Mycobacterium szulgai

🧠 全体像：Mycobacterium szulgaiは非結核性抗酸菌 nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM） nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） （NTMNTM, nontuberculous mycobacteria）の中でも全NTM感染症の0.2〜0.5%未満というきわめてまれな菌種でありながら、肺・皮膚・骨関節・播種性と病型がきわめて多彩な点で他のNTMと一線を画す。微生物学的な最大の特徴は温度依存性biological temperature dependence 温度依存性（biological temperature dependence）biological temperature dependence（温度依存性） の色素産生 pigment production色素産生（pigment production） pigment production（色素産生）——37℃では暗発色性 scotochromogen 暗発色性（scotochromogen） scotochromogen（暗発色性） （Runyon II群）、25℃では光発色性 photochromogen 光発色性（photochromogen） photochromogen（光発色性） （Runyon I群）という、単一の菌が2つのRunyon群の性質を併せ持つ点にある。基礎に肺疾患や免疫抑制状態（生物学的製剤使用など）を持つ患者に生じやすく、標準的な抗酸菌培養 mycobacterial culture 抗酸菌培養（mycobacterial culture） mycobacterial culture（抗酸菌培養） だけで機械的に「非結核nontuberculous 非結核（nontuberculous）nontuberculous（非結核） 性だから軽症」と判断せず、他のNTMと同様に組織診断・菌種同定species-level identification菌種同定（species-level identification）species-level identification（菌種同定）・多剤併用combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用） 治療が要る。

微生物学的な特徴

• 1972年に初めて記載された緩徐発育抗酸菌で、他の抗酸菌と同じくミコール酸 mycolic acid ミコール酸（mycolic acid） mycolic acid（ミコール酸） を含む脂質細胞壁 lipid-rich cell wall 脂質細胞壁（lipid-rich cell wall） lipid-rich cell wall（脂質細胞壁） を持ち、抗酸染色acid-fast staining 抗酸染色（acid-fast staining）acid-fast staining（抗酸染色） で検出する¹。
• ⭐ 温度によって色素産生 pigment production 色素産生（pigment production） pigment production（色素産生） パターンが変わる。 体温に近い37℃培養では暗所でも色素を産生する暗発色性 scotochromogen 暗発色性（scotochromogen） scotochromogen（暗発色性） だが、25℃培養では光曝露で初めて色素を産生する光発色性 photochromogen 光発色性（photochromogen） photochromogen（光発色性） という珍しい二面性を示す¹。2〜4週間の培養で平滑または粗ぞうな色素性 pigmented 色素性（pigmented） pigmented（色素性） コロニーを形成する¹。
• この二面性のため、Runyon分類Runyon classification Runyon分類（Runyon classification）Runyon classification（Runyon分類） 上は主にII群（緩徐発育・暗発色菌scotochromogen暗発色菌（scotochromogen）scotochromogen（暗発色菌））に位置づけられるが、培養温度によってI群（光発色菌photochromogen光発色菌（photochromogen）photochromogen（光発色菌）、M. marinum・M. kansasiiなど）の性質も示す点でM. scrofulaceumなど純粋な暗発色菌 scotochromogen 暗発色菌（scotochromogen） scotochromogen（暗発色菌） とは異なる。
• 魚水槽・プール・病院の給水設備など環境水中に生息する環境常在菌 environmental commensal 環境常在菌（environmental commensal） environmental commensal（環境常在菌） で、ヒト-ヒト感染はしない¹。

病原性の仕組み

病原性そのものは強くなく、基礎に肺疾患（気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）、閉塞性細気管支炎bronchiolitis obliterans 閉塞性細気管支炎（bronchiolitis obliterans）bronchiolitis obliterans（閉塞性細気管支炎） 後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） など）または免疫抑制状態（抗TNF-αTNF-α（tumor necrosis factor-alpha）薬などの生物学的製剤使用、副腎皮質ステロイド過剰など）を持つ宿主に日和見感染として生じやすい²。皮膚・軟部組織感染skin and soft tissue infection 皮膚・軟部組織感染（skin and soft tissue infection）skin and soft tissue infection（皮膚・軟部組織感染） では、免疫正常者でも皮膚バリアの破綻（外傷、水槽の清掃などの侵襲的な曝露）があれば感染が成立する¹。

感染経路と疫学

• 全NTM感染症のうち0.2〜0.5%未満という、報告数のきわめて少ない菌種である（文献により推計に幅がある）¹²。
• 魚水槽の水換え・清掃、プール、病院の給水設備といった環境水への曝露が感染源になる¹。
• 皮膚感染例の文献レビュー（17例）では播種性感染disseminated infection 播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染） が10例（58.8%）を占め、罹患部位は右上肢が最も高頻度だった¹。

