アクチノミセス・ノカルジア属、非結核性・非病原性抗酸菌

🧠 Actinomycesと Nocardiaは顕微鏡では見分けがつかない「分枝状branched 分枝状（branched）branched（分枝状） の糸状菌もどき」であり、酸素要求性という一点で鑑別する。 両者とも分枝する糸状グラム陽性桿菌 gram-positive bacillus グラム陽性桿菌（gram-positive bacillus） gram-positive bacillus（グラム陽性桿菌） で真菌と誤認されやすいが、Actinomycesは嫌気・微好気条件でよく育つ菌（口腔内常在菌が外傷を機に暴走する内因性感染 endogenous infection内因性感染（endogenous infection） endogenous infection（内因性感染））、Nocardiaは偏性好気性 obligate aerobe偏性好気性（obligate aerobe） obligate aerobe（偏性好気性）（土壌などの環境に由来し、主に免疫不全者に起こる外因性感染）という真逆の生態を持つ。後半に登場する非結核性抗酸菌 nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM） nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） も同様に「TBに似ているが本物のTBではない」菌群であり、次項の結核菌 Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌）との対比で位置づけると理解しやすい。

Actinomyces属とNocardia属の形態・生化学的性状の比較

💡 両者を分ける最も実用的な指標は酸素要求性である。 顕微鏡像だけでは真菌の菌糸とも誤認されるため、微好気性microaerophilic 微好気性（microaerophilic）microaerophilic（微好気性） 〜嫌気条件 anaerobic 嫌気条件（anaerobic） anaerobic（嫌気条件） でよく育ち抗酸性 acid-fastness 抗酸性（acid-fastness） acid-fastness（抗酸性） が無ければActinomyces、好気培養aerobic culture 好気培養（aerobic culture）aerobic culture（好気培養） で育って弱抗酸性 acid-fastness 抗酸性（acid-fastness） acid-fastness（抗酸性） ならNocardiaと判断する。⚠️ ただし「Actinomycesは偏性嫌気性 obligate anaerobe偏性嫌気性（obligate anaerobe） obligate anaerobe（偏性嫌気性）」と丸暗記しないこと——多くの菌種は通性嫌気性facultative anaerobe通性嫌気性（facultative anaerobe）facultative anaerobe（通性嫌気性）で、偏性嫌気性obligate anaerobe 偏性嫌気性（obligate anaerobe）obligate anaerobe（偏性嫌気性） なのはA. meyeriなどの一部にとどまる。それでも分離には嫌気輸送と嫌気培養 anaerobic culture 嫌気培養（anaerobic culture） anaerobic culture（嫌気培養） が要り、発育が遅いため陰性と判断するまで少なくとも10日の培養が必要になる¹。

Actinomyces israelii：放線菌症

口腔組織が外傷（顎の外傷、歯科処置など）を受けると、頭頸部へ広がる。

臨床像：硬い腫瘤（顎ならば頸顔面型 cervico-facial infection頸顔面型（cervico-facial infection） cervico-facial infection（頸顔面型））で始まり、慢性化すると化膿性膿瘍 suppurative abscess 化膿性膿瘍（suppurative abscess） suppurative abscess（化膿性膿瘍） や肉芽腫を形成。長期化すると排膿性 suppurative (draining) 排膿性（suppurative (draining)） suppurative (draining)（排膿性） の瘻孔ができ、皮膚を通して感染がさらに全身へ広がり、菌塊を含む厚い黄色膿（硫黄顆粒sulfur granules硫黄顆粒（sulfur granules）sulfur granules（硫黄顆粒）, sulfur granules）を排出する。

• 診断：耐酸素性嫌気培養 oxygen-tolerant anaerobic culture 耐酸素性嫌気培養（oxygen-tolerant anaerobic culture） oxygen-tolerant anaerobic culture（耐酸素性嫌気培養） （約1週間かかる）、硫黄顆粒sulfur granules 硫黄顆粒（sulfur granules）sulfur granules（硫黄顆粒） からの直接鏡検 direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination） direct microscopic examination（直接鏡検） ——硫黄顆粒 sulfur granules 硫黄顆粒（sulfur granules） sulfur granules（硫黄顆粒） は菌糸の断片と蛋白多糖複合体 protein-polysaccharide complex 蛋白多糖複合体（protein-polysaccharide complex） protein-polysaccharide complex（蛋白多糖複合体） からなる黄色の顆粒で、スライドslide スライド（slide）slide（スライド） 間で圧挫して染色すれば鏡検できる³
• 治療：長期のペニシリン投与＋外科的排膿 surgical drainage外科的排膿（surgical drainage） surgical drainage（外科的排膿）・壊死組織切除necrotic tissue debridement 壊死組織切除（necrotic tissue debridement）necrotic tissue debridement（壊死組織切除） ——高用量ペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） の静注に始まり経口アモキシシリンへ移行する形で、通常6〜12か月を要する（外科的処置を併用すると期間短縮が報告されている）³

