Mycobacterium bovis

🧠 全体像：M. bovisは結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） ときょうだい種で臨床像はほぼ結核と同じだが、宿主域と感染経路が異なる。ウシcattle ウシ（cattle）cattle（ウシ） を自然宿主 natural host 自然宿主（natural host） natural host（自然宿主） とし、未殺菌乳unpasteurized milk 未殺菌乳（unpasteurized milk）unpasteurized milk（未殺菌乳） という食品由来の経路でヒトに達する点、そしてピラジナミドpyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド） に自然耐性 intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性）という一点だけがヒト型結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） との実務上の分かれ目になる。BCGBCG（bacille Calmette-Guerin）ワクチンはこの菌の弱毒株 attenuated strain 弱毒株（attenuated strain） attenuated strain（弱毒株） から作られており、「病気を起こす野生株 wild-type strain野生株（wild-type strain） wild-type strain（野生株）」と「予防に使う弱毒株 attenuated strain弱毒株（attenuated strain） attenuated strain（弱毒株）」が同じ種というねじれ構造を持つ、抗酸菌の中でも独特な位置にある。

微生物学的な特徴

結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）と同じMycobacterium tuberculosis complex（MTBC）に属し、形態・染色性（抗酸菌、Ziehl-Neelsen陽性）・培養の緩徐さは共通する。区別点は生化学的性状にある。

⚠️ ピラジナミダーゼpyrazinamidase ピラジナミダーゼ（pyrazinamidase）pyrazinamidase（ピラジナミダーゼ） 陰性がそのままピラジナミド pyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド） 無効を意味する。 ピラジナミドpyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド） はプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） で、菌体内のピラジナミダーゼ pyrazinamidase ピラジナミダーゼ（pyrazinamidase） pyrazinamidase（ピラジナミダーゼ） がピラジン酸 pyrazinoic acid ピラジン酸（pyrazinoic acid） pyrazinoic acid（ピラジン酸） へ変換して初めて活性を持つ。M. bovisはこの酵素をpncA H57D変異のために欠くので、標準4剤（HRZE）のうちピラジナミド pyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド） だけが最初から効かない——治療中に獲得される耐性ではなく種としてほぼ全株が最初から持っている自然耐性 intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性） （内因性耐性intrinsic resistance内因性耐性（intrinsic resistance）intrinsic resistance（内因性耐性））である¹。CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）も「M. bovisはピラジナミド pyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド） に通常耐性である」と述べている²。

⚠️ ただし「ピラジナミドpyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド） 以外は効く」と決めつけない。 同じ165株のうち12.1%（20株）はピラジナミド pyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド） 以外の薬剤にも耐性だった¹。自然耐性intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance）intrinsic resistance（自然耐性） が分かっていても薬剤感受性検査 drug susceptibility testing 薬剤感受性検査（drug susceptibility testing） drug susceptibility testing（薬剤感受性検査） は省けない。

💡 分子検査でエタンブトール ethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E） ethambutol, E（エタンブトール） 耐性が「偽陽性」に出うる。 M. bovisはembBの E378A を系統的に持つが、これは耐性を与える変異ではなくM. tuberculosisと系統を分けるだけの変異である。M. tuberculosisの耐性遺伝子を読む分子検査にM. bovisをかけると、この変異をエタンブトール ethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E） ethambutol, E（エタンブトール） 耐性と読み違える¹。

感染経路と疫学

• 病原巣reservoir 病原巣（reservoir）reservoir（病原巣） ：ウシ cattle ウシ（cattle） cattle（ウシ） （乳牛の乳腺・肺結核）。ウシcattle ウシ（cattle）cattle（ウシ） 以外にもバイソン・エルク・シカなどの野生動物が保有する
• ヒトへの伝播：未殺菌（生）乳・乳製品の経口摂取が最も多い経路。ほかに、と畜・狩猟時の創傷からの直接接触、感染動物zoonophilic 感染動物（zoonophilic）zoonophilic（感染動物） が吐く空気の吸入（動物からヒトへの空気伝播はまれと考えられている）がある²
• ⚠️ ヒトからヒトへも伝播しうる。 肺に病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） を持つ患者が咳・くしゃみをすれば飛沫核 droplet nuclei 飛沫核（droplet nuclei） droplet nuclei（飛沫核） で伝播する²——「動物由来zoono- 動物由来（zoono-）zoono-（動物由来） だから人から人へはうつらない」と覚えると隔離判断を誤る
• 低温殺菌pasteurisation 低温殺菌（pasteurisation）pasteurisation（低温殺菌） は乳からM. bovisを除去する。米国では畜産側の対策と乳の低温殺菌 pasteurisation 低温殺菌（pasteurisation） pasteurisation（低温殺菌） の普及でTB症例の2%未満（年間230例未満）にとどまるが²、非殺菌乳製品を扱う地域・獣医／畜産／と畜従事者では今も重要な人獣共通感染症