起こす疾患

肺感染が最も頻度の高い病型で、非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）の一亜型として、空洞性病変cavitary lesion空洞性病変（cavitary lesion）cavitary lesion（空洞性病変）・気管支拡張・小葉中心性centrilobular 小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性） 小結節 lesser tubercle 小結節（lesser tubercle） lesser tubercle（小結節） など結核と酷似した画像所見を呈しうる²。

そのほか、皮膚・軟部組織感染skin and soft tissue infection 皮膚・軟部組織感染（skin and soft tissue infection）skin and soft tissue infection（皮膚・軟部組織感染） （丘疹・結節・膿瘍）、骨髄炎、腱鞘tendon sheath 腱鞘（tendon sheath）tendon sheath（腱鞘） 滑膜炎 synovitis滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎）、滑液包炎bursitis 滑液包炎（bursitis）bursitis（滑液包炎） （肘頭滑液包olecranon bursa 肘頭滑液包（olecranon bursa）olecranon bursa（肘頭滑液包） 炎の報告が知られる）、角膜炎、頸部リンパ節炎cervical lymphadenitis頸部リンパ節炎（cervical lymphadenitis）cervical lymphadenitis（頸部リンパ節炎）、免疫抑制患者での播種性感染 disseminated infection 播種性感染（disseminated infection） disseminated infection（播種性感染） など、病型がきわめて多彩である¹。

診断

• 肺感染はATSATS（American Thoracic Society）/IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）基準（臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）・画像所見・微生物学的所見の3基準をすべて満たす）で診断する。喀痰2検体以上、または気管支肺胞洗浄 bronchoalveolar lavage (BAL) 気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)） bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄） （BALBAL, bronchoalveolar lavage）検体の培養陽性が微生物学的基準を満たす²。
• 皮膚・軟部組織感染skin and soft tissue infection 皮膚・軟部組織感染（skin and soft tissue infection）skin and soft tissue infection（皮膚・軟部組織感染） は表面スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） ではなく組織生検 tissue biopsy組織生検（tissue biopsy） tissue biopsy（組織生検）・深部検体deep specimen 深部検体（deep specimen）deep specimen（深部検体） を抗酸菌培養 mycobacterial culture 抗酸菌培養（mycobacterial culture） mycobacterial culture（抗酸菌培養） に出し、菌種同定species-level identification 菌種同定（species-level identification）species-level identification（菌種同定） まで行う。
• 診断がついたら、背景に免疫抑制状態（生物学的製剤使用、基礎肺疾患）が無いかを確認する²。

治療と予防

⭐ 他のNTMと異なり、in vitro感受性が臨床反応をよく予測する菌種とされる。

外科的デブリードマンsurgical debridement 外科的デブリードマン（surgical debridement）surgical debridement（外科的デブリードマン） は膿瘍・深部感染deep infection 深部感染（deep infection）deep infection（深部感染） で転帰を改善する¹。予防は魚水槽の清掃・取り扱い時の手袋着用など、他のNTM皮膚感染と同様の曝露対策が中心になる。

まとめ

• M. szulgaiは全NTM感染症の0.2〜0.5%未満というまれな菌種だが、肺・皮膚・骨関節・播種性と病型がきわめて多彩である。
• 微生物学的には37℃で暗発色性 scotochromogen暗発色性（scotochromogen） scotochromogen（暗発色性）、25℃で光発色性 photochromogen光発色性（photochromogen） photochromogen（光発色性）という温度依存性 biological temperature dependence 温度依存性（biological temperature dependence） biological temperature dependence（温度依存性） の二面性を持ち、Runyon分類Runyon classification Runyon分類（Runyon classification）Runyon classification（Runyon分類） 上はII群（暗発色菌scotochromogen暗発色菌（scotochromogen）scotochromogen（暗発色菌））の代表として扱われることが多い。
• 基礎の肺疾患・免疫抑制状態（抗TNF-α薬など）を持つ宿主に生じやすく、免疫正常者でも皮膚バリアの破綻があれば皮膚感染が成立する。
• 肺感染はイソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） ＋リファンピシン＋エタンブトール ethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E） ethambutol, E（エタンブトール）、皮膚・播種性感染disseminated infection 播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染） はリファンピシン＋エタンブトール ethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E） ethambutol, E（エタンブトール） ＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） （±フルオロキノロン）を軸に、他のNTMより長期（月単位〜16か月）の治療と、深部感染deep infection 深部感染（deep infection）deep infection（深部感染） では外科的デブリードマン surgical debridement 外科的デブリードマン（surgical debridement） surgical debridement（外科的デブリードマン） を要する。