Mycobacterium avium-intracellulare complex / MAC

🧠 全体像：MACはRunyon III群（緩徐発育・非発色性rarely pigmented非発色性（rarely pigmented）rarely pigmented（非発色性））に属す非結核性抗酸菌 nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM） nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） の中で最も臨床的に重要な複合体。同じ菌が全く異なる2つの顔を持つ点が理解の軸になる——進行したHIV/AIDSではCD4値に応じた血行播種性感染 hematogenous disseminated infection血行播種性感染（hematogenous disseminated infection） hematogenous disseminated infection（血行播種性感染）として、免疫正常の中高年女性では慢性の肺結節 pulmonary nodule肺結節（pulmonary nodule） pulmonary nodule（肺結節）・気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）として現れる。どちらも「宿主の免疫状態」という1本の軸で説明できる。

微生物学的な特徴

Runyon分類Runyon classificationRunyon分類（Runyon classification）Runyon classification（Runyon分類）（発育速度・色素産生pigment production 色素産生（pigment production）pigment production（色素産生） パターンによるNTMの分類）でMACはIII群（緩徐発育・非発色性rarely pigmented非発色性（rarely pigmented）rarely pigmented（非発色性））に位置づけられる。

Mycobacterium aviumとM. intracellulareは生化学的性状・臨床像が酷似し、実務上は区別せず「MAC」として扱う。土壌・水・埃・動物（鳥類birds 鳥類（birds）birds（鳥類） 含む）に広く分布する環境常在菌 environmental commensal 環境常在菌（environmental commensal） environmental commensal（環境常在菌） で、ヒト-ヒト感染はしない。

病原性の仕組み

播種性感染disseminated infection 播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染） は主に細胞性免疫の破綻によって起こる。HIVではCD4陽性T細胞数が枯渇するとマクロファージによる菌の封じ込めが破綻し、単核食細胞系mononuclear phagocyte system 単核食細胞系（mononuclear phagocyte system）mononuclear phagocyte system（単核食細胞系） を介して血流・骨髄・肝・脾へ播種する。免疫正常者での肺病変は、誤嚥や既存の気道構造異常 structural aberration 構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常） （気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症））を背景に局所で緩徐に進行する。

⭐ CD4値がMAC播種性感染 disseminated infection 播種性感染（disseminated infection） disseminated infection（播種性感染） のリスクを直接決める。 CD4 <50/µLで播種性感染 disseminated infection 播種性感染（disseminated infection） disseminated infection（播種性感染） のリスクが急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） する。ただし現在は、ARTを直ちに開始できる患者にはCD4値にかかわらず一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） を行わない。一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） （アジスロマイシンなど）の適応は、CD4 <50/µLで、ARTを受けていない・ART下でもウイルス血症が続く・完全にウイルスを抑える薬の組合せが無い、のいずれかに当たる場合に限られる¹。

💡 なぜ方針が変わったか。 播種性MACを防ぐ最も確実な手段は、ARTでCD4陽性T細胞を回復させて細胞性免疫を立て直すことだからである。ARTをすぐ始めて免疫が回復していくなら、予防薬を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する意義は小さくなる。

起こす疾患

診断

喀痰・気管支肺胞洗浄液bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄液）・血液（播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染））からの抗酸菌塗抹 acid-fast smear抗酸菌塗抹（acid-fast smear） acid-fast smear（抗酸菌塗抹）・培養で検出し、菌種同定species-level identification 菌種同定（species-level identification）species-level identification（菌種同定） まで行う。1回の喀痰培養 sputum culture 喀痰培養（sputum culture） sputum culture（喀痰培養） 陽性だけで治療を開始しない——MACは環境中にいるため、一過性の混入・定着と真の感染を区別する必要がある。肺MAC症は次の臨床基準と微生物学的基準をすべて満たしたときに診断する²。

基準を満たせば、とくに喀痰の抗酸菌塗抹 acid-fast smear 抗酸菌塗抹（acid-fast smear） acid-fast smear（抗酸菌塗抹） 陽性や空洞病変がある場合は、経過観察より治療開始が提案される。ただし診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たすことは治療が必須であることを意味せず、菌の病原性・治療の利益と負担（1年以上の多剤併用 combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用））・患者の意向を話し合って個別に決め、経過観察を選ぶこともある²。詳細は非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM)非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM)）nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM)（非結核性抗酸菌症）を参照。

治療と予防

⚠️ マクロライドは治療の要であり、単剤にしない。 マクロライドがレジメンから失われる（耐性化など）と喀痰培養 sputum culture 喀痰培養（sputum culture） sputum culture（喀痰培養） の陰転化 seroreversion 陰転化（seroreversion） seroreversion（陰転化） 率が大きく下がり死亡率が上がるため、マクロライド耐性macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance）macrolide resistance（マクロライド耐性） を防ぐことがレジメン設計の最優先事項になる²。