起こす疾患

診断・治療

診断（塗抹・培養・薬剤耐性検査drug susceptibility testing薬剤耐性検査（drug susceptibility testing）drug susceptibility testing（薬剤耐性検査））の原則は結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）と共通する。治療はピラジナミドpyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド） を除いた多剤併用combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用） （イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）＋リファンピシン＋エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）、必要に応じフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） など）で行い、感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査） でピラジナミド pyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド） 耐性を確認したうえでレジメンを組む。

💡 ピラジナミドpyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド） が1剤落ちること自体は、破綻的な事態ではない。 CDCは「M. bovisの治療はM. tuberculosisと同様」であり「ピラジナミドpyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド） だけの耐性は、結核が複数薬の併用で治療されるため通常は治療上の問題にならない」と述べている²。実際、原因菌がM. bovisだと気づかれないまま標準治療が完了することもある。

• 潜在性結核感染latent tuberculosis infection 潜在性結核感染（latent tuberculosis infection）latent tuberculosis infection（潜在性結核感染） （発病していない状態）の治療にはもともとピラジナミド pyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド） を使わないので、M. bovisの自然耐性 intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性） は潜在性感染 latent infection 潜在性感染（latent infection） latent infection（潜在性感染） の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を変えない²。

予防

• BCGワクチンはM. bovis由来の生弱毒細菌ワクチンである³。株の異なる複数のBCGワクチンが世界で流通している。乳幼児の結核性髄膜炎 tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis） tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）・粟粒結核miliary tuberculosis 粟粒結核（miliary tuberculosis）miliary tuberculosis（粟粒結核） など重症病型の予防に用いる
• WHOWHO（World Health Organization）は結核の罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） が高い国・場面では健康な新生児全員へ出生時に1回接種し、出生時に接種できなければその後できるだけ早く接種するよう推奨する。ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） やIGRAIGRA（interferon-gamma release assay）が陰性であっても再接種は推奨しない³
• ⚠️ 「全員に打つ」は罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） が高い場面に限った話である。 結核や癩の罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） が低い国は高リスク新生児に絞った選択的接種を選んでよく、結核が減少しつつある国には疫学を評価して選択的接種への切り替えを検討するようWHOは促している³
• 💡 BCGは結核だけのワクチンではない。 癩（相対リスク減少relative risk reduction 相対リスク減少（relative risk reduction）relative risk reduction（相対リスク減少） 20〜80%）とブルーリ潰瘍（アフリカ地域で50%）の予防にも有効性が示されており、WHOの接種推奨は癩の負担が大きい国やブルーリ潰瘍の発生地域にも及ぶ³
• 乳の低温殺菌 pasteurisation低温殺菌（pasteurisation） pasteurisation（低温殺菌）、ウシcattle ウシ（cattle）cattle（ウシ） の結核検査・と畜検査abattoir inspection と畜検査（abattoir inspection）abattoir inspection（と畜検査） が動物側対策の柱

まとめ

• 結核菌Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌） と同じMTBCに属し臨床像は共通するが、未殺菌乳unpasteurized milk 未殺菌乳（unpasteurized milk）unpasteurized milk（未殺菌乳） からの経口感染 oral transmission経口感染（oral transmission） oral transmission（経口感染）というヒト型とは異なる感染経路を持つ人獣共通感染症。ただし肺病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） がある患者からはヒトからヒトへも伝播する。
• ピラジナミダーゼpyrazinamidase ピラジナミダーゼ（pyrazinamidase）pyrazinamidase（ピラジナミダーゼ） を欠くためピラジナミド pyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド） に自然耐性 intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性）（pncA H57D、ヒト由来anthropo- ヒト由来（anthropo-）anthropo-（ヒト由来） 株の98.2%）——標準治療からピラジナミド pyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド） を外す。1剤落ちること自体はCDCも「通常は治療上の問題にならない」としている。
• ピラジナミドpyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド） 以外の耐性も12.1%にあり、分子検査ではembB E378A のためエタンブトール ethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E） ethambutol, E（エタンブトール） 耐性の偽陽性が出うる——感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） を省かない。
• 腸結核intestinal tuberculosis腸結核（intestinal tuberculosis）intestinal tuberculosis（腸結核）・頸部リンパ節炎cervical lymphadenitis 頸部リンパ節炎（cervical lymphadenitis）cervical lymphadenitis（頸部リンパ節炎） （瘰癧scrofula瘰癧（scrofula）scrofula（瘰癧））が特徴的な肺外病型。
• 弱毒化attenuation 弱毒化（attenuation）attenuation（弱毒化） されたM. bovis株がBCGワクチンの原料になっている。