⚠️ 培養陰性は放線菌症 actinomycosis 放線菌症（actinomycosis） actinomycosis（放線菌症） を否定しない。 確定診断の基本は組織生検 tissue biopsy 組織生検（tissue biopsy） tissue biopsy（組織生検） の嫌気培養 anaerobic culture 嫌気培養（anaerobic culture） anaerobic culture（嫌気培養） だが、嫌気培養anaerobic culture 嫌気培養（anaerobic culture）anaerobic culture（嫌気培養） が偽陰性になる例が約半数にのぼる³。硬く緩徐に増大する腫瘤という性状から悪性腫瘍と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすく、肺病変が空洞化 cavitation 空洞化（cavitation） cavitation（空洞化） すれば結核との鑑別も問題になる——「培養が出ないから違う」ではなく、硫黄顆粒sulfur granules 硫黄顆粒（sulfur granules）sulfur granules（硫黄顆粒） の鏡検と臨床像で押していく病気である。なお全体の約7割がActinomyces israeliiまたはA. gerencseriaeによる³。

他のActinomyces属菌種：Actinomyces naeslundii、Actinomyces odontolyticus

Nocardia属：ノカルジア症

• 病原巣reservoir 病原巣（reservoir）reservoir（病原巣） ：土壌
• 伝播経路：空気感染 airborne transmission 空気感染（airborne transmission） airborne transmission（空気感染） または外傷による直接移植 Direct Implantation直接移植（Direct Implantation） Direct Implantation（直接移植）
• 好発患者：免疫不全者（HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染、糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） 使用など）、悪性腫瘍患者——女性より男性に多い。ただし患者の最大3分の1は免疫正常者で、原発性皮膚型は他の病型と違って通常免疫正常者に起こる²

• 診断：弱抗酸性染色modified (weak) acid-fast stain 弱抗酸性染色（modified (weak) acid-fast stain）modified (weak) acid-fast stain（弱抗酸性染色） （Ziehl-Neelsen染色Ziehl-Neelsen stainZiehl-Neelsen染色（Ziehl-Neelsen stain）Ziehl-Neelsen stain（Ziehl-Neelsen染色））——ミコール酸 mycolic acid ミコール酸（mycolic acid） mycolic acid（ミコール酸） を含む細胞壁がカルボールフクシン carbol fuchsin カルボールフクシン（carbol fuchsin） carbol fuchsin（カルボールフクシン） を取り込む。グラム染色も可能だが染まりは弱い
• 治療：サルファ剤sulfonamidesサルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤）（トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）・スルファメトキサゾールsulfamethoxazole スルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール） 合剤＝TMP-SMX、sulfamethoxazole/trimethoprim）を長期投与＋外科的排膿 surgical drainage外科的排膿（surgical drainage） surgical drainage（外科的排膿）・壊死組織切除necrotic tissue debridement 壊死組織切除（necrotic tissue debridement）necrotic tissue debridement（壊死組織切除） ——ST合剤が第一選択で、通常6か月以上、中枢神経系病変を伴う場合は12か月以上を要する²

💡 上の「約90%・約20%」は足して100%になる分割ではなく、確かな根拠のある数値でもない。 病型は同一患者で重複しうるうえ、臨床総説はこの百分率を示しておらず、吸入が主な曝露経路 route of exposure 曝露経路（route of exposure） route of exposure（曝露経路） であるため肺型Pneumonic form 肺型（Pneumonic form）Pneumonic form（肺型） が最も多いと述べるにとどまる²。数字そのものより「肺が最多で、皮膚がそれに次ぐ」という順序で覚える。中枢神経系は肺外病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） としては最も頻度が高く、シリーズによっては44%に達する——神経症状がある、重症の肺ノカルジア症 nocardiosis ノカルジア症（nocardiosis） nocardiosis（ノカルジア症） である、高度の免疫抑制がある、のいずれかなら中枢神経系の画像評価を考慮する²。治療期間が病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） の場所で倍近く変わるため、脳を見たか見ていないかが実務上の分岐になる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='branched'>分枝状</span>グラム陽性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='branching filamentous rod'>糸状桿菌</span><br>（真菌と誤認されやすい）"] --> B{"酸素要求性は？"}
  B -->|"嫌気・微好気条件でよく育つ"| C["Actinomyces israelii<br>口腔常在菌が外傷を機に発症"]
  B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obligate aerobe'>偏性好気性</span>・弱<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid-fastness'>抗酸性</span>"| D["Nocardia属<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='geo-'>土壌由来</span>、主に免疫不全者"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='actinomycosis'>放線菌症</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulfur granules'>硫黄顆粒</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suppurative (draining)'>排膿性</span>瘻孔"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nocardiosis'>ノカルジア症</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary cavity'>肺空洞</span>病変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cutaneous abscess'>皮膚膿瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain abscess'>脳膿瘍</span>"]