肺MAC症（マクロライド感性）の推奨レジメンは、病型で薬剤数と投与頻度が変わる²。

• 3剤が基本。 マクロライド＋エタンブトール ethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E） ethambutol, E（エタンブトール） の2剤では耐性化のリスクを見積もるデータが不十分なため、3剤以上が提案されている。「2剤で始めて重症例だけリファマイシン系 rifamycins リファマイシン系（rifamycins） rifamycins（リファマイシン系） を足す」という形は、現行の推奨と一致しない
• マクロライドはアジスロマイシンを優先する（忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） がよく、相互作用が少なく、1日1回で済む）。使えなければクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） でよい
• 💡 結節・気管支拡張型nodular bronchiectatic form 結節・気管支拡張型（nodular bronchiectatic form）nodular bronchiectatic form（結節・気管支拡張型） を週3回にするのは、連日投与と培養陰転化 culture conversion 培養陰転化（culture conversion） culture conversion（培養陰転化） 率が同等で忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） がよく、しかも間欠投与 intermittent administration 間欠投与（intermittent administration） intermittent administration（間欠投与） でマクロライド耐性 macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance） macrolide resistance（マクロライド耐性） が生じにくいことが示されているためである。空洞型・進行した重症例では連日投与が提案される（空洞型に週3回の間欠投与 intermittent administration 間欠投与（intermittent administration） intermittent administration（間欠投与） を支持する根拠は無い）
• アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） リポソーム liposome リポソーム（liposome） liposome（リポソーム） 吸入懸濁液 suspension 懸濁液（suspension） suspension（懸濁液） は初期治療には使わない。 6か月以上の標準治療で陰転化 seroreversion 陰転化（seroreversion） seroreversion（陰転化） しない難治例に追加する薬である
• 治療期間は喀痰培養sputum culture 喀痰培養（sputum culture）sputum culture（喀痰培養） の陰転化 seroreversion 陰転化（seroreversion） seroreversion（陰転化） 後少なくとも12か月
• 播種性MAC感染disseminated Mycobacterium avium complex infection 播種性MAC感染（disseminated Mycobacterium avium complex infection）disseminated Mycobacterium avium complex infection（播種性MAC感染） （HIV）：クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） またはアジスロマイシン＋エタンブトール ethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E） ethambutol, E（エタンブトール） を基本とし、重症例などではリファブチン rifabutin リファブチン（rifabutin） rifabutin（リファブチン） を加える。並行してARTによる免疫の回復を図る
• HIV患者の一次予防 primary prevention一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防）：ARTを直ちに開始できれば行わない。CD4 <50/µLでARTを開始できない・ウイルスを抑えられない場合に限りアジスロマイシンなどで予防する¹

まとめ

• Runyon III群（緩徐発育・非発色性rarely pigmented非発色性（rarely pigmented）rarely pigmented（非発色性））のNTM。土壌・水・動物由来zoono- 動物由来（zoono-）zoono-（動物由来） の環境常在菌 environmental commensal 環境常在菌（environmental commensal） environmental commensal（環境常在菌） でヒト-ヒト感染はない。
• CD4 <50/µLの進行HIV/AIDSでは播種性感染 disseminated infection播種性感染（disseminated infection） disseminated infection（播種性感染）、免疫正常の中高年女性では結節・気管支拡張型nodular bronchiectatic form 結節・気管支拡張型（nodular bronchiectatic form）nodular bronchiectatic form（結節・気管支拡張型） の慢性肺感染という対照的な2つの臨床像を持つ。
• 培養陽性のみで治療を開始せず、症状・画像・反復培養（喀痰2検体以上、または気管支洗浄液 bronchial washing fluid 気管支洗浄液（bronchial washing fluid） bronchial washing fluid（気管支洗浄液） 1検体）で臨床的意義を判断する。
• 肺MAC症の治療はマクロライド（アジスロマイシン優先）＋リファンピシン＋エタンブトール ethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E） ethambutol, E（エタンブトール） の3剤が基本。結節・気管支拡張型nodular bronchiectatic form 結節・気管支拡張型（nodular bronchiectatic form）nodular bronchiectatic form（結節・気管支拡張型） は週3回、空洞型・重症例は連日でアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） 注射を加え、難治例にはアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） リポソーム liposome リポソーム（liposome） liposome（リポソーム） 吸入を追加する。培養陰転化culture conversion 培養陰転化（culture conversion）culture conversion（培養陰転化） 後少なくとも12か月続ける。
• HIV患者の一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） は、ARTを直ちに開始できればCD4値にかかわらず行わない。