用呼吸用防護具 respiratory protective equipment 呼吸用防護具（respiratory protective equipment） respiratory protective equipment（呼吸用防護具） を用いる。呼吸用防護具respiratory protective equipment 呼吸用防護具（respiratory protective equipment）respiratory protective equipment（呼吸用防護具） だけに依存せず、管理・環境対策と一体化する。
• 誘発喀痰induced sputum誘発喀痰（induced sputum）induced sputum（誘発喀痰）、気管支鏡などエアロゾル aerosol エアロゾル（aerosol） aerosol（エアロゾル） を発生しうる処置は、適切な換気と呼吸用防護を確保した場所で行う。
• 感染性の解除は「治療を始めて一定日数」だけで決めず、有効治療、臨床反応、塗抹・培養、耐性、環境と接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） リスクを統合する。
• 届出notification届出（notification）notification（届出）、感染源調査、家庭・職場・学校などの接触者健診 contact investigation接触者健診（contact investigation） contact investigation（接触者健診）、結核感染TB infection 結核感染（TB infection）TB infection（結核感染） の治療を地域の結核対策と連携する。
• 服薬支援は非難ではなく障壁の解消を目的とし、対面・ビデオによる服薬確認、通訳、交通・住居・栄養支援などを個別に組み合わせる。

まとめ

• 結核感染TB infection 結核感染（TB infection）TB infection（結核感染） と活動性結核 active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核） を区別し、TST・IGRA陽性だけで活動性結核 active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核） と診断せず、塗抹陰性だけで除外しない。
• 活動性肺・気道・喉頭結核を疑えば、確定前から空気予防策 airborne precautions空気予防策（airborne precautions） airborne precautions（空気予防策）、迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）、塗抹、培養・薬剤感受性試験antimicrobial susceptibility testing 薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing）antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験） を並行する。
• 薬剤感受性結核の標準は2HRZE/4HRで、適格な成人・青年や非重症小児には検証済み4か月レジメンがある。ただしリファペンチン rifapentine リファペンチン（rifapentine） rifapentine（リファペンチン） ＋モキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） の4か月レジメンは、12歳未満・体重40 kg未満・妊娠／授乳中・大半の肺外結核 extrapulmonary tuberculosis肺外結核（extrapulmonary tuberculosis） extrapulmonary tuberculosis（肺外結核）・QT延長症候群long QT syndrome QT延長症候群（long QT syndrome）long QT syndrome（QT延長症候群） の既往や他のQT延長薬の併用・構成薬への耐性を除外規定として持つ²。
• MDR/RR-TBは現行の耐性定義と感受性に基づき、BPaLM・BDLLfx/Cなど6か月の全経口レジメン all-oral regimen 全経口レジメン（all-oral regimen） all-oral regimen（全経口レジメン） を専門管理する。pre-XDR-TBは重症度で分け、非重症はBPaL（またはBDLC）、重症はBPaLCとする。
• 小児、HIV感染、皮膚・髄膜・骨関節などの肺外結核 extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis） extrapulmonary tuberculosis（肺外結核） は少菌性 paucibacillary少菌性（paucibacillary） paucibacillary（少菌性）・非典型になりやすく、陰性検査を過信せず病変部位から検体を得る。
• TNF-α阻害薬の開始前、透析中、移植前、珪肺silicosis 珪肺（silicosis）silicosis（珪肺） では結核感染 TB infection 結核感染（TB infection） TB infection（結核感染） を系統的に検査して治療する。禁忌の書き方は剤と国で違うが、潜在性結核latent tuberculosis infection (LTBI) 潜在性結核（latent tuberculosis infection (LTBI)）latent tuberculosis infection (LTBI)（潜在性結核） はどの文書でも禁忌ではなく抗結核薬 antituberculosis drugs 抗結核薬（antituberculosis drugs） antituberculosis drugs（抗結核薬） を先行させる対象である。
• 治癒には有効薬だけでなく、服薬支援、毒性監視、届出notification届出（notification）notification（届出）、接触者contacts 接触者（contacts）contacts（接触者） 調査、結核予防治療 preventive treatment 予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療） が不可欠である。