非病原性抗酸菌

Mycobacterium smegmatisなどは、ヒトに疾患を起こさない。

非結核性抗酸菌（NTM）

• 幅広い臨床像をとりうる
• 肺病変は結核とほぼ鑑別不能な像を呈する
• 播種性感染disseminated infection 播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染） は通常、免疫不全患者に限られる——HIV患者ではCD4陽性Tリンパ球 CD4-positive T lymphocyte CD4陽性Tリンパ球（CD4-positive T lymphocyte） CD4-positive T lymphocyte（CD4陽性Tリンパ球） 数が50/µLを下回って初めて典型的に出現し、HIV陰性者ではインターフェロンγ interferon gamma インターフェロンγ（interferon gamma） interferon gamma（インターフェロンγ） 経路の遺伝子異常など高度な免疫不全が背景にある⁴

⚠️ 「喀痰からNTMNTM（nontuberculous mycobacteria）が生えた＝NTM症」ではない。 NTMは土壌・水の環境常在菌 environmental commensal 環境常在菌（environmental commensal） environmental commensal（環境常在菌） なので、定着や検体汚染 specimen contamination 検体汚染（specimen contamination） specimen contamination（検体汚染） で培養陽性になる。ATSATS（American Thoracic Society）/IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は①臨床（症状があり他疾患を除外できる）②画像（胸部X線での結節性・空洞性陰影、またはHRCTHRCT（high-resolution computed tomography）での多発小結節 lesser tubercle 小結節（lesser tubercle） lesser tubercle（小結節） を伴う多巣性気管支拡張）③微生物（喀痰2検体以上での培養陽性、または気管支洗浄液 bronchial washing fluid 気管支洗浄液（bronchial washing fluid） bronchial washing fluid（気管支洗浄液） 1検体以上での培養陽性、あるいは生検組織 biopsy specimen 生検組織（biopsy specimen） biopsy specimen（生検組織） の抗酸菌組織像＋培養陽性）の3つをすべて満たして初めて確定とする⁴。結核菌Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌） が1回でも生えれば病気であるのと対照的で、ここがNTMを扱ううえで最初に押さえる分かれ目になる。

Runyon分類Runyon classificationRunyon分類（Runyon classification）Runyon classification（Runyon分類）：発育速度、黄色色素産生 pigment production 色素産生（pigment production） pigment production（色素産生） の有無、光曝露で色素産生 pigment production 色素産生（pigment production） pigment production（色素産生） が誘導されるかにより分類する。

💡 Runyon分類Runyon classification Runyon分類（Runyon classification）Runyon classification（Runyon分類） は今も「地図」だが「同定法」ではない。 Ernest H. Runyon が表現型（発育速度と色素産生 pigment production色素産生（pigment production） pigment production（色素産生））によるこの枠組みを提示してから70年が経ち、その間に同定手法は生化学的性状による数値分類 → 16S rRNA遺伝子rRNA gene rRNA遺伝子（rRNA gene）rRNA gene（rRNA遺伝子） 塩基配列決定 sequencing塩基配列決定（sequencing） sequencing（塩基配列決定） → 全ゲノム塩基配列決定 sequencing 塩基配列決定（sequencing） sequencing（塩基配列決定） （WGS）へ移った。WGSが手軽になったことで新菌種が急速に記載され、分類学的関係も再定義され続けている⁵。実際の菌種同定 species-level identification 菌種同定（species-level identification） species-level identification（菌種同定） はいまや配列解析 sequence analysis 配列解析（sequence analysis） sequence analysis（配列解析） やMALDI-TOF MSMALDI-TOF MS（matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry）で行われ、非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） は190を超える菌種・亜種subspecies亜種（subspecies）subspecies（亜種）を含む⁶。Runyon分類Runyon classification Runyon分類（Runyon classification）Runyon classification（Runyon分類） は臨床的に重要な菌種を整理して覚えるための骨組みとして使う。

⚠️ Runyon群は「どんな病気を起こすか」の分類ではない。 同じI群でもM. kansasiiは肺疾患の主要な原因菌だが、M. marinumは皮膚・軟部組織・骨の菌である。ATS/IDSA声明の菌種別一覧は、M. marinumを「皮膚・軟部組織・骨の疾患」を起こす主要な菌として挙げる一方、「肺疾患」の欄には主要・非主要のどちらにも挙げていない（同声明の記述も逐語で「chronic granulomatous soft tissue infections involving skin and bone」であり、四肢——とくに肘・膝・足・手——の丘疹から浅い潰瘍と瘢痕へ進むとする）⁴。同声明は本菌の至適発育温度 optimal growth temperature 至適発育温度（optimal growth temperature） optimal growth temperature（至適発育温度） を約30〜33℃としている⁴。💡 体温より低い温度を好むことが、病巣lesion (focal) 病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣） が肺や内臓ではなく四肢末梢の体表に留まることと噛み合う（この因果そのものを同声明が述べているわけではない）。⚠️ ただし「AIDSでは出てこない」という意味ではない——同声明は播種性疾患 disseminated disease 播種性疾患（disseminated disease） disseminated disease（播種性疾患） の一覧にM. marinumを「まれな」原因として挙げ、AIDS患者で肺または播種性のNTM症の原因として報告された菌種の列挙にも本菌を含めている⁴。主病像（皮膚軟部組織）と、免疫不全者でのまれな報告を混ぜない。

⚠️ M. abscessusでは「マクロライドが効くかどうか」を培養で確かめてから決める。 この菌は*erm(41)遺伝子による誘導型マクロライド耐性 inducible macrolide resistance誘導型マクロライド耐性（inducible macrolide resistance） inducible macrolide resistance（誘導型マクロライド耐性）を持ちうる——初期の感受性試験 susceptibility test 感受性試験（susceptibility test） susceptibility test（感受性試験） ではマクロライド感性に見えても、薬剤に曝露されると耐性が誘導されて効かなくなる。そのため14日間の延長培養 extended culture 延長培養（extended culture） extended culture（延長培養） とerm(41)の遺伝子解析 genetic analysis遺伝子解析（genetic analysis） genetic analysis（遺伝子解析）で誘導耐性の有無を確認することが推奨されており、これは他のNTMには無いM. abscessus*特有の管理点である⁶。

まとめ

• ActinomycesとNocardiaはどちらも分枝状 branched 分枝状（branched） branched（分枝状） グラム陽性糸状桿菌 branching filamentous rod 糸状桿菌（branching filamentous rod） branching filamentous rod（糸状桿菌） で真菌と紛らわしいが、酸素要求性（Actinomycesは多くが通性嫌気性 facultative anaerobe 通性嫌気性（facultative anaerobe） facultative anaerobe（通性嫌気性） で嫌気・微好気条件を好む、Nocardiaは偏性好気性 obligate aerobe偏性好気性（obligate aerobe） obligate aerobe（偏性好気性））と抗酸性 acid-fastness 抗酸性（acid-fastness） acid-fastness（抗酸性） の有無（Nocardiaのみ弱陽性）で鑑別する¹。
• 放線菌症actinomycosis 放線菌症（actinomycosis）actinomycosis（放線菌症） は口腔外傷・歯科処置を契機に頸顔面・胸部・腹部で硬い腫瘤→膿瘍→排膿性 suppurative (draining) 排膿性（suppurative (draining)） suppurative (draining)（排膿性） 瘻孔（硫黄顆粒sulfur granules硫黄顆粒（sulfur granules）sulfur granules（硫黄顆粒））へ進行し、長期ペニシリンで治療する。
• ノカルジア症nocardiosis ノカルジア症（nocardiosis）nocardiosis（ノカルジア症） は土壌などに分布する環境菌による感染症で、主に免疫不全者に肺空洞pulmonary cavity肺空洞（pulmonary cavity）pulmonary cavity（肺空洞）病変（最多）・皮膚病変・脳膿瘍brain abscess 脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍） を起こす（ただし患者の最大3分の1は免疫正常者で、原発性皮膚型は免疫正常者に多い）。TMP-SMX長期投与で治療する。
• 非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） （NTM）はRunyon分類 Runyon classification Runyon分類（Runyon classification） Runyon classification（Runyon分類） （発育速度×色素産生 pigment production 色素産生（pigment production） pigment production（色素産生） パターン）で整理され、肺病変は結核と鑑別困難、播種性感染disseminated infection 播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染） は主に免疫不全者に限られる。
• MAC感染はAIDS患者の日和見感染として重要で、クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）・アジスロマイシンで治療する。培養陽性だけでは診断にならず、ATS/IDSAの臨床・画像・微生物の3基準をすべて満たして初めてNTM肺疾患と確定する。
• 迅速発育菌rapid grower 迅速発育菌（rapid grower）rapid grower（迅速発育菌） のM. abscessusは*erm(41)*による誘導型マクロライド耐性 inducible macrolide resistance 誘導型マクロライド耐性（inducible macrolide resistance） inducible macrolide resistance（誘導型マクロライド耐性） を持ちうるため、14日間の延長培養 extended culture 延長培養（extended culture） extended culture（延長培養） と遺伝子解析 genetic analysis 遺伝子解析（genetic analysis） genetic analysis（遺伝子解析） で誘導耐性の有無を確認してから薬剤を決